Standardizovaná anatomická klasifikace malých nádorů ledvin
Authors:
V. Ficarra; G. Novara
Authors‘ workplace:
Urologic Unit, University of Padua Italy
; Department of Surgical and Oncological Science
Published in:
Urol List 2010; 8(2): 16-19
Overview
Vzhledem k nedostatku objektivních, spolehlivých a reprodukovatelných ukazatelů zahrnujících nejdůležitější anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin byla až do roku 2009 klinická velikost tumoru jedinou charakteristikou široce využívanou k měření technické složitosti parciální resekce ledviny. V poslední době měla obec urologů příležitost používat standardizované anatomické klasifikace umožňující rozdělit pacienty vhodné pro parciální resekci ledviny podle různých rizik komplikací. Zejména byly navrženy nefrometrie RENAL a PADUA skóre s cílem standardizovat klasifikaci nádorů ledvin podle jejich relevantnějších anatomických charakteristik. V tomto článku jsme shrnuli vývoj, výpočet a výsledky PADUA skóre. Kromě toho jsme upozornili na hlavní rozdíly mezi nefrometrickým skórem PADUA a RENAL.
Klíčová slova:
karcinom z renálních buněk, parciální resekce ledviny, anatomická klasifikace
ÚVOD
V současné době vycházejí strategie léčby malých nádorů ledvin (RCC) většinou z klinické velikosti nádoru. Zvláště guidelines Evropské urologické asociace (EAU) a Americké urologické asociace (AUA) doporučovaly parciální resekci ledviny (PN) jako zlatý standard léčby nádorů o velikosti < 4 cm a radikální nefrektomii (RN) obvykle doporučují zvažovat jen ve vybraných případech, kde se nefrony šetřící operace (NSS) považuje za technicky neproveditelnou [1,2]. Ačkoli se RN stále považuje za zlatý standard chirurgické léčby nádorů ledvin (RCC) o velikosti > 4 cm, někteří autoři v posledních letech navrhovali rozšířit aplikaci fakultativní NSS i na tuto podskupinu pacientů s normální kontralaterální ledvinou [3,4]. Mezinárodní směrnice v současné době omezují provádět PN pouze ve vybraných případech s nádory Tlb a pouze v centrech s dostatečnou zkušeností [1]. Směrnice bohužel blíže nespecifikují pojem chirurgické proveditelnosti nebo kritéria pro výběr pacientů s klinicky lokalizovaným RCC vhodným pro NSS. Kromě klinické velikosti nádoru se k vyhodnocení technické složitosti a proveditelnosti PN v klinické praxi obvykle berou v úvahu jiné anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin, jako jsou umístění, způsob růstu, renální sinus nebo infiltrace sběrného systému. Avšak až donedávna nebyl vyvinut žádný standardizovaný a reprodukovatelný systém, který by shrnul tyto anatomické charakteristiky.
V roce 2009 byly navrženy RENAL nefrometrie a PADUA skóre s cílem standardizovat klasifikaci nádorů ledvin podle jejich relevantních anatomických charakteristik [5,6]. Aplikace standardizované anatomické klasifikace nádorů ledvin u pacientů vhodných k NSS by mohla znamenat relevantní výhodu při výběru a konzultacích pacientů – kandidátů na standardní nebo roboticky asistovanou laparoskopickou PN.
VÝVOJ SKÓRE PADUA
Projekt byl zahájen koncem roku 2006 s využitím definice a standardizace všech parametrů, které obvykle používáme k indikaci parciální resekce nebo radikální nefrektomie u nádorů ledvin. Naši kolegové z týmu anatomie člověka Padovské univerzity významně přispěli k identifikaci a definici všech anatomických orientačních znaků (renální sinus, sběrný systém, renální pól) používaných k vytvoření anatomické klasifikace.
Po vymezení anatomických parametrů jsme zahájili průzkumný sběr dat ze všech po sobě jdoucích případů pacientů, kteří podstoupili PN v našem oddělení od ledna 2007 do prosince 2008. V tomto období jsme postupně zaregistrovali 164 pacientů léčených konzervativně pro T1a-b RCC. Po ukončení registrace pacientů jsme v lednu 2009 zahájili analýzu dat a přípravu rukopisu, a pak jsme výsledky této studie uveřejnili v roce 2009 v European Urology [5]. V současné době probíhají ověřovací studie na pacientech, kteří podstoupili otevřenou NSS u nádorů T1b nebo laparoskopickou a roboticky asistovanou PN. V této studii jsme ukázali, že předoperační aspekty a rozměry použité pro anatomickou (Preoperative Aspects and Dimension Used for an Anatomical classification) klasifikaci (PADUA) byly nezávislým predikátorem míry komplikací u série pacientů, kteří podstoupili otevřenou parciální resekci ledviny.
