INDURATIO PENIS PLASTICA: PEYRONIEOVA CHOROBA

Induratio penis plastica (IPP) je onemocnění benigního charakteru, nejasné etiologie a vyžadující symptomatickou terapii. V současné době jsme schopni nemocného zbavit bolesti, operačními metodami korigovat zahnutí penisu. Poruchu erekce (ED) lze řešit všemi možnými postupy, velice často pacienti dospějí k implantaci penilní protézy.

KLÍČOVÁ SLOVA:
induratio penis plastika, Peyronieova choroba, erektilní dysfunkce, angulace penisu

ÚVOD

Onemocnění je nazváno podle francouzského chirurga Francoise de la Peyronie, dvorního chirurga Ludvíka XVI, který ho popsal v roce 1773. Onemocnění však bylo známé již i dříve a zachovaná je zpráva o přednášce, týkající se tohoto onemocnění, od Vasaliona a Fallopie přednesené v roce 1561.

Onemocnění postihuje tuniku albugi­neu kavernózních těles. Elastická vlákna tuniky ztrácejí v určitém okrsku elasticitu, mění se v jizevnatou tkáň, která zesiluje tuniku albugineu a do tohoto ložiska se následně ukládá kalcium. Takto vzniká fibrózní plát. Nejobvykleji jsou pláty ulo­že­ny na dorzální straně penisu, nebo v ob­las­ti interkavernózního septa. V průběhu erekce se tento úsek pro svoji rigiditu nedostatečně natahuje, vzniká deformace penisu. Na 100 000 obyvatel je popiso­vá­no 388 postižených [5,17].

SYMPTOMATOLOGIE

Existuje klasické trias symptomů:

• bolest
• deformace penisu
• porucha erekce (ED)

Tato symptomatologie obvykle po­stupuje v uvedeném pořadí. Několik dní až týdnů pociťuje postižený bolesti při erekci, nebo i mimo ní. Bolesti nejsou přesně lokalizovány. Následně se objeví jizevnaté bolestivé ložisko v tunica albuginea. Palpačně toto ložisko krátkou dobu bolí, pak je již tuhé a palpace není bolestivá. V této fázi onemocnění se bolest objevuje hlavně při pohlavním styku a při noční erekci, a to v oblasti vlastního fibrózního plátu (FP) a místa kolem něj, tj. v místech namáhaných při erekci. Jizevnatá ložiska postupně deformují dříve rovný a stejně silný penis. Pláty nedovolí symetrickému vyplnění kavernózních těles krví, penis ztrácí v místě postižení svůj průměr. Tento nález je často popisován jako přesýpací hodiny. Distální část je při erekci méně prokrvena a měkčí. Postižení jednoho tělesa zkracuje jedno z kavernózních těles a výsledkem je zahnutí penisu na stranu FP. Za této situace je penis na postižené straně zkrácen, a to i opticky. Podle velikosti jizvy a počtu jizev se mění tvar penisu při erekci. Porucha erekce se obvykle objevuje až jako poslední z triády, ale může být přítomna již zpočátku onemocnění. Na její etiologii se podílí v první řadě organické změny, velmi často akcentované psychickou složkou ED [8,11]. Patofyziologicky se v tomto případě předpokládá, že organickou složkou je jednak snížení arteriálního přítoku, ale také venózní únik, který je spojen se změnami elasticity v oblastech kolem FP.

ETIOLOGIE

Příčina tohoto onemocnění odhalena dosud není. Faktem je, že častěji bývá onemocnění spojeno s onemocněním jater a velmi často bývá u pacientů s Dupytrenovou kontrakturou. Toto one­mocnění ruky se vyskytuje souběžně s IPP ve více než 10 % případů.

Etiologie mikrotraumat a vrozené zvýšené reakce na tato poranění není prokázána. Faktem je, že se onemocnění častěji vyskytuje s antigeny HLA-systému v lokusu DR3 a DQw2. Tyto antigeny jsou častěji se vyskytujícími u onemocnění autoimunitního charakteru, a proto lze odvozovat, že i IPP může být onemocněním autoimunitního charakteru [22].

