Traumatická ruptura duodena - kazuistika

ÚVOD:
Izolovaná nepenetrující poranění duodena se vyskytují relativně vzácně. Cílem této kazuistiky je upozornit na záludnost těchto poranění.

KAZUISTIKA:
V kazuistice je dokumentován rozvoj příznaků, výsledky paraklinických vyšetření a léčba u pa-cienta s izolovanou rupturou retroperitoneální části duodena s netypickou anamnézou.

DISKUZE:
Poranění duodena jsou závažná poranění. Často se vyskytují sdruženě s poraněním nitrobřišních nebo retroperitoneálních struktur. Diagnostika nepenetrujících poranění duodena je obtížná pro nečetný výskyt a nespecifické příznaky těchto poranění. Nebezpečí tohoto onemocnění spočívá hlavně v opožděné diagnostice a rychle se rozvíjejících komplikacích.

ZÁVĚR:
Včasná diagnostika je nezbytným klíčem ke zlepšení prognózy těchto poranění.

Klíčová slova:
Izolované poranění duodena, diagnostika, léčba.

ÚVOD

Izolovaná poranění duodena se vyskytují vzácně. Častěji jsou sdružená s jinými vaskulárními a nitrobřišními poraněními. Často se vyskytují s poraněním slinivky břišní, ke které mají blízký anatomický vztah [2,10]. Sdružené poranění pankreatu zhoršuje prognózu pacienta [6]. Příznaky poranění duodena se liší podle lokalizace poranění. Ruptura může být v intraperitoneální i v retroperitoneální části. Předoperační diagnostika izolovaného poranění retroperitoneální části duodena může být velice složitá vzhledem k často velmi diskrétní symptomatologii. Z těchto důvodů dochází k zpoždění diagnózy, a tím ke zvyšování morbidity a mortality [4]. Klíčová je včasná diagnostika. Dále je důležité zvolit vhodnou chirurgickou reparaci. Nejobávanější komplikací po sutuře duodena je dehiscence sutury se vznikem duodenální píštěle, která je spojena s až 30% mortalitou.

Kazuistika

Mladý muž, 29 let, byl přivezen RZP (volána pro poruchu vědomí) na chirurgickou ambulanci dne 9. 11. 2009 v 21.40 hodin. Podle RZP dokumentace byl pacient poraněn na hlavě snad při pádu ze schodů v alkoholové ebrietě s krátkodobým bezvědomím. Při příjezdu RZP byl pacient již při vědomí. Při vyšetření na chirurgické ambulanci bolesti neguje, na úraz si nepamatuje, přiznává vypití jednoho litru vína. Objektivně somnolentní, hematomy a oděrky v obličeji, zaschlá krev v nose, kardiopulmonálně kompenzován, břicho palpačně měkké, nebolestivé, stěna břišní bez známek traumatu. Dechovou zkouškou naměřeno 3.7 promile. Pacient byl přijat na chirurgické oddělení pro suspektní komoci mozkovou v těžké ebrietě k observaci. Ve vstupním krevním obraze - leu 8.4, hemoglobin 145, htk 0.41. V laboratoři elevace ALT na 5.5, AMS 2.0, alkohol 3.0 promile, ostatní včetně CRP v normě.

Dne 10. 11. 2009 při vizitě bolesti hlavy a bolesti v pravém podžebří. Pacient udává, že byl možná napaden. Klinicky břicho měkké, prohmatné, s citlivostí v pravém hypochondriu, bez známek peritoneálního dráždění. V krevním obraze Leu 2.3, hemoglobin 127 g /l, hematokrit 0.38, tlakově kompenzován. Pro kraniotrauma provedeno neurologické a oční vyšetření se závěrem, že neurotopický nález bez ložiskového deficitu. Dopoledne doplněno UZ břicha s nálezem minimální kolekce volné tekutiny perirenálně a subhepatálně vpravo a v Douglasu, jinak parenchymatózní orgány ve vyšetřitelném rozsahu bez známek traumatických změn. Pro nejasný nález na UZ břicha provedeno odpoledne CT břicha se závěrem: Volná tekutina retroperitonea v.s. enterálního původu při ruptuře GITu. Vzhledem k celkově dobrému stavu pa-cienta, negativním laboratorním hodnotám a také po negativních zkušenostech s popisy CT nálezů dále konzervativní postup s observací pacienta.

Dne 11. 11. 2009 stále přetrvávají bolesti břicha. Břicho měkké, bez známek peritoneálního dráždění, bolestivost v pravém hypochondriu. Leu 5.3, ale již elevace CRP na 198. Pro suspekci na poranění GITu indikován k laparotomii. Ta provedena téhož dne dopoledne s nálezem subtotální ruptury duodena 3. stupně dle klasifikace AAST. Ruptura lokalizována v oblasti D2/D3, okraje imbibované žlučí, dále pak známky incipientní retroperitoneální flegmony. Při revizi peritoneální dutiny bez dalších známek poranění. Proveden debridement okrajů duodena a retroperitonea, mobilizace okrajů a sutura duodena ve dvou vrstvách a omentoplastika. Zavedena dvojcestná sonda - nutriční část do 1. kličky jejuna, derivační část do místa sutury duodena. Zavedena derivační nasogastrická sonda. Pro velké množství žluči v okolí ruptury provedena peroperační biligrafie přes choledochotomii. Biligrafie bez patologie, sutura choledochotomie na T drénu. K sutuře ruptury a do Douglasovy exkavace zavedeny Tygonovy drény.

