INDURATIO PENIS PLASTICA: PEYRONIEOVA CHOROBA
Authors:
as. MUDr. Pavel Navrátil, CSc.
Authors‘ workplace:
Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Published in:
Urol List 2006; 4(1): 57-61
Overview
Induratio penis plastica (IPP) je onemocnění benigního charakteru, nejasné etiologie a vyžadující symptomatickou terapii. V současné době jsme schopni nemocného zbavit bolesti, operačními metodami korigovat zahnutí penisu. Poruchu erekce (ED) lze řešit všemi možnými postupy, velice často pacienti dospějí k implantaci penilní protézy.
KLÍČOVÁ SLOVA:
induratio penis plastika, Peyronieova choroba, erektilní dysfunkce, angulace penisu
ÚVOD
Onemocnění je nazváno podle francouzského chirurga Francoise de la Peyronie, dvorního chirurga Ludvíka XVI, který ho popsal v roce 1773. Onemocnění však bylo známé již i dříve a zachovaná je zpráva o přednášce, týkající se tohoto onemocnění, od Vasaliona a Fallopie přednesené v roce 1561.
Onemocnění postihuje tuniku albugineu kavernózních těles. Elastická vlákna tuniky ztrácejí v určitém okrsku elasticitu, mění se v jizevnatou tkáň, která zesiluje tuniku albugineu a do tohoto ložiska se následně ukládá kalcium. Takto vzniká fibrózní plát. Nejobvykleji jsou pláty uloženy na dorzální straně penisu, nebo v oblasti interkavernózního septa. V průběhu erekce se tento úsek pro svoji rigiditu nedostatečně natahuje, vzniká deformace penisu. Na 100 000 obyvatel je popisováno 388 postižených [5,17].
SYMPTOMATOLOGIE
Existuje klasické trias symptomů:
- bolest
- deformace penisu
- porucha erekce (ED)
Tato symptomatologie obvykle postupuje v uvedeném pořadí. Několik dní až týdnů pociťuje postižený bolesti při erekci, nebo i mimo ní. Bolesti nejsou přesně lokalizovány. Následně se objeví jizevnaté bolestivé ložisko v tunica albuginea. Palpačně toto ložisko krátkou dobu bolí, pak je již tuhé a palpace není bolestivá. V této fázi onemocnění se bolest objevuje hlavně při pohlavním styku a při noční erekci, a to v oblasti vlastního fibrózního plátu (FP) a místa kolem něj, tj. v místech namáhaných při erekci. Jizevnatá ložiska postupně deformují dříve rovný a stejně silný penis. Pláty nedovolí symetrickému vyplnění kavernózních těles krví, penis ztrácí v místě postižení svůj průměr. Tento nález je často popisován jako přesýpací hodiny. Distální část je při erekci méně prokrvena a měkčí. Postižení jednoho tělesa zkracuje jedno z kavernózních těles a výsledkem je zahnutí penisu na stranu FP. Za této situace je penis na postižené straně zkrácen, a to i opticky. Podle velikosti jizvy a počtu jizev se mění tvar penisu při erekci. Porucha erekce se obvykle objevuje až jako poslední z triády, ale může být přítomna již zpočátku onemocnění. Na její etiologii se podílí v první řadě organické změny, velmi často akcentované psychickou složkou ED [8,11]. Patofyziologicky se v tomto případě předpokládá, že organickou složkou je jednak snížení arteriálního přítoku, ale také venózní únik, který je spojen se změnami elasticity v oblastech kolem FP.
ETIOLOGIE
Příčina tohoto onemocnění odhalena dosud není. Faktem je, že častěji bývá onemocnění spojeno s onemocněním jater a velmi často bývá u pacientů s Dupytrenovou kontrakturou. Toto onemocnění ruky se vyskytuje souběžně s IPP ve více než 10 % případů.
Etiologie mikrotraumat a vrozené zvýšené reakce na tato poranění není prokázána. Faktem je, že se onemocnění častěji vyskytuje s antigeny HLA-systému v lokusu DR3 a DQw2. Tyto antigeny jsou častěji se vyskytujícími u onemocnění autoimunitního charakteru, a proto lze odvozovat, že i IPP může být onemocněním autoimunitního charakteru [22].