PATOFYZIOLOGIE

Patofyziologické změny spojené s IPP jsou popsány jako intenzivní subtunikální změ­ny zánětlivého charakteru. Tento zánět je obecně ještě reverzibilní, obvykle však pokračuje ztrátou elastického vaziva, ukládáním kalcia a nakonec zkostnatěním [2,4]. V infiltrátech se vyskytuje mnoho T-lymfocytů a makrofágů, které iniciují fibrogenezi.

LÉČBA

Léčba za posledních 10 let neprodělala mimořádných a úspěšných změn. V 1. fázi choroby se snažíme změnit řetězec změn v oblasti tunica albuginea, zpomalit, zasta­vit, nebo definitivně vyléčit fibroproduktivní zánět. Úspěchy jsou proměnlivé, ­a nelze prozatím vystopovat, kdo bude na danou terapii reagovat, a kdo ne. Ne­existuje jednoznačný doporučený postup. V době rozvinutých změn se změnami v tunica albuginea vedoucími k zahnutí penisu je doporučeným postupem stabilizovat onemocnění a přistoupit k chirurgické korekci tvaru penisu. Poruchu erek­ce lze dnes léčit nejjednodušeji s využitím všech současných možností.

NECHIRURGICKÉ METODY TERAPIE

Farmakoterapie

Jejich úkolem je ovlivnit zánětlivou reakci, proces fibroproduktivních změn a bolest. U mnohých těchto postupů není přesně znám mechanizmus účinku.

Tamoxifen - zvětšuje sekreci transformačního růstového faktoru beta (Trans­for­ming Growth Factor beta - TGFß) a inhibuje zánětlivé reakce [6]. Až 75 % pacientů udává zlepšení bolestí a zpomalení růstu nebo mizení FP [21]. Dávkování je empi­rické a zdaleka se nedávají dávky obvyklé pro primární indikaci tamoxifenu - léčbu karcinomu prsu. Na naší klinice začínáme dávkou 30–60 mg/den po dobu 1 měsíce. Dostaví-li se efekt, pak se dávka redukuje na 50 % a léčba pokračuje po dobu 6 měsíců. Nedostaví-li se efekt, setrvá­vá­me na dávce po dobu 3 měsíců a pokračujeme opět do konce 6. měsíce. Po 6 mě­sících je obvykle onemocnění stabilizo­váno, jizevnatá tkáň v tunica albuginea vyzrálá. V případě nutnosti je toto obdobím vhodným k chirurgickému výkonu. Po chirurgickém výkonu pokračujeme v dávce 10–30 mg/den po dobu dalších 3 měsíců. Chirurgický výkon může vyvolat novou aktivitu onemocnění [6].

Kolchicin je málo používaný lék, se kterým nemáme zkušenosti. Má vliv na bo­lest a snižuje syntézu kolagenu a zvětšuje aktivitu kolagenázy. Je indikován hlavně zpočátku jizevnatého procesu [1,7].

Verapamil byl používán jako injekční terapie s aplikací přímo do FP. Tato léčba je v současnosti již opuštěna. Verapamil snižoval produkci kolagenu, a tímto způsobem docházelo k zmenšení FP [16].

Vitamin E je tradiční terapie s lepším efektem než placebo.

Potaba - paraaminobenzoat je pre­pa­rát s dokladovanou účinností až u 54 % pa­cientů. Efekt lze hodnotit po 1 roce užívání velkého množství preparátu, který je drahý. Není-li efekt patrný po roce, nemá cenu v terapii pokračovat [28].

Radioterapie

Radioterapie ovlivňuje hlavně bolestivost, má vliv na kavernózní tělesa, která fibrotizují [10].

