Geriatrický pacient v dialyzační péči – zkušenosti z Centra následné péče FN Motol

Souhrn

Dialyzační péče ve vyspělých zemích je široce dostupná pro všechny pacienty bez ohledu na věk, přidružené choroby či sociální situaci. Podle statistických údajů je zřejmé, že populace dialyzovaných pacientů se přesunuje do stále vyšších věkových skupin, nejvíce v posledních letech narůstá počet nově zařazovaných pacientů do dialyzačního programu ve věkové skupině nad 75 let.

V dialyzační péči o geriatrické pacienty je třeba mít na paměti jejich specifika, jako jsou geriatrická křehkost, polymorbidita spojená s polypragmazií, přítomnost kognitivních deficitů a geriatrických syndromů. V neposlední řadě je třeba brát v úvahu faktory sociální, zejména častou absenci navazujících služeb v péči o tyto pacienty, která značně ovlivňuje kvalitu jejich života s dialýzou.

Rozhodování o způsobu léčby terminálního selhání ledvin u křehkých geriatrických pacientů by mělo být vždy přísně individuální, s porozuměním žebříčku hodnot pacienta a s realistickým pohledem na terapeutické cíle. Samotný proces rozhodování by měl probíhat po pečlivém probrání všech možností a prognózy s pacientem a jeho blízkými za přítomnosti multidisciplinárního týmu, ve kterém by kromě nefrologa měl být i geriatr a psycholog, případně odborník v oboru paliativní medicíny.

V letech 2013 až 2016 bylo v Centru následné péče FN Motol hospitalizováno celkem 136 geriatrických nemocných v chronickém dialyzačním programu. Průměrný věk těchto pacientů byl 79 let a většina z nich trpěla polymorbiditou, geriatrickou křehkostí a kognitivním deficitem, všichni pacienti měli významně sníženou funkční zdatnost. U více než poloviny pacientů došlo v průběhu hospitalizace k závažné interní komplikaci (infekce, srdeční selhání, komplikace dialyzačního vstupu atd.), která značně ovlivnila jejich prognózu. Jen necelých 10 % pacientů jsme byli schopni umístit po ukončení hospitalizace na našich lůžkách do zařízení sociálního či ošetřovatelského typu. Jednoznačně se potvrzuje, že není problém zahájit dialýzu i u nejstarších a nejkřehčích pacientů, obrovským problémem je však další péče o tyto pacienty, jejichž funkční zdatnost se zahájením dialýzy rapidně klesá.

Klíčová slova:
dialýza – geriatrická křehkost – polymorbidita – funkční zdatnost – multidisciplinarita – obtížně dostupná sociální a ošetřovatelská péče

Úvod

Dialyzační péče, respektive totální náhrada funkce ledvin, je ve vyspělých zemích široce dostupná pro všechny pacienty bez ohledu na věk, přidružené choroby, funkční zdatnost či sociální situaci. Vzhledem k tomu, že každoročně přibývá dialyzovaných pacientů seniorského věku, z nichž velkou část tvoří křehcí geriatričtí pacienti, dochází k postupné „geriatrizaci“ nefrologie^{(5, 6)} stejně jako ostatních lékařských oborů. Koncepce a management tzv. gerontonefrologie však není ideální ve světě ani u nás. Je třeba si uvědomit, že léčenígeriatrických pacientů vyžaduje součinnost dialyzačních pracovišť se zdravotnickými i sociálními institucemi, jako jsou zařízení následné péče, domovy pro seniory, domy s pečovatelskou službou apod. Se zahájením dialyzační léčby prudce klesá funkční zdatnost křehkých geriatrických pacientů a mnohdy dochází též k prohloubení preexistujícího kognitivního deficitu, z čehož rezultuje nutnost další péče o tyto nemocné po návratu z hemodialýzy. Limitem dostupnosti dialyzační léčby může tedy být absence právě dalších služeb, které je pro tyto pacienty potřeba zajistit. A jelikož by pro medicínu třetího tisíciletí měla být nejdůležitějším cílem vysoká kvalita života pacienta s co nejdelším zachováním jeho soběstačnosti, chtěla bych se v tomto článku zaměřit právě na porovnání léčebných možností, které můžeme křehkým geriatrickým pacientům v terminálním renálním selhání nabídnout, a podělit se o zkušenosti z našeho pracoviště s tímto typem nemocných⁽¹⁰⁾.

