Místo a rozsah lymfadenektomie u pacientů s nádory močového měchýře

Overview

Karcinomy močového měchýře metastazují lymfatickou cestou do pánevních uzlin. Riziko postižení stoupá v závislosti na hloubce invaze lokálního tumoru v měchýři. Prognóza je poměrně variabilní a závisí na rozsahu uzlinového postižení. Za nejpřesnější prognostický faktor je považována tzv. uzlinová denzita (lymph node density = LND), která bere v úvahu nejen počet pozitivních, ale i počet odstraněných uzlin.

Nejspolehlivější metodou umožňující přesné posouzení stavu pánevních lymfatických uzlin je pánevní lymfadenektomie. Retrospektivní hodnocení ukazuje možný terapeutický benefit při větším počtu odstra­ně­ných uzlin, jednoznačný konsenzus ohledně rozsahu lymfadenektomie však přijat nebyl. Většina autorů doporučuje provedení pečlivé pánevní lymfadenektomie až k bifurkaci společných ilických cév.

Klíčová slova:
nádory močového měchýře, cystektomie, lymfadenektomie, uzlinová denzita

ÚVOD

Radikální cystektomie je v současné době považována za standardní způsob léčby lokálně pokročilých nádorů močového měchýře vzhledem k nízké mortalitě, dobrým onkologickým výsledkům a vynikající lokální kontrole onemocnění. U nádorů s extravezikálním šířením (T3, T4) a v případě uzlinového postižení však nejsou dosažené výsledky uspokojivé, když přežívá jen zhruba třetina pacientů. Cílem je proto optimalizovat léčebné postupy v těchto situacích. Kromě širší aplikace systémové chemoterapie je naše snaha zaměřena i na zdokonalení chirurgické techniky s cílem dosažení maximální radikality. Významným bodem je zde otázka terapeutického významu lymf­adenektomie, respektive jejího optimálního rozsahu.

JAK ČASTÉ JE UZLINOVÉ POSTIŽENÍ U NÁDORŮ MĚCHÝŘE?

Karcinomy močového měchýře metastazují lymfatickou cestou do pánevních uzlin. Lokalizace primárně postižených uzlin je variabilní a závisí na umístění nádoru v močovém měchýři. Primární metastatic­ká ložiska tak můžeme najít v oblasti zevních, vnitřních a společných ilických uzlin, respektive v obturatorních nebo presakrálních uzlinách.

Odhadujeme, že až polovina pacientů s invazivními nádory má již přítomné meta­stázy v lymfatických uzlinách. Procento prokázaných případů samozřejmě závisí na pečlivosti a rozsahu provedené lymf­aden­ektomie. V našem souboru 220 ne­moc­ných stoupl počet pacientů s uzlinovou pozitivitou po rozšíření lymfadenektomie z 19,1 na 26,9 %. Leissner v multicentrické studii zaměřené na pečlivé provedení extenzivní lymfadenektomie nalezl uzlinové metastázy u 27,9 % z 290 pacientů [1].

Riziko postižení lymfatických uzlin stou­pá v závislosti na hloubce invaze lo­kál­ního tumoru v měchýři. Stein uvádí po­zitivní uzlinový nález u 11,2 % nádorů ohra­ničených na stěnu měchýře a u 44,4 % malignit prorůstajících mimo měchýř [2]. Pravděpo­dobnost přítomnosti uzlinových metastáz v závislosti na kategorii primárního nádoru je patrná z tab. 1 [2-7].

JAKOU PROGNÓZU MAJÍ PACIENTI S UZLINOVÝMI METASTÁZAMI?

Pozitivní uzlinový nález je považován za špatnou prognostickou známku. Frazier prokázal signifikantní zkrácení průměr­ného přežití (median cancer-specific survival) z 9,3 roku u pacientů bez metastáz na pouhý 1 rok u nemocných, kde byla ložiska v uzlinách nalezena [8]. Dnes odhadujeme, že přežívá zhruba třetina pacientů s pozitivními uzlinami, konkrétní údaje jsou uvedeny v tab. 2 [2,3,9-11].