PATOFYZIOLOGIE
Patofyziologické změny spojené s IPP jsou popsány jako intenzivní subtunikální změny zánětlivého charakteru. Tento zánět je obecně ještě reverzibilní, obvykle však pokračuje ztrátou elastického vaziva, ukládáním kalcia a nakonec zkostnatěním [2,4]. V infiltrátech se vyskytuje mnoho T-lymfocytů a makrofágů, které iniciují fibrogenezi.
LÉČBA
Léčba za posledních 10 let neprodělala mimořádných a úspěšných změn. V 1. fázi choroby se snažíme změnit řetězec změn v oblasti tunica albuginea, zpomalit, zastavit, nebo definitivně vyléčit fibroproduktivní zánět. Úspěchy jsou proměnlivé, a nelze prozatím vystopovat, kdo bude na danou terapii reagovat, a kdo ne. Neexistuje jednoznačný doporučený postup. V době rozvinutých změn se změnami v tunica albuginea vedoucími k zahnutí penisu je doporučeným postupem stabilizovat onemocnění a přistoupit k chirurgické korekci tvaru penisu. Poruchu erekce lze dnes léčit nejjednodušeji s využitím všech současných možností.
NECHIRURGICKÉ METODY TERAPIE
Farmakoterapie
Jejich úkolem je ovlivnit zánětlivou reakci, proces fibroproduktivních změn a bolest. U mnohých těchto postupů není přesně znám mechanizmus účinku.
Tamoxifen - zvětšuje sekreci transformačního růstového faktoru beta (Transforming Growth Factor beta - TGFß) a inhibuje zánětlivé reakce [6]. Až 75 % pacientů udává zlepšení bolestí a zpomalení růstu nebo mizení FP [21]. Dávkování je empirické a zdaleka se nedávají dávky obvyklé pro primární indikaci tamoxifenu - léčbu karcinomu prsu. Na naší klinice začínáme dávkou 30–60 mg/den po dobu 1 měsíce. Dostaví-li se efekt, pak se dávka redukuje na 50 % a léčba pokračuje po dobu 6 měsíců. Nedostaví-li se efekt, setrváváme na dávce po dobu 3 měsíců a pokračujeme opět do konce 6. měsíce. Po 6 měsících je obvykle onemocnění stabilizováno, jizevnatá tkáň v tunica albuginea vyzrálá. V případě nutnosti je toto obdobím vhodným k chirurgickému výkonu. Po chirurgickém výkonu pokračujeme v dávce 10–30 mg/den po dobu dalších 3 měsíců. Chirurgický výkon může vyvolat novou aktivitu onemocnění [6].
Kolchicin je málo používaný lék, se kterým nemáme zkušenosti. Má vliv na bolest a snižuje syntézu kolagenu a zvětšuje aktivitu kolagenázy. Je indikován hlavně zpočátku jizevnatého procesu [1,7].
Verapamil byl používán jako injekční terapie s aplikací přímo do FP. Tato léčba je v současnosti již opuštěna. Verapamil snižoval produkci kolagenu, a tímto způsobem docházelo k zmenšení FP [16].
Vitamin E je tradiční terapie s lepším efektem než placebo.
Potaba - paraaminobenzoat je preparát s dokladovanou účinností až u 54 % pacientů. Efekt lze hodnotit po 1 roce užívání velkého množství preparátu, který je drahý. Není-li efekt patrný po roce, nemá cenu v terapii pokračovat [28].
Radioterapie
Radioterapie ovlivňuje hlavně bolestivost, má vliv na kavernózní tělesa, která fibrotizují [10].
Pulzní magnetické pole
Magnetoterapie využívá efekt protizánětlivý a analgetický. Není jasné, zda se uplatňuje i efekt protiedematózní a efekt na mikrocirkulaci. Terapie je časově náročná. Dávkování bylo vyzkoušeno v klinické studii na naší klinice [22]. Prvních 10 dní by měla být terapie aplikována denně, dále pak do konce 1. měsíce obden. Pokračuje se další měsíce aplikací 2krát týdně a od 3. měsíce 1krát týdně do konce 6. měsíce. Procedura má analgetický efekt až u 94 % pacientů, zmenšení FP u 83 % nemocných a zmenšení zakřivení u 72 % [20].