Demografická situace

Spolu se stárnutím populace jako celku se i populace dialyzovaných pacientů přesunuje do vyšších věkových skupin. Z demografických dat ročenky České nefrologické společnosti pro rok 2016 jednoznačně vyplývá, že průměrný věk dialyzovaných pacientů v ČR je kolem 65 let a nejvíce narůstá počet nově zařazovaných pacientů do dialyzačních programů ve skupině nad 75 let. Přestává být výjimkou iniciace dialyzační léčby i u velmi starých pacientů – tzv. oldest old nad 85 let věku (obr. 1 a 2).

Specifika geriatrických pacientů

Mezi základní specifika, která bychom měli brát v úvahu při rozvaze o optimálním řešení terminálního selhání ledvin geriatrického pacienta, patří polymorbidita spojená s polyfarmakoterapií⁽¹¹⁾, případně polypragmazií, syndrom geriatrické křehkosti, přítomnost kognitivních deficitů, jež ztěžují možnost edukace pacienta a snižují jeho rozhodovací schopnost, dále přítomnost geriatrických syndromů, jako jsou poruchy rovnováhy a pády, nízká funkční zdatnost a nepříznivé sociální faktory – osamělost a nízký socioekonomický status. Je třeba si uvědomit, že všechny výše uvedené faktory jsou pro kvalitu života a prognózu pacienta nepříznivé a se zahájením chronické dialyzační léčby můžeme očekávat jejich progresi, která povede až k úplné ztrátě soběstačnosti pacienta^{(5, 6)}.

Implementace základních geriatrických pojmů do dialyzační léčby

Před zahájením chronické dialýzy u geriatrického pacienta bychom měli mít základní přehled o těchto pojmech charakterizujících jeho celkový stav^{(9, 10)}.

1. Funkční stav pacienta, vyjádřený pomocí ADL a IADL. Je prokázáno, že poruchu v obou těchto komponentách má cca 50 % dialyzovaných pacientů, pouhých 10 % je bez poruchy.
2. Kognitivní stav pacienta (MMSE, clock test). Poruchy kognitivních funkcí vykazuje až 38 % dialyzovaných pacientů, což je dvojnásobek oproti nedialyzovaným ve stejné věkové skupině. Kognitivní poruchy ztěžují edukaci nemocných, což redukuje například možnost využití peritoneální dialýzy, u které je zapotřebí spolupráce pacienta. Též je významně snížena rozhodovací schopnost pacienta, například o ukončení dialyzační léčby.
3. Fenotyp frailty se vyskytuje až u ¾ dialyzovaných nemocných. Geriatrická křehkost sama o sobě zvyšuje riziko úmrtí v prvním roce dialýzy 2krát, u velmi starých pacientů až 6krát, je tedy senzitivnějším prediktorem mortality než věk sám⁽¹⁰⁾.<>

Příčiny terminálního selhání ledvin

Nejčastější příčiny terminálního selhání ledvin u geria­trických pacientů jsou diabetes mellitus a jeho komplikace, dlouhodobá nebo nedostatečně léčená hypertenze a ateroskleróza. Velmi významným faktorem podílejícím se na terminálním selhání ledvin u seniorů jsou tzv. akutní nefrotoxické inzulty, které vedou k selhání ledvin v terénu již existující nefropatie a nízké funkční rezervy (tzv. acute on chronic). Nejznámějšími příklady je podání kontrastní látky při diagnostice, dehydratace při průjmech či zvracení, případně záměrné redukci tekutin při sníženém pocitu žízně nebo v obavách z inkontinence. U ¼ pacientů, kteří utrpí tento inzult, již nedojde k restituci renálních funkcí a je třeba u nich zahájit dialýzu^{(1, 3, 5, 9)}.