Prognóza pacientů s uzlinovými meta­stázami je však poměrně variabilní a závisí na rozsahu onemocnění. Pravděpo­dob­nost přežití klesá se vzestupem kategorie primárního tumoru. Dle Viewega činilo 5leté přežití u nádorů ohraničených na stěnu měchýře (kategorie pTa-2b pN1-3) 52 %, zatímco u nádorů s šířením mimo stěnu měchýře (pT3a-4 N1-3) 17 % [11]. Obdobně hovoří Stein o poklesu 5letého přežití ze 46 % na 30 % při průniku primárního tumoru extravezikálně [2].

Osud pacienta je závislý hlavně na rozsahu uzlinového postižení. Vieweg uvádí 5leté přežití 44,5 % u kategorie N1 a 26,6 % u N2, přičemž u rozsáhlých ná­do­rů N3 žádný pacient 5 let nepřežil [11].

Většina autorů však definuje rozsah uzlinového postižení počtem pozitivních uzlin. Dle Steina přežívá 10 let 41 % ne­mocných s maximálně 4 postiženými uzlinami oproti 24 % u postižení 5 a více uzlin [2]. Podobných výsledků dosáhl i Fleisch­mann, který navíc ukázal signifikantně horší prognózu v případě, že byla zachycena penetrace uzlinového pouzdra ná­dorem [12].

V poslední době je za nejpřesnější prognostický faktor považována tzv. uzlinová denzita (lymph node density = LND), která bere v úvahu nejen počet pozitivních, ale i počet odstraněných uzlin. Její hodnotu snadno vypočítáme stanovením poměru mezi počtem pozitivních uzlin a celkovým počtem odstraněných uzlin [13-17]. Dle Steina přežívalo 10 let bez známek onemocnění 43 % pacientů s LND pod 20 % (tedy méně než 20 % pozitivních uzlin) oproti 17 % pacientů s LND vyšším než 20 % [14].

MÁ LYMFADENEKTOMIE PROGNOSTICKÝ A TERAPEUTICKÝ VÝZNAM?

Vzhledem k nízké senzitivitě CT a NMR je lymfadenektomie v současnosti nejspoleh­li­vější metodou umožňující přesné po­sou­zení stavu pánevních lymfatických uzlin. Lymfadenektomie však plní kromě dia­gnos­­tické i roli kurativní, protože meta­stá­zy v pánevních lymfatických uzlinách nemusí být u nádorů měchýře spojeny s přítomností vzdálených ložisek. Tato skutečnost je i jedním z argumentů podporujících rozšíření hranic lymfadenektomie.

Význam pečlivého odstranění lymfatic­kých uzlin zdůrazňoval již Leadbetter v 50. letech minulého století a na možný terapeutický přínos upozornil před 20 lety Skinner [18]. Některé práce poukázaly na přímou souvislost prognózy onemocnění a počtu odstraněných lymfatických uzlin, a to i v případech, kdy nejsou v uzlinách přítomny metastázy. Vysvětlením může být odstranění mikrometastáz, které histolo­gické vyšetření nedokázalo zachytit. Leiss­ner zaznamenal vyšší pravděpodobnost přežití u operovaných, kde se podařilo odstranit více než 16 uzlin, Herr považuje za významnou hranici 9 odstraněných uzlin [4,19]. Signifikantní přínos většího počtu odstraněných uzlin pro pravděpo­dobnost a délku přežití prokázala i analýza dat od 1 923 pacientů z programu SEER (National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results) publikovaná Konetym [20].