Pooperační průběh byl bez komplikací. Podávána širokospektrá antibiotika a antimykotika (amikacin, klindamycin, metronidazol, piperacilin/tazobactam, fluconazol) po konzultaci s antibiotickým centrem. Druhý pooperační den si pacient sám odstranil výživnou sondu. Devátý pooperační den provedena kontrolní biligrafie a rtg pasáž GITem - vše bez patologie. Poté postupná zátěž stravou.

Dne 30.11. 2009 dimise v kompenzovaném stavu, plně zatížný stravou a obnovenou pasáží GITem.

Dne 8.12. 2009 kontrola v chirurgické ambulanci, kdy byl zcela bez potíží, vytaženy stehy, poté již na kontroly nechodil. Chirurgickou ambulanci navštívil opět až po dalších třech letech pro úraz obličeje při pádu.

Diskuze

Poranění duodena jsou relativně vzácná. Mohou vznikat po tupých nebo penetrujících poraněních. V Evropě se častěji vyskytují tupá poranění, na rozdíl od USA a jiných zemí, kde je vysoká četnost střelných poranění [3]. V poslední době dochází k nárůstu incidence penetrujících poranění i v ČR. Tupá poranění jsou nejčastěji způsobena pádem z kola, nečekanými pády, napadením - přímým úderem na epigastrium. Duodenum je poraněno kompresí mezi páteří a řidítky, volantem, bezpečnostními pásy. Vzhledem k těsnému anatomickému vztahu se často vyskytují sdružená poranění s pankreatem. Pokud je poraněn pankreatický ductus je morbidita a mortalita signifikantně vyšší, než když ductus poraněn není [6].

Vzácněji mohou poranění duodena vznikat decelerací (přechod D3-D4), v souvislosti s Chanceho zlomeninou obratlů. Se stoupající četností vysokoenergetických úrazů stoupá i četnost poranění všech nitrobřišních orgánů včetně duodena. Další sdružená nitrobřišní poranění zhoršují prognózu poraněných.

Příznaky závisí na lokalizaci ruptury. Při intraperitoneálních rupturách se brzy rozvíjí peritonitida, na rtg nacházíme pneumoperitoneum a diagnostika nečiní velké obtíže. Příznaky u retroperitoneálních ruptur mohou být velmi diskrétní. Zpočátku nacházíme jen lehkou citlivost při palpaci břicha s postupně narůstající teplotou, tachykardií a zvracením. Po extravazaci duodenálního obsahu do peritoneální dutiny se vyvíjí příznaky peritonitidy. Na nativním rtg snímku můžeme vidět bublinky vzduchu u pravé ledviny nebo setření stínu pravého psoatu. Větší výtěžnost má pasáž s kontrastem, a to jak pro diagnostiku perforace, tak i hematomu. Nejvyšší senzitivitu má CT vyšetření s kontrastem. Při podezření na rupturu duodena je indikovaná střední laparotomie, mobilizace podle Kochera a revize duodena. Na poranění poukazují masivní edém, krepitace, přítomnost žluči. Při nejistotě lze podat do nasogastrické sondy metylenovou modř s následným rychlým zbarvením retroperitonea.

Poranění duodena dělíme podle typu a rozsahu pomocí skórovacího systému American Assotiation for the Surgery of Trauma do pěti stupňů. Od prostého hematomu (1. stupeň) po masivní disrupci s devaskularizací duodena (5. stupeň). Tato klasifikace má prediktivní hodnotu.

Velký důraz je kladen na rychlost diagnostiky a ošetření. Při ošetření poranění po více než 24 hodinách od úrazu stoupá mortalita z 11 % na 40 % [6].

Hematomy se léčí konzervativně - odsávání žaludečního obsahu nasogastrickou sondou a parenterální výživou po dobu 3-4 týdnů. Ruptury se nejčastěji léčí přímou suturou ve dvou vrstvách. U rozsáhlých lacerací se provádí gastroenteroanastomóza Billroth II (poranění nad Vaterskou papilou) nebo Y-Roux anastomóza (poranění pod papilou nebo včetně biliárních cest). U devaskularizace duodena přichází v úvahu pouze proximální duodenopankreatektomie (jen vzácně). U komplikovaného poranění se doporučuje pylorická exkluze, která snižuje pooperační komplikace [3, 5]. Není jednoznačný názor na provádění takzvané trojité stomie. Jedná se o gastrostomii a dvě jejunostomie (retrográdní derivační a prográdní výživná). Určitě je vhodné je zvážit u opožděné sutury duodenální ruptury [3]. Místo trojité stomie je možné použít nasogastrickou a nasojejunální sondu k dekompresi místa sutury v kombinaci s výživnou jejunostomií [8].

Z důvodu častých duodenálních fistul, anastomotických leaků, je doporučována drenáž okolí duodena širokými drény [8].

V naší kazuistice, přes časové prodlení od úrazu, byla použita úspěšně primární sutura ruptury duodena. Místo stomií byla oblast sutury derivována nasogastrickou a nasojejunální sondou a enterální výživa byla zajištěna nasojejunální sondou.

Závěr

Fakt, že poranění duodena je vzácné onemocnění, navíc zpočátku doprovázené jen mírnými příznaky, ztěžuje včasnou diagnostiku. V našem případě bylo vše komplikováno nejasnou anamnézou způsobenou amnézií a alkoholovou ebrietou. Vzhledem k závažných následkům poranění duodena, i podezření na něj, by mělo být indikací k explorativní laparotomii. Většina poranění může být reparována při včasném záchytu jednoduchou suturou. U polytraumat musí damage control (většinou kontrola krvácení) samozřejmě předcházet definitivní rekonstrukci duodena. Nejdůležitější je co nejrychlejší diagnostika a ošetření nejjednodušším možným způsobem.

MUDr. Lumír Tomala

lumirtomala@seznam.cz