VÝPOČET SKÓRE PADUA
Skóre PADUA musí být stanoveno za použití MRI nebo scanů trojrozměrného CT k definování stadia a anatomických charakteristik nádorů. Jak bylo uvedeno v naší původní klasifikaci, musí se vyhodnotit následující parametry:
1. lícní poloha (přední (a) nebo zadní (p)); 2. podélná polární poloha; nádory umístěné zcela nad horní nebo pod spodní čarou sinu, nebo překračující čáru renálního sinu < 50 % (1 bod); nádory překračující čáru renálního sinu > 50 % nebo zcela spadající mezi čáry renálního sinu (2 body); 3. okrajová poloha; nádory umístěné u laterálního okraje (1 bod) nebo mediálního okraje (2 body). 4. stupeň infiltrace parenchymu nádorem ≥ 50 % exofytický (1 bod), < 50 % exofytický (2 body) a zcela endofytický (3 body); 5. zasažení renálního sinu: nádory bez zasažení renálního sinu (1 bod) a se zasažením renálního sinu (2 body); 6. zasažení sběrného systému horních močových cest (UCS): bez souvislosti s UCS (1 bod), nebo se zasažením, dislokací nebo infiltrací UCS (2 body); 7. klinický maximální průměr: ≤ 4 cm (1 bod), 4,1–7 cm (2 body), > 7 cm (3 body) [5]. Podle naší zkušenosti je aplikace této klasifikace jednoduchá, rychlá a velmi dobře reprodukovatelná.
VÝSLEDKY SKÓRE PADUA
Podle naší zkušenosti celková míra komplikací po otevřené parciální resekci ledviny významně korelovala s polární polohou nádorů (p = 0,01), okrajovou polohou (p = 0,005), zasažením sinu (< 0,001), zasažením sběrného systému horních močových cest UCS (p < 0,001) a procentem hloubky infiltrace nádoru do ledvinného parenchymu (p = 0,002). Naopak klinická velikost nádoru (p = 0,32) a přední nebo zadní poloha nádoru (p = 0,62) nepredikovaly celkovou míru komplikací. Skóre PADUA bylo schopno predikovat riziko celkových komplikací v celém souboru (p = 0,001). Vezmeme-li v úvahu jiné klinické a patologické proměnné, pouze BMI > 25 % významně souviselo s celkovou mírou komplikací (p > 0,01). Při stratifikaci polohy tumoru na přední a zadní si skóre PADUA udrželo statistickou významnost v obou polohách. Při multivariační analýze se ukázalo, že pouze skóre PADUA bylo nezávislým predikátorem výskytu komplikací jakéhokoli stupně. Multivariační analýza zvláště ukázala, že skóre PADUA 8–9 identifikovalo skupinu pacientů se 14× vyšším rizikem komplikací ve srovnání s pacienty, kteří měli skóre 6–7. Pacienti se skóre ≥ 10 měli 30× vyšší riziko komplikací než pacienti se skóre 6–7 [5].