Je však třeba zdůraznit, že všechny tyto argumenty dokládající klinický přínos vyššího počtu odstraněných uzlin jsou založeny na retrospektivních pozoro­vá­ních, případně na srovnání skupin pacientů operovaných v různých historických obdobích. Srovnání jednotlivých podskupin, například dle počtu odstraněných uzlin, může být zkresleno fenoménem přesunu stadií (stage migration = fenomén Willa Rogerse), který je typickým příkladem dezinterpretace výsledků nových pří­stupů, v tomto případě rozšíření lymf­adenektomie. Další potenciální chyba hodnocení může být dána adjuvantní systémovou chemoterapií, kterou obvykle indikujeme u pacientů s pozitivními uzlinami. Se stoupajícím počtem odstraněných uzlin totiž vzrůstá šance na detekci metastáz, a tím i pravděpodobnost podání chemoterapie [21].

JAKÝ BY MĚL BÝT OPTIMÁLNÍ ROZSAH A ANATOMICKÉ HRANICE LYMFADENEKTOMIE?

V současné době neexistuje úplná shoda o anatomických hranicích lymfadenekto­mie. Přes výše zmíněnou absenci jedno­značných důkazů terapeutického přínosu lymfadenektomie je odstranění lipolymfa­tické tkáně pouze z obturatorní jámy většinou autorů považováno za nedostatečné. Hlavním argumentem je nález jediných pozitivních uzlin mimo tuto lokalizaci [1,12,22]. Dle Leissnera by při takto provedené lymfadenektomii nebyly metastázy zachyceny u 6,8 % z celkového počtu ope­rovaných pacientů, respektive u 24,7 % ze skupiny nemocných s pozitivním uzlinovým nálezem [1].

Za standardní lymfadenektomii je dnes obvykle považováno odstranění lipolymfatické tkáně v oblasti ohraničené křížením ureteru se společnou ilickou tepnou kraniálně, laterálním okrajem zevní ilické tepny případně genitofemorálním nervem laterálně, tříselným vazem kaudálně a stěnou močového měchýře mediálně (obr. 1, 2). V případě cystektomie s kurativním záměrem musí být lymfadenekto­mie vždy oboustranná.

Kontroverzní je pokračování lymfa­denektomie výše podél společných ilic­kých cév případně až nad bifurkaci aorty, nejsou-li uzliny makroskopicky zvětšené. Tento postup je některými autory doporu­čován [1,23], protože zvyšuje pravdě­po­dobnost záchytu metastáz, jinými je naopak onkologický přínos zpochybňován [24]. Také nesmíme zapomenout, že rozšíření lymfadenektomie nad zkřížení ilických cév s ureterem vede k poškození vegetativních nervů hypogastrické plete­ně, které hrají určitou roli při dosažení kontinence u následné ortotopické derivace moči. Proto obvykle odstraňujeme tyto uzliny, stejně jako uzliny presakrální, jen v případě jejich makroskopic­kého postižení.

JAKÉ JSOU DALŠÍ PERSPEKTIVY?

Pečlivé retrospektivní hodnocení nám v posledních letech přineslo nové poznat­ky, které umožňují zlepšení výsledků léčby u pacientů s uzlinovými metastázami. Přesto zůstává řada nezodpovězených otázek, a tím i úkolů do budoucna. Je třeba systematicky doplňovat naše informace o způsobu lymfatického šíření nádoru. Standardem by proto měla být důsledně prováděná lymfadenektomie dle předem daného protokolu se selektivním odstra­ně­ním uzlin z jednotlivých anatomických lokalit a jejich následným pečlivým histologickým vyšetřením.

Vliv lymfadenektomie a jejího rozsahu na přežití však bude muset posoudit prospektivní randomizovaná studie. Není pochyb o tom, že její realizace i hodnocení nebude snadné.

Ideálem do budoucna je cílené odstra­nění pouze pozitivních nebo spádových uzlin pro danou lokalizaci tumoru. Před­po­kla­dem první možnosti by bylo zdoko­nalení zobrazovacích metod, z nichž se například MR lymfografie jeví relativně perspektivně. Spádové uzliny bychom mohli identifikovat peroperačně pomocí intratumorózně aplikované radioaktivní látky, jak to některé studie naznačily [22].

doc. MUDr. Marko Babjuk, CSc.

Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

marko.babjuk@lf1.cuni.cz