CHIRURGICKÁ TERAPIE
K chirurgické terapii přistupujeme zásadně po stabilizaci stavu a s odstupem 6 měsíců od začátku léčby nechirurgické. Úkolem chirurgické terapie je penis narovnat, eventuálně vyrovnat jeho deformity, a to tehdy pokud pacientovi patologický stav vadí v sexuálním životě, nebo při močení. Někdy se po chirurgické korekci sníží míra bolestivosti, ale to není důvod k chirurgické korekci [9,19].
Organickou etiologii ED chirurgickou korekcí nezlepšíme. Někteří pacienti naopak uvádějí, že je ED zhoršena, což bývá často spojeno se snahou zaujmout pozici poškozeného. Jediným chirurgickým řešením k zlepšení ED je implantace penilních protéz. Implantace penilních protéz úspěšně řeší i deformitu penisu, což jsme si v minulosti vyzkoušeli vícekrát i na našem pracovišti [3,18].
Používány jsou 2 typy operací.
Podstatou první - plikace penisu [23] - je zkrácení tunica albuginea na protější straně jizvy (obr. 1,2,3). Penis se tak vyrovná, zkrátí na délku, která odpovídá postižené straně. Stehy je možno dát ve více etážích, a tak dosáhnout dokonalé korekce. Zahnutí penisu kontrolujeme před operací a v jejím průběhu navozením erekce. Toho dosáhneme buïto aplikací menšího množství prostaglandinu E1 (PGE1) s následným stahováním kořene penisu, nebo infuzí fyziologického roztoku do kavernózního tělesa při současném stisknutí kavernózních těles při kořeni penisu.
Je-li penis při erekci deformován zúžením, je metoda plikace neúspěšná. U těchto nemocných je třeba do místa zúžení vložit záplatu (Nesbitova operace - obr. 4,5,6,7,8). Na naší klinice máme velmi dobré zkušenosti s autologním materiálem odebraným z předkožky. Při „dekapitaci“ penisu obřízneme kůži nejprve asi 5 mm pod corona glandis a následně provedeme paralelní řez asi 10 mm pod tímto. Získáme tak 10 mm široký prstenec pokožky předkožky. Z tohoto štěpu pak vytvoříme záplatu, kterou našijeme na otvor v tunica albuginea. Ten vznikne protětím celého plaku. Záplatu přikládáme pokožkou ke kavernóznímu tělesu a obšíváme vstřebatelným, atraumatickým, pokračovacím stehem. Záplata působí jako elastická náhrada jizevnaté tkáně, penis rozšíří a současně i prodlouží. Navozením erekce zjistíme, zda je nezbytné ještě přidávat plikační stehy, nebo zda je sutura netěsná. Konečný výsledek je obvykle hodnocen oběma partnery a chirurg se ho brzo dozví [27].
ZÁVĚR
IPP je stále onemocnění, které nemá objasněnu etiologii.
Incidence onemocnění roste a nezdá se, že by to bylo jen svobodnější diskusí o sexuálních problémech.
Existují nechirurgické metody, jejichž efekt je empiricky ověřen, a pokud nemocnému nezabírá jedna metoda má být vyzkoušena jiná.
Chirurgická terapie je účinná na deformace penisu a zahnutí penisu, je zatížena asi 30% nutností reoperací. Důvodem je pokračování choroby, nebo uvolnění stehů.
Závažnou deformaci při IPP s organickou ED nejlépe vyřeší implantace penilní protézy.
as. MUDr. Pavel Navrátil, CSc.
Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Sources
1. Akkus E, Breza J, Rehman J et al. Is Colchicin effective in Peyronie´s disease: a Pilot study. Urology 1994; 44: 291-295.
2. Anafarta K, Beduk Y, Uluoglu O et al. The significance of histopatological changes of the normal tunica albuginea in Peyronie´s disease. Int Urol Nephrol 1994; 26: 71-77.
3. Austoni E, Colombo F, Romano AL et al. Soft prosthesis ans relaxing albugineal incision with saphenous grafting for surgical therapy of Peyronie´s disease: a 5 year experience and long term follow-up on 145 operated patients. Eur Urol 2005; 47: 223-9.
4. Brock G, Hsu GL, Nunes L et al. The anatomy of the tunica albuginea in the normal penis and Peyronie´s disease. J Urol 1997; 157: 276-281.
5. Cavallini G. Towards an evidence - based understanding of Peyronie´s disease. Int J STD AIDS 2005; 16: 187-194.
6. Colleta AA, Wakefield LM, Hocvel FV et al. Antisetrogen induce the secretion of stive transforming grow factor beta from human fetal fibroblasts. Br J Cancer 1990; 62: 405-409.
