Kazuistika: Dorzální subluxace L4-5 v kombinaci s kompresivní zlomeninou L4

Overview

CÍL PRÁCE:
Cílem bylo představit diagnostický a chirurgický postup při léčbě traumatické dorzální subluxace torakolumbální páteře.

MATERIÁL a METODY:
Autoři popisují diagnostickou rozvahu a chirurgickou intervenci u 42leté pacienky, která utrpěla při autonehodě kompresivní zlomeninu L4 v kombinaci s dorzální subluxací L4-5. Poranění nebylo nejprve diagnostikováno, pro progredující neurologický nález (parestezie dolních končetin a hypestezie perineální oblasti) byla provedena re-evaluace konziliárním spondylochirurgem. Byla nalezena dorzální subluxace L4-5 a na urgentně doplněné MRI byla zjištěna těžká stenóza páteřního kanálu L4-5 způsobená měkkotkáňovými elementy při kompletní disrupci zadního sloupce v kombinaci s epidurálním hematomem. Byla provedena dekomprese a transpedikulární stabilizace a mezitělová fúze technikou XLIF L3-4-5.

VÝSLEDKY:
Jeden rok po operaci je pacientka bez obtíží vycházejících z oblasti bederní páteře, bez omezení na všech aktivitách, bez analgetické medikace, na RTG bez selhání instrumentace či ztráty repozice.

ZÁVĚR:
Popsaný chirurgický postup patří mezi standardní u těžkých poranění torakolumbální páteře s postižením všech sloupců. Je důležité mírné subluxace torakolumbální páteře na CT vyšetření nepřehlédnout, neboť současný nález na MRI může být o mnoho dramatičtější.

Klíčová slova:
Torakolumbální páteř, dorzální subluxace, dislokace.

ÚVOD

Subluxace a luxace páteře patří mezi nejvážnější poranění páteře, neboť při nich nutně dochází k diskontinuitě všech sloupců páteře a k zúžení páteřního kanálu. Některé posuny mohou být velmi mírné, což může výrazně ztěžovat jejich diagnostiku.

KAZUISTIKA

Pacientka, ve věku 42 let, byla účastnicí autonehody ve vysoké rychlosti na dálnici jako spolujezdkyně připoutaná bezpečnostními pásy. Záchrannou službou byla přivezena na vstupní ambulanci chirurgického oddělení okresní nemocnice. Při příjmu nebyla shledána porucha vědomí či zániková neurologická symptomatologie, pacientka udávala bolesti končetin a torakolumbální páteře. Bylo provedeno celotělové CT vyšetření, dle radiologa s nálezem zlomenin proximální tibie, proximálního humeru a stabilní zlomeniny L4, dále byla popisována osteochondróza L4-5. Při snaze o mírné polohování pacientka poukazovala na progredující parestezie dolních končetin a hypestezii perineální oblasti. Bylo upuštěno od zvažované operační stabilizace poranění končetin a nález na bederní páteři byl neprodleně konzultován s konziliářem spondylochirurgického oddělení nacházejícího se taktéž v nemocnici.

Na CT střední sagitální rekonstrukci byla zlomenina zřejmá jako klínovitá deformace obratlového těla L4 s kominutivní zónou v oblasti přední hrany, subluxace nebyla zřetená (obr. 1a). Na CT sagitální rekonstrukci paramediálně byla zjištěna mezera mezi kloubními plochami meziobratlových kloubů L4-5, což bylo potvrzeno na transverzálním řezu (obr. 1b); jednalo se tedy o zjevnou dorzální subluxaci obratle L4 vůči obratli L5. Mezera byla stranově lehce asymetrická, mírná desaxace trnových výběžků byla potvrzena na CT koronární rekonstrukci (obr. 1c), kde bylo zjištěno i jednostranné odlomení žeberních výběžků L2, L3 vpravo. Urychleně byla doplněna MRI s nálezem těžké stenózy páteřního kanálu L4-5 způsobené měkkotkáňovými elementy při kompletní disrupci vazivových struktur páteře dorzálně od zadního podélného vazu v kombinaci s epidurálním hematomem zasahujícím kraniálně až do oblasti L3 (obr. 1d). Bylo přistoupeno k akutnímu operačnímu řešení, byla provedena dekomprese z parciální laminektomie L4-5 (obr. 2), evakuace epidurálního hematomu L3-4 z jednostranné flavektomie a transpedikulární stabilizace L3-4-5. Repozice L4-5 nastala až po odstranění měkkotkáňových interposit v meziobratlových kloubech, částečné repozice zlomeniny L4 bylo dosaženo již polohováním na operačním stole. Výjimečně tedy bylo možné použít ke stabilizaci zlomeniny polyaxiální šrouby s výhodou jejich jednodušší perioperační manipulace, získaná repozice byla ihned retinována provedením přední stabilizace technikou XLIF. Vzhledem k neúplné repozici a tedy přetrvávajícímu mírně klínovitému tvaru obratlového těla L4 byla přední stabilizace provedena v obou postižených segmentech - L3-4-5. Poranění končetin bylo chirurgicky řešeno s odstupem. Jeden rok po operaci je pacientka bez obtíží vycházejících z oblasti bederní páteře, bez omezení na všech aktivitách, bez analgetické medikace, na RTG bez selhání instrumentace či ztráty repozice (obr. 3). Extrakce transpedikulární stabilizace není plánována.