Způsoby řešení terminálního selhání ledvin (End – Stage – Renal – Disease)

Vždy bychom měli volit způsob, který umožní zachovat co nejvyšší kvalitu života pacienta.

Transplantace ledviny u křehkého geriatrického pacienta není ve většině případů metodou volby, nikoli z obav ohledně rizik samotného výkonu, ale s ohledem na nutnost doživotní imunosupresivní léčby a stoprocentní compliance pacienta^{(1, 10)}.

Z metod totální náhrady funkce ledvin je preferována spíše hemodialýza před dialýzou peritoneální, která také vyžaduje vysokou compliance pacienta, eventuálně pečovatele. Její výhodou je možnost provádění v domácím prostředí, menší výkyvy krevního tlaku a stabilnější vnitřní prostředí v průběhu výkonu. Problémem se může stát péče o peritoneální katetr, kterou pacient nemusí vždy dobře zvládat a díky tomu je ohrožen infekcí katetru s peritonitidou a sepsí^{(4, 8)}.

Oproti tomu hemodialýzu můžeme provádět bez aktivní účasti pacienta, ale představuje pro nemocného jednoznačně vyšší zátěž, ať již vezmeme v úvahu hemodynamickou nestabilitu ve smyslu hypotenze či dysrytmií v průběhu výkonu, nebo nutnost transportu pacienta do dialyzačního střediska 3krát týdně.

Je velká škoda, že poněkud stranou dosud zůstává možnost pokračující konzervativní léčby, tzv. maximální konzervativní management, z nějž profitují zejména křehcí pacienti s vysokým rizikem a nízkou funkční zdatností. Nutným předpokladem pro tento způsob léčby je dostupnost aktivní multidisciplinární paliativní péče pro tyto pacienty⁽²⁾. I když medián přežití těchto nemocných je v průměru 9 měsíců oproti 29 měsícům u pacientů s hemodialýzou, umožňuje déle zachovat stávající funkční zdatnost a tím i kvalitu života pacienta⁽⁹⁾. Bylo prokázáno, že ve věkové skupině nad 80 let ztrácí po zahájení hemodialýzy až 30 % pacientů svou soběstačnost, čímž samozřejmě významně klesá kvalita jejich života.

Zkušenosti z našeho pracoviště

Charakteristika pacientů

V letech 2013 až 2016 bylo v Centru následné péče FN Motol hospitalizováno celkem 136 pacientů s terminálním selháním ledvin a v dialyzačním programu. U všech pacientů šlo o hemodialýzu, 110 pacientů mělo AV shunt, 26 pacientů bylo dialyzováno cestou permcathu.

Průměrný věk pacientů byl 79 let, průměrná doba hospitalizace na našich lůžkách 74 dnů, 36 pacientů bylo u nás hospitalizováno opakovaně. Zastoupení pohlaví bylo téměř rovnoměrné – 64 žen / 72 mužů.

Převažovali pacienti ve věkové skupině 75–85 let (tab. 1), dále pacienti s velmi vysokou závislostí v ADL (0–40 bodů) – 96 pacientů (tab. 2). Zcela nezávislý v ADL nebyl ani jeden pacient.

Průměrná doba hemodialýzy byla u našich pacientů 3,8 roku, nejčastější příčinou terminálního selhání ledvin byla diabetická nefropatie, hypertenzní nefropatie a tubulointersticiální nefritida (tab. 3).

Většina pacientů trpěla závažnými komplikujícími komorbiditami (graf 1) a drtivá většina měla kognitivní deficit (tab. 4).