Pulzní magnetické pole

Magnetoterapie využívá efekt proti­zá­nět­li­vý a analgetický. Není jasné, zda se uplatňuje i efekt protiedematózní a efekt na mikrocirkulaci. Terapie je časově náročná. Dávkování bylo vy­zkou­šeno v klinické stu­dii na naší klinice [22]. Prvních 10 dní by měla být terapie aplikována denně, dále pak do konce 1. měsíce obden. Pokračuje se další mě­síce aplikací 2krát týdně a od 3. měsíce 1krát týdně do konce 6. měsíce. Proce­du­ra má analgetický efekt až u 94 % pa­cientů, zmenšení FP u 83 % nemocných a zmenšení zakřivení u 72 % [20].

CHIRURGICKÁ TERAPIE

K chirurgické terapii přistupujeme zásadně po stabilizaci stavu a s odstupem 6 měsíců od začátku léčby nechirurgické. Úkolem chirurgické terapie je penis narovnat, eventuálně vyrovnat jeho deformity, a to tehdy pokud pacientovi patologický stav vadí v sexuálním životě, nebo při močení. Někdy se po chirurgické korekci sníží míra bolestivosti, ale to není důvod k chirurgické korekci [9,19].

Organickou etiologii ED chirurgickou korekcí nezlepšíme. Někteří pacienti naopak uvádějí, že je ED zhoršena, což bývá často spojeno se snahou zaujmout pozici poškozeného. Jediným chirurgickým řešením k zlepšení ED je implantace penilních protéz. Implantace penilních protéz úspěšně řeší i deformitu penisu, což jsme si v minulosti vyzkoušeli vícekrát i na našem pracovišti [3,18].

Používány jsou 2 typy operací.

Podstatou první - plikace penisu [23] - je zkrácení tunica albuginea na protější straně jizvy (obr. 1,2,3). Penis se tak vy­rov­ná, zkrátí na délku, která odpovídá posti­žené straně. Stehy je možno dát ve více etážích, a tak dosáhnout dokonalé korek­ce. Zahnutí penisu kontrolujeme před operací a v jejím průběhu navozením erekce. Toho dosáhneme buïto aplikací menšího množ­ství prostaglandinu E₁ (PGE₁) s ná­sledným stahováním kořene penisu, nebo infuzí fyziologického roztoku do kaver­nóz­ního tělesa při současném stisknutí ka­ver­nóz­ních těles při kořeni penisu.

Je-li penis při erekci deformován zúžením, je metoda plikace neúspěšná. U těchto nemocných je třeba do místa zúžení vložit záplatu (Nesbitova operace - obr. 4,5,6,7,8). Na naší klinice máme vel­mi dobré zkušenosti s autologním mate­riálem odebraným z předkožky. Při „deka­pitaci“ penisu obřízneme kůži nejprve asi 5 mm pod corona glandis a následně provedeme paralelní řez asi 10 mm pod tímto. Získáme tak 10 mm široký prstenec pokožky předkožky. Z tohoto štěpu pak vytvoříme záplatu, kterou našijeme na otvor v tunica albuginea. Ten vznikne protětím celého plaku. Záplatu přikládáme pokožkou ke kavernóznímu tělesu a obší­váme vstřebatelným, atraumatickým, po­kra­čovacím stehem. Záplata působí jako elastická náhrada jizevnaté tkáně, penis rozšíří a současně i prodlouží. Navozením erekce zjistíme, zda je nezbytné ještě přidávat plikační stehy, nebo zda je sutura netěsná. Konečný výsledek je obvykle hodnocen oběma partnery a chirurg se ho brzo dozví [27].

ZÁVĚR

IPP je stále onemocnění, které nemá objasněnu etiologii.

Incidence onemocnění roste a nezdá se, že by to bylo jen svobodnější diskusí o sexuálních problémech.

Existují nechirurgické metody, jejichž efekt je empiricky ověřen, a pokud nemocnému nezabírá jedna metoda má být vy­zkoušena jiná.

Chirurgická terapie je účinná na deformace penisu a zahnutí penisu, je zatížena asi 30% nutností reoperací. Důvodem je pokračování choroby, nebo uvolnění stehů.

Závažnou deformaci při IPP s organic­kou ED nejlépe vyřeší implantace penilní protézy.

as. MUDr. Pavel Navrátil, CSc.

Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové