Standardizovaná anatomická klasifikace malých nádorů ledvin

Vzhledem k nedostatku objektivních, spolehlivých a reprodukovatelných ukazatelů zahrnujících nejdůle­žitější anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin byla až do roku 2009 klinická velikost tumoru jedinou charakteristikou široce využívanou k měření technické složitosti parciální resekce ledviny. V poslední době měla obec urologů příležitost používat standardizované anatomické klasifikace umožňující rozdělit pacienty vhodné pro parciální resekci ledviny podle různých rizik komplikací. Zejména byly navrženy nefrometrie RENAL a PADUA skóre s cílem standardizovat klasifikaci nádorů ledvin podle jejich relevantnějších anatomických charakteristik. V tomto článku jsme shrnuli vývoj, výpočet a výsledky PADUA skóre. Kromě toho jsme upozornili na hlavní rozdíly mezi nefrometrickým skórem PADUA a RENAL.

Klíčová slova:
karcinom z renálních buněk, parciální resekce ledviny, anatomická klasifikace

ÚVOD

V současné době vycházejí strategie léčby malých nádorů ledvin (RCC) většinou z kli­nické velikosti nádoru. Zvláště guidelines Evropské urologické asociace (EAU) a Americké urologické asociace (AUA) do­po­ručovaly parciální resekci ledviny (PN) jako zlatý standard léčby nádorů o veli­kosti < 4 cm a radikální nefrektomii (RN) obvykle doporučují zvažovat jen ve vybra­ných případech, kde se nefrony šetřící ope­race (NSS) považuje za technicky neprove­ditelnou [1,2]. Ačkoli se RN stále považuje za zlatý standard chirurgické léčby nádorů ledvin (RCC) o velikosti > 4 cm, někteří autoři v posledních letech navrhovali rozšířit aplikaci fakultativní NSS i na tuto podskupinu pacientů s normální kontralaterální ledvinou [3,4]. Meziná­rodní směrnice v současné době omezují pro­vádět PN pouze ve vybraných případech s nádory Tlb a pouze v centrech s dosta­tečnou zkušeností [1]. Směrnice bohužel blíže nespecifikují pojem chirurgické pro­veditelnosti nebo kritéria pro vý­běr pa­cientů s klinicky lokalizovaným RCC vhodným pro NSS. Kromě klinické velikosti nádoru se k vyhodnocení technické složitosti a proveditelnosti PN v klinické praxi ob­vykle berou v úvahu jiné anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin, jako jsou umístění, způsob růstu, renální sinus nebo infiltrace sběrného systému. Avšak až donedávna nebyl vyvinut žádný standardizovaný a reprodukovatelný systém, který by shrnul tyto anatomické charakteristiky.

V roce 2009 byly navrženy RENAL nefrometrie a PADUA skóre s cílem standardizovat klasifikaci nádorů ledvin podle jejich relevantních anatomických charakteristik [5,6]. Aplikace standardizované anatomické klasifikace ná­dorů ledvin u pa­cientů vhodných k NSS by mohla znamenat relevantní výhodu při vý­běru a konzultacích pacientů – kandidátů na standardní nebo roboticky asistovanou laparoskopickou PN.

VÝVOJ SKÓRE PADUA

Projekt byl zahájen koncem roku 2006 s využitím definice a standardizace všech parametrů, které obvykle používáme k indikaci parciální resekce nebo radikální nefrektomie u nádorů ledvin. Naši ko­le­gové z týmu anatomie člověka Padovské univerzity významně přispěli k identifikaci a definici všech anatomic­kých orientač­ních znaků (renální sinus, sběrný systém, renální pól) používaných k vytvoření anatomické klasifikace.