DALŠÍ APLIKACE SKÓRE PADUA
Důležitost anatomických charakteristik pro výběr pacientů vhodných pro NSS bude vyžadovat ověření skóre PADUA na pacientech s nádory T1b nebo T2. Je možné, že kritéria opravňující k rozšíření indikace NSS budou rovněž souviset s anatomickými a topografickými charakteristikami nádoru. Navíc jedním z nejzávažnějších omezení skóre PADUA byl nedostatek vyhodnocení času teplé ischemie (WIT), protože okluze ledvinové arterie (ledvinových arterií) nebyla provedena v původní sérii použité k testování skóre [5]. Z tohoto důvodu by měly další série ověřit, zda má skóre vztah k WIT v řadě otevřených parciálních resekcí ledviny, bez ohledu na velikost nádoru. WIT je rovněž důležitým parametrem pro nepřímé testování složitosti minimálně invazivních postupů, jakož i tradičních a roboticky asistovaných laparoskopických přístupů. Skóre PADUA musí být vyhodnoceno i v těchto kategoriích pacientů z několika důvodů. Za prvé, rozdělení pacientů podle rizika potenciálního poškození ledvin a jiných interních a chirurgických komplikací je důležité pro pečlivý předoperační výběr pacientů a pro konzultace s nimi. Zvláště robotická PN se stále ještě považuje za nový přístup k léčbě pacientů s malými nádory ledvin a mnohá střediska se těmto postupům teprve učí. Proto umožňuje používání standardizovaných a reprodukovatelných nástrojů k vyhodnocení rizika WIT a komplikací klinikům vybrat případy s anatomickými charakteristikami, které více odpovídají jejich chirurgickým zkušenostem. Kromě toho mohou být pacienti přesněji informováni o různých rizicích vzniku komplikací. Konečně v éře robotické chirurgie lze používání standardizované anatomické klasifikace považovat za nástroj pro testování skutečné srovnatelnosti skupin pacientů podstupujících NSS prováděnou různými chirurgickými přístupy. Srovnání výsledků sérií otevřených, laparoskopických a roboticky asistovaných PN nemohou být založena pouze na odpovídající klinické velikosti nádoru, nýbrž musí vycházet z širšího vyhodnocení všech ostatních charakteristik nádoru.
JINÁ ANATOMICKÁ KLASIFIKACE
Kutikov a Uzzo uveřejnili v roce 2009 podobný komplexní standardizovaný systém vyhodnocování velikosti, polohy a hloubky nádoru ledvin [6]. Tyto dvě klasifikace se liší v několika bodech zahrnujících definici anatomických znaků, posuzovaných charakteristik a metodologie. Zvláště skóre nefrometrie RENAL nebylo rozsáhle testováno na klinických souborech, zatímco skóre PADUA bylo aplikováno v prospektivní sérii pacientů, kteří podstoupili otevřenou PN. V tab. 1 jsou shrnuty hlavní rozdíly mezi skóre PADUA a skóre nefrometrie RENAL.
ZÁVĚR
Vzhledem k nedostatku objektivních, spolehlivých a reprodukovatelných ukazatelů zahrnujících nejdůležitější anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin byla až do roku 2009 klinická velikost tumoru jedinou charakteristikou široce využívanou k měření technické složitosti parciální resekce ledviny. Avšak i ve studiích z poslední doby jsou údaje o polární poloze (dolní pól vs horní pól vs hilová a centrální poloha) nebo způsobu růstu (exofytický nebo endofytický) vyhodnoceny nestandardizovaným způsobem. Od roku 2009 má obec urologů možnost používat standardizovanou anatomickou klasifikaci, která umožňuje vytřídit pacienty vhodné pro parciální resekci ledviny podle různých rizik komplikací. Navíc používání těchto klasifikací může napomoci získání standardizovaného jazyka zlepšujícího možnost srovnávání mezi různými soubory a přístupy.
Vincenzo
Ficarra
Department
of Surgical and
Oncological Science
Urologic
Unit, University of Padua Italy
vincenzo.ficarra@unipd.it
Sources
1. Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA et al. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol 2007; 51(6): 1502–1510.
2. Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A et al. Guideline for management of the clinical stage 1 renal mass (2009). American Urological Association Web site. http://www.auanet.org/content/guidelinesand-quality -care/clinical-guidelines/main reports/renalmass09.pdf.
3. Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB et al. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol 1999; 17(9): 2868–2875.
4. Patard JJ, Shvarts O, Lam JS et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004; 171: 2181–2185.
5. Ficarra V, Novara G, Secco S et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol 2009; 56: 786–793.
6. Kutikov A, Uzzo RG. The RENAL nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009; 182(3): 844–853.
Labels
Paediatric urologist UrologyArticle was published in
Urological Journal
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/12de4d689216e03c45a43ab2be09f2d4.jpeg)
2010 Issue 2
Most read in this issue
- Ultrazvukové vyšetření skrota: principy a praktické využití
- Léčba nádorů ledvin
- Nádorové markery u renálního karcinomu: pomoc při diagnostice, prognóze, léčbě a sledování
- Standardizovaná anatomická klasifikace malých nádorů ledvin