Ruší idarucizumab antikoagulační účinek dabigatranu bez ohledu na renální funkce?

Úvod

Dabigatran (DG) se používá k prevenci vzniku cévní mozkové příhody u pacientů s nevalvulární fibrilací síní a také při prevenci a terapii žilní tromboembolie. Jeho antikoagulační účinek lze zvrátit podáním humanizované monoklonální protilátky idarucizumabu (ID), která se na DG váže s vysokou afinitou. Jedná se o výhodné řešení, pokud pacient užívá dabigatran a je potřeba zastavit závažné krvácení nebo provést urgentní chirurgický zákrok. Mnozí nemocní ovšem mají akutní či chronické poškození ledvin, což vzhledem k renální exkreci obou léčiv může mít důsledky v klinické praxi.

Metodika a průběh studie

Studie RE-VERSE AD porovnala na základě renálních funkcí účastníků jejich klinické charakteristiky, rozsah reverzního účinku ID vůči DG a další sledované hodnoty, například čas potřebný k zastavení krvácení a stupeň hemostázy během urgentních chirurgických intervencí.

Mezinárodní prospektivní kohortové studie se zúčastnilo 503 dospělých pacientů užívajících DG, kteří byli bez ohledu na individuální renální funkce rozděleni do 2 skupin:

• Skupina A zahrnovala pacienty se závažným, život ohrožujícím či nekontrolovatelným krvácením.
• Do skupiny B patřili pacienti, kteří vyžadovali urgentní chirurgický nebo jiný invazivní zákrok, jenž nemohl být odložen o více než 8 hodin a pro jehož provedení byla požadována normální hemostáza.

Výchozí renální funkce pacientů byla kategorizována podle clearance kreatininu (CrCl) následovně: normální funkce (CrCl > 80 ml/min), lehká insuficience (50 až < 80 ml/min), středně těžká insuficience (30 až < 50 ml/min) a těžká insuficience (< 30 ml/min). Lékaři pacientům podali celkem 5 g ID i.v. a následně hodnotili míru reverzního účinku na základě měření dilutovaného trombinového času (dTT). Krev k laboratornímu měření byla odebrána před podáním ID, v průběhu 4 hodin po podání a dále ve 12. a 24. hodině po podání ID.

Výsledky

Oproti pacientům s normální funkcí ledvin byli nemocní s renální insuficiencí obecně starší, častěji ženského pohlaví, měli nižší BMI, více komorbidit a vyšší průměrné skóre CHADS₂. Ačkoliv tito pacienti častěji užívali DG v redukované dávce, měli vyšší výchozí plazmatickou koncentraci DG.

Střední míra reverze byla v prvních 4 hodinách po podání ID 100 % ve skupině A i B bez ohledu na renální funkce. U více než 98 % pacientů nebyla během 4 hodin po podání ID detekovatelná volná frakce DG v plazmě. Ve 12. a 24. hodině po podání ID došlo k elevaci plazmatických koncentrací DG nad 20 ng/ml u 56 % nemocných s těžkou, 29,1 % se středně těžkou a 9,2 % s lehkou renální insuficiencí a u 8,3 % pacientů s normální renální funkcí. Čas potřebný k zastavení krvácení a podíl osob s normální hemostázou během chirurgické intervence byl mezi skupinami obdobný, tj. bez vlivu renálních funkcí. Pacienti s těžkou insuficiencí však vykazovali vyšší 30denní a 90denní mortalitu.

Závěr 

Z výsledků analýzy vyplývá, že idarucizumab zajišťuje kompletní reverzi účinku dabigatranu u více než 98 % pacientů bez ohledu na jejich renální funkci. Reelevace plazmatických koncentrací DG do 24 hodin je pravděpodobnější u pacientů s renální insuficiencí. Čas potřebný k zastavení krvácení a míra hemostázy v průběhu invazivních zákroků se signifikantně nelišily u pacientů s normální a sníženou renální funkcí.

Snížení doplatku na LP Pradaxa pro pacienty od 1. 4.2021

Na závěr ještě přidáváme informaci o změně úhradových podmínek pro léčivý přípravek Pradaxa (DG). Od dubna 2021 se znovu přesouvá mezi léky 1. volby v indikaci „prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní“. S tím souvisí zvýšení úhrady ze strany zdravotních pojišťoven a maximální doplatek pro pacienta na měsíční léčbu tak nepřesáhne 75 Kč.

(vef)

Zdroje: Eikelboom J. W., van Ryn J., Reilly P. et al. Dabigatran reversal with idarucizumab in patients with renal impairment. J Am Coll Cardiol 2019; 74 (14): 1760–1768, doi: 10.1016/j.jacc.2019.07.070.