7. Dominiguez-Malagon HR, Alfeiran-Ruiz A, Chavanna-Xicotencalt P. Clinical and cellular efects of colchicine in Fibromatosis. Cancer 1992; 69: 2478-2483.
8. El-Sakka SI, Tayeb KA. Peyronies disease in diabetic patients being screened for erectile dysfunction. J Urol 2005; 174: 1026-1030.
9. Essed E, Schroeder FH. New surgical treatment for Peyronie disease. Urology 1985; 25: 582-587.
10. Hall JS, Bacile G, Bertero EB et al. Extensive corporeal fibrosis after penile iradiation. J Urol 1995; 122: 372-377.
11. Kadioglu A, Oktar T, Kandirali E et al. Incidentally diagnosed Peyronie´s disease in men presenting with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004; 16: 540-543.
12. Kalsi J, Minhas S, Christopher N, Ralph D, The results of plaque incision and venous grafting (Lue procedure) to correctore the penile deformity of Peyronie´s disease. BJU Int 2005; 95: 1029-1033.
13. Kelami A. Peyronie disease and surgical trereatment: a new concept. Urology 1980; 15: 550-561.
14. Kendirci M, Nowfar S, Gur S et al. The relationship between the type of penile abnormality and penile vascular status in patients with peyronies disease. J Urol 2005; 174: 632-635.
15. Khouaja K, Delmas V, Boccon-Gibod L. Leriche technique for the treatment of La Peyronie´s disease. Prog Urol 2004; 14: 586-589.
16. Navratil P, Dimanovski J. Induratio Penis Plastica. In: Kropfl D, Novak R, Tucak A (eds). Rekonstruktive urologische Chirurgie. 1. ed. Lengerich-Berlin-Bremen-Riga-Rom-Viernheim-Wien-Zagreb: Pabst Science Publischers 2002: 495-501.
17. Levine LA, Merricka PF, Lee RC. Intzralesion Verapamil injection for the treatement of Peyronie´s disease. J Urol 1994; 151: 1522-1524.
18. Lindsay MB. The incidence of Peyronie´s disease in Rochester Minnesota 1950 trough 1984. J Urol 1991; 146: 1007-1009.
19. Maloy TR. Advance Pyeronie´s disease treated with the inflatable prosthesis. J Urol 1981; 146: 1007-1009.
20. Mulcahy JJ, Wilson SK. Management of Peyronie's disease with penile prostheses. Int J Impot Res 2002; 14(5): 384-388.
21. Navalon VP, Zaragoza FC, Sanchez BF et al. Correction of penile curvature in ambulatory surgery. Actas Urol Esp 2005; 29: 217-222.
22. Navrátil P, Broïák M. Puls magnetic fields and Peyronie´s disease. Abstract Book EAU Congress. Stockholm 1999: 96.
23. Ralph DJ, Bottazzo GF, Pryor JP. The treatment of Peyronie´s disease with Tamoxifen. Br J Urol 1992; 70: 648-651.
24. Ralph DJ, Mirakian R, Pryor JP et al. The immunological features of Peyronie´s diasease. J Urol 1996; 155: 159-162.
25. Skolarikos A, Alargof E, Rigas A et al. Schockwave therapy as first line treatment for Peyronie´s disease. J Endourol 2005; 19: 11-14.
26. Stewart S et al. Increased levels of anti-elastin bodies in patients with Peyronieœ disease. J Urol 1994; 152: 105-106.
27. Usta MF, Bivalacqua TJ, Sanabria J et al. Patient and Partner satisfaction and long-term results after surgical treatment for Peyronie´s disease. Urology 2003; 62: 105-109.
28. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Patassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Pyeronie´s disease. Eur Urol 2005; 47: 530-535.
Labels
Paediatric urologist UrologyArticle was published in
Urological Journal
2006 Issue 1
Most read in this issue
- INTRAKAVERNÓZNÍ VAZOAKTIVNÍ LÉČBA EREKTILNÍ DYSFUNKCE
- INDURATIO PENIS PLASTICA: PEYRONIEOVA CHOROBA
- TRANSSEXUALIZMUS A CHIRURGICKÁ KONVERZE POHLAVÍ
- MUŽSKÝ FAKTOR INFERTILITY: VYŠETŘENÍ A LÉČBA