DISKUZE

Stabilizace za použití transpedikulární fixace a přední mezitělová fúze je většinově považována za nejúspěšnější léčbu nejzávažnějších poranění torakolumbální páteře. V referovaném případě považujeme za velmi atypickou dorzální subluxaci L4-5. Zranění je možné dle našeho názoru z hlediska morfologie hodnotit jako B3.3. (dorzální dislokace/subluxace L4-5) + zlomenina L4 A1.2., (navíc vzhledem k rotační složce jako typ C2 + B3.3.) dle Magerla et al. [3], avšak z hlediska biomechaniky, vzhledem k přítomné kompresivní zlomenině L4 je zřejmé, že k zadní subluxaci nemohlo dojít extenzním mechanizmem, jak předpokládá Magerl et al. [3] u všech zlomenin typu B3, stejně jako Vaccaro et al. u novější verze AO klasifikace [6]. U zlomenin vzniklých hyperextenzí se hypomochlion nachází dorzálně od zadního podélného vazu, případně dorzálně od páteře. Samotné extenzní zlomeniny jsou velmi raritní, v odborné literatuře se objevují ve formě kazuistických sdělení, či malých souborů pacientů [4] zejména u osob postižených některým z hypexosifikačních procesů páteře (m. Bechterew, DISH), tedy u páteře s odlišnými biomechanickými vlastnostmi.

U námi popisované zlomeniny došlo s nejvyšší pravděpodobností k dorzální subluxaci flexním mechanizmem s lokalizací hypomochlia posunu shodného s hypomochliem zlomeniny L4, tedy nejspíše kranioventrálně od obratlového těla L4. Z hlediska biomechaniky je tedy možné zařadit zlomeninu do širšího okruhu flexně-distrakčních poranění (B1. a B2.), avšak zlomeninu velmi netypické výsledné morfologie a pro flexně-distrakční poranění v netypické lokalizaci L4-5, tedy oblasti dolní bederní páteře. Obdobnou reálnou zlomeninu jsme odborné literatuře nenalezli. Je možné, že biomechanickou roli hrála již pre-existující osteochondróza L4-5 a nelze vyloučit, že páteř byla před úrazem již postižena mírnou degenerativní spondylolistézou L4-5, o čemž by svědčilo poúrazově normální vzájemné postavení obratlových těl L4 a L5 na středním sagitální CT rekonstrukci.

Rozsahem a směrem subluxace byla nejblíže našemu případu kazuistika popisující dorzální subluxaci L4-5 u chodce sraženého autem [1]. Subluxace byla sdružena s avulzním poraněním ventrokaudální hrany L4; autoři připisují úrazu extenzní mechanizmus, vzhledem k výslednému poúrazovému postavení kraniální části páteře ve flexi vůči kaudální, ale považujeme za pravděpodobnější hyperflexní mechanizmus. V odborné literatuře se objevují též kazuistická sdělení o jednostranných luxacích meziobratlových kloubů torakolumbální páteře [5], či o úplných dislokacích (luxacích) celé bederní páteře směrem dorzálním i ventrálním, a to jak v oblasti lumbosakrálního přechodu [2], tak ve zbytku bederní páteře [7, 8]. Za mechanizmus těchto těžkých poranění páteře lze ale považovat přímý úder směřující na páteř o vysoké razanci a její dislokaci vůči zbytku páteře, nelze tedy hovořit o klasickém hyperflexním, či hyperextenzním mechanizmu.

ZÁVĚR

Popsaný chirurgický postup patří mezi standardní u těžkých poranění torakolumbální páteře s postižením všech sloupců. Za nejdůležitější považujeme jakékoli mírné subluxace torakolumbální páteře na CT vyšetření nepřehlédnout, neboť současný nález na MRI může být o mnoho dramatičtější a mít pro pacienta fatální následky.

MUDr. Jiří Šrámek

jiri.sramek@spinesurgery.cz

Práce vznikla bez podpory grantu a nevznikl žádný konflikt zájmů.