Po vymezení anatomických parametrů jsme zahájili průzkumný sběr dat ze všech po sobě jdoucích případů pacientů, kteří podstoupili PN v našem oddělení od ledna 2007 do prosince 2008. V tomto období jsme postupně zaregistrovali 164 pa­cientů léčených konzervativně pro T1a-b RCC. Po ukončení registrace pacientů jsme v lednu 2009 zahájili analýzu dat a přípravu rukopisu, a pak jsme výsledky této studie uveřejnili v roce 2009 v European Urology [5]. V současné době probíhají ověřovací studie na pacientech, kteří podstoupili ote­vřenou NSS u nádorů T1b nebo laparo­sko­pic­kou a roboticky asistovanou PN. V této studii jsme ukázali, že předoperační as­pekty a rozměry použité pro anato­mic­kou (Preoperative Aspects and Dimen­sion Used for an Anatomical classification) klasifi­kaci (PADUA) byly nezávislým pre­dikátorem míry komplikací u série pacientů, kteří podstoupili otevřenou parciální resekci ledviny.

VÝPOČET SKÓRE PADUA

Skóre PADUA musí být stanoveno za použití MRI nebo scanů trojrozměrného CT k definování stadia a anatomických charakteristik nádorů. Jak bylo uvedeno v naší původní klasifikaci, musí se vyhodnotit následující parametry:

1. ­lícní poloha (přední (a) nebo zadní (p)); 2. ­ podélná polární poloha; nádory umís­těné zcela nad horní nebo pod spodní čarou sinu, nebo překračující čáru renálního sinu < 50 % (1 bod); nádory překračující čáru renálního sinu > 50 % nebo zcela spadající mezi čáry renálního sinu (2 body); 3. okrajová poloha; ná­dory umístěné u laterálního okraje (1 bod) nebo mediálního okraje (2 body). 4. stupeň infiltrace parenchymu nádorem ≥ 50 % exofytický (1 bod), < 50 % exofytický (2 body) a zcela endofytický (3 body); 5. zasažení renálního sinu: nádory bez zasažení renálního sinu (1 bod) a se zasažením renálního sinu (2 body); 6. zasažení sběrného systému horních močových cest (UCS): bez souvis­losti s UCS (1 bod), nebo se zasa­žením, dislokací nebo infiltrací UCS (2 body); 7. klinický maximální průměr: ≤ 4 cm (1 bod), 4,1–7 cm (2 body), > 7 cm (3 body) [5]. Podle naší zku­šenosti je aplikace této klasifikace jednoduchá, rychlá a velmi dobře reprodukovatelná.

VÝSLEDKY SKÓRE PADUA

Podle naší zkušenosti celková míra kom­plikací po otevřené parciální resekci ledviny významně korelovala s polární polohou nádorů (p = 0,01), okrajovou polohou (p = 0,005), zasažením sinu (< 0,001), zasažením sběrného systému horních močových cest UCS (p < 0,001) a procentem hloubky infiltrace nádoru do ledvinného parenchymu (p = 0,002). Naopak klinická velikost nádoru (p = 0,32) a přední nebo zadní poloha nádoru (p = 0,62) nepredikovaly celkovou míru komplikací. Skóre PADUA bylo schopno predikovat riziko celkových komplikací v celém souboru (p = 0,001). Vezmeme-li v úvahu jiné klinické a patologické proměnné, pouze BMI > 25 % významně souviselo s celkovou mírou komplikací (p > 0,01). Při stratifikaci polohy tumoru na přední a zadní si skóre PADUA udrželo statistic­kou významnost v obou polohách. Při multivariační analýze se ukázalo, že pouze skóre PADUA bylo nezávislým predikáto­rem výskytu komplikací jakéhokoli stupně. Multivariační analýza zvláště ukázala, že skóre PADUA 8–9 identifikovalo skupinu pacientů se 14× vyšším rizikem kom­plikací ve srovnání s pacienty, kteří měli skóre 6–7. Pacienti se skóre ≥ 10 měli 30× vyšší riziko komplikací než pacienti se skóre 6–7 [5].

