Dabigatran versus warfarin u pacientů s fibrilací síní – analýza pacientů podstupujících kardioverzi

Úvod

Kardioverze je u pacientů s fibrilací síní spojena se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod. Toto riziko je o 5–7 % vyšší při neadekvátní antikoagulační terapii, naopak při adekvátní antikoagulační terapii je riziko nízké (0,7–0,8 %). U nemocných s fibrilací síní trvající více než 48 hodin je doporučeno podávat antikoagulační terapii alespoň 3 týdny před kardioverzí a 4 týdny po ní.

Dabigatran patří mezi nová perorální antikoagulancia. Jedná se o přímý inhibitor trombinu s rychlým nástupem účinku, vrcholu plazmatické koncentrace dosahuje za 0,5–2 hodiny po podání, poločas účinku se pohybuje v rozmezí 12–17 hodin. V prospektivní randomizované studii RE-LY byla hodnocena účinnost a bezpečnost dabigatranu v dávce 110 či 150 mg podávaného 2× denně oproti terapii warfarinem (terapeutická hladina INR 2–3) v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní. Z výsledků této studie vyplynulo, že dabigatran v dávce 150 mg je oproti warfarinu superiorní v prevenci CMP a systémové embolie, a to s podobnou mírou závažného krvácení. Terapie dabigatranem v dávce 110 mg dosáhla noninferiority v porovnání s warfarinem s o 20 % nižším výskytem závažného krvácení.

Metodika a výsledky analýzy

Post-hoc analýza klinické studie se soustředila na pacienty, kteří podstoupili elektrickou či farmakologickou kardioverzi, přičemž provedení elektrické kardioverze převažovalo. Zejména u pacientů podstupujících terapii dabigatranem bylo podporováno provedení transezofageální echokardiografie (TEE) před provedením kardioverze. Ve studii byla analyzována data před kardioverzí, v jejím průběhu a 30 dní po proběhlé kardioverzi.

Celkem bylo provedeno 1983 kardioverzí u 1270 pacientů, 647 u pacientů podstupujících terapii dabigatranem v dávce 110 mg, 672 u pacientů na dabigatranu v dávce 150 mg a 664 u pacientů na warfarinu. TEE byla provedena u 25,5 % pacientů s dabigatranem v dávce 110 mg (trombus v levé síni nalezen u 1,8 % pacientů), u 24,1 % s dávkou dabigatranu 150 mg (trombus zaznamenán u 1,2 % vyšetření) a u 13,3 % pacientů léčených warfarinem (1,1 % pacientů s trombem v levé síni).

Míra výskytu CMP a systémové embolizace po 30 dnech od provedení kardioverze byla nízká u všech terapeutických režimů a činila 0,77 % (dabigatran 110 mg), 0,3 % (dabigatran 150 mg) a 0,6 % (warfarin) a byla podobná u pacientů s TEE a bez ní (dabigatran 110 mg vs. warfarin p = 0,71; dabigatran 150 mg vs. warfarin p = 0,4). Míra výskytu závažného krvácení byla rovněž nízká u všech terapeutických režimů a činila 1,7 % (dabigatran 110 mg), 0,6 % (dabigatran 150 mg) a 0,6 % (warfarin); dabigatran v dávce 110 mg vs. warfarin p = 0,06; dabigatran v dávce 150 mg vs. warfarin p = 0,99.

Závěr

Tato studie přináší dosud nejrozsáhlejší zkušenost s antikoagulační terapií při kardioverzi. Z výsledků vyplývá, že výskyt CMP, systémové embolie a závažného krvácení během 30 dnů po kardioverzi byl nízký při obou terapeutických režimech dabigatranu a srovnatelný s výsledky terapie warfarinem. Dabigatran tak představuje odůvodněnou alternativu ke konvenční antikoagulační terapii warfarinem.

(holi)

Zdroj: Nagarakanti R., Ezekowitz M. D., Oldgren J. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011 Jan 18; 123 (2): 131–136, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.977546.