Komplikace dialýzy

Stav pacientů v průběhu hospitalizace byl velmi často komplikován infekty močovými a respiračními, k dalším závažným komplikacím patřily problémy související s hemodialyzačním vstupem jako např. katétrová sepse při zavedeném permcathu, případně krvácivé či trombotické komplikace AV shuntu. Vyskytly se i kardiovaskulární komplikace, zejména srdeční selhání či transitorní ischemická ataka (tab. 5).

Prognóza pacientů

Velmi zajímavý byl i osud sledovaných pacientů. Celkem 45 pacientů zemřelo a 81 bylo propuštěno do domácího prostředí většinou se zařízením služeb homecare. Pouhých 10 pa­cientů se podařilo umístit do sociálních zařízení, přestože indikováno vzhledem k nízké soběstačnosti bylo přibližně 80 % pacientů. Ze skupiny dimitovaných do domácí péče se také rekrutovali všichni pacienti, jejichž stav si vyžádal opakovanou hospitalizaci u nás nebo na akutních lůžkách.

Sledování našich pacientů prakticky potvrdilo obecnou charakteristiku dialyzovaných geriatrických nemocných. Všichni byli polymorbidní se sníženou funkční zdatností, prakticky všichni, kromě 3, měli kognitivní deficit. Více než třetina pacientů měla v anamnéze pády se závažnými poraněními. U více než poloviny pacientů došlo k závažné komplikaci zdravotního stavu v průběhu hospitalizace. Velmi znepokojivým se ukázal fakt, že většinu pacientů se nepodařilo po propuštění z následné péče umístit do zařízení sociální či ošetřovatelské péče, přestože to zdravotní stav a závažná disabilita většiny pacientů vyžadovala.

Závěr

Každý pacient s terminálním selháním ledvin má právo být dialyzován, pokud je to jeho volba. Samotný věk není a nemůže být kritériem zahájení nebo nezahájení dialyzační léčby. Péče o pacienta však musí být vždy přísně indivi­duální s realistickým pohledem na terapeutické cíle a hlavně s porozuměním žebříčku hodnot pacienta^{(4, 5)}.

Každý pacient a jeho rodina by měli být seznámeni se všemi možnostmi, jak terminální selhání ledvin řešit, a obeznámeni s možnými výhodami a nevýhodami jednotlivých postupů. Zatím málo využívanou a přitom velmi dobrou možností je tzv. dialýza na zkoušku, kdy si pacient se svými blízkými zhodnotí kvalitu života s dialýzou a podle toho se rozhodne, zda chce pokračovat, nebo přejít na komplexní konzervativní léčbu, při které sice přežije kratší dobu, ale se zachováváním stávající kvality života. Na toto rozhodnutí by měl mít právo každý pacient.

Skutečnost je bohužel leckdy jiná, zejména z důvodu neprovázanosti nefrologické, geriatrické a paliativní péče.

Velké rezervy jsou stále v sociální a ošetřovatelské péči o dialyzované geriatrické pacienty, která je v mnohých oblastech naší republiky zcela nebo částečně insuficientní, tudíž se často stává, že chronická dialýza se stává kontraindikací pro umístění pacienta v zařízení typu domova pro seniory. Takový pacient se pak samozřejmě ocitá v začarovaném kruhu opakovaných hospitalizací na akutních či následných lůžkách, prakticky ze sociálních důvodů.

Věřím, že na základě úzké spolupráce nefrologů s geriatry a odborníky na paliativní péči, která se velmi slibně rozvíjí, bude do budoucna vyřešena řada problémů křehkých geria­trických nemocných s terminálním selháním ledvin.

MUDr. Martina Nováková

Centrum následné péče FN Motol, Praha

---

MUDr. Martina Nováková

e-mail: martina.novakova@fnmotol.cz

Promovala na FVL UK v roce 1992, poté atestovala v oboru vnitřní lékařství (1. a 2. stupně – 1995, 2000) a geriatrie (2011). Působí jako geriatr a internista, od roku 2012 je primářkou Centra následné péče FN Motol. Dále je garantem pro výuku geriatrie pro 2. lékařskou fakultu UK. Od roku 2015 je členkou výboru ČGGS.