DALŠÍ APLIKACE SKÓRE PADUA

Důležitost anatomických charakteristik pro výběr pacientů vhodných pro NSS bude vyžadovat ověření skóre PADUA na pacientech s nádory T1b nebo T2. Je možné, že kritéria opravňující k rozšíření indikace NSS budou rovněž souviset s anatomickými a topografickými charakteristikami nádoru. Navíc jedním z nejzávažnějších omezení skóre PADUA byl nedostatek vyhodnocení času teplé ische­mie (WIT), protože okluze ledvinové arterie (ledvinových arterií) nebyla provedena v původní sérii použité k testování skóre [5]. Z tohoto důvodu by měly další série ověřit, zda má skóre vztah k WIT v řadě otevřených parciálních resekcí ledviny, bez ohledu na velikost nádoru. WIT je rovněž důležitým parametrem pro nepřímé tes­to­vání složitosti minimálně invazivních po­stupů, jakož i tradičních a roboticky asistovaných laparoskopických přístupů. Skóre PADUA musí být vyhodnoceno i v těchto kategoriích pacientů z několika důvodů. Za prvé, rozdělení pacientů podle rizika potenciálního poškození ledvin a jiných interních a chirurgických komplikací je důležité pro pečlivý předoperační výběr pacientů a pro konzultace s nimi. Zvláště robotická PN se stále ještě považuje za nový přístup k léčbě pacientů s malými nádory ledvin a mnohá střediska se těmto postupům teprve učí. Proto umož­ňuje používání standardizovaných a reprodukovatelných nástrojů k vyhodnocení rizika WIT a komplikací klinikům vybrat případy s anatomickými charakteristikami, které více odpovídají jejich chirurgickým zkušenostem. Kromě toho mohou být pa­cienti přesněji informováni o různých rizi­cích vzniku komplikací. Konečně v éře robotické chirurgie lze používání standardizované anatomické klasifikace považovat za nástroj pro testování skutečné srovnatelnosti skupin pacientů podstupujících NSS prováděnou různými chirurgickými přístupy. Srovnání výsledků sérií otev­ře­ných, laparoskopických a roboticky asistovaných PN nemohou být založena pouze na odpovídající klinické velikosti nádoru, nýbrž musí vycházet z širšího vyhodnocení všech ostatních charakteristik nádoru.

JINÁ ANATOMICKÁ KLASIFIKACE

Kutikov a Uzzo uveřejnili v roce 2009 podobný komplexní standardizovaný systém vyhodnocování velikosti, polohy a hloubky nádoru ledvin [6]. Tyto dvě klasifikace se liší v několika bodech zahrnujících definici anatomických znaků, posuzovaných charakteristik a metodologie. Zvláště skóre nefrometrie RENAL nebylo rozsáhle testováno na klinických souborech, zatímco skóre PADUA bylo aplikováno v prospektivní sérii pacientů, kteří podstoupili otevřenou PN. V tab. 1 jsou shrnuty hlavní rozdíly mezi skóre PADUA a skóre nefrometrie RENAL.

ZÁVĚR

Vzhledem k nedostatku objektivních, spolehlivých a reprodukovatelných ukazatelů zahrnujících nejdůležitější anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin byla až do roku 2009 klinická velikost tumoru jedinou charakteristikou široce využívanou k měření technické složitosti parciální resekce ledviny. Avšak i ve studiích z poslední doby jsou údaje o polární poloze (dolní pól vs horní pól vs hilová a centrální poloha) nebo způsobu růstu (exofytický nebo endofytický) vyhodnoceny nestandardizovaným způsobem. Od roku 2009 má obec urologů možnost používat standardizovanou anatomickou klasifikaci, která umožňuje vytřídit pa­cienty vhodné pro parciální resekci ledviny podle různých rizik komplikací. Navíc po­užívání těchto klasifikací může napomoci získání standardizovaného jazyka zlep­šujícího možnost srovnávání mezi různými soubory a přístupy.

Vincenzo Ficarra
Department of Surgical and Oncological Science
Urologic Unit, University of Padua Italy
vincenzo.ficarra@unipd.it