Izolované poranění pankreatu při tupém poranění břicha u 22letého muže

Autoři v článku popisují izolovanou laceraci těla pankreatu způsobenou nárazem tupého předmětu do břicha 22letého muže. Hemodynamicky stabilizovaný pacient se po ultrazvukovém, kontrastním CT vyšetření a ERCP podrobil chirurgickému výkonu. Vzhledem k nálezu izolované lacerace v oblasti istmu provedena minimální resekce pankreatu, proximální část přešita a provedena pankreatojejunoanastomóza distální části pankreatu s exkludovanou omega kličkou tenkého střeva, poté provedena enteroenteroanastomóza podle Brauna. V pooperačním období drenáž prepankreatického abscesu, vznik pankreatické píštěle. Pacient propuštěn do ambulantní péče 34. pooperační den. Pankreatická píštěl se zacelila po třech měsících, dále byl pacient bez subjektivních obtíží, s velmi dobrým funkčním výsledkem.

KLÍČOVÁ SLOVA:
lacerace pankreatu, tupé poranění břicha, pankreatojejunoanastomóza.

ÚVOD

Poranění pankreatu nepatří mezi častá zranění orgánů dutiny břišní, celková incidence je odhadována na 1–2 % u pacientů s poraněním břicha, prevalence je 0,4 na 100.000 hospitalizací. Přibližně v 75 % případů bývají sdružena s penetrujícím poraněním břicha [6]. Vzhledem k retroperitoneálnímu uložení pankreatu je jeho izolované poranění raritní. Svojí mnohdy skrytou symptomatologií a často život bezprostředně ohrožujícím průběhem představuje závažný diagnostický i terapeutický problém [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Tupé poranění pankreatu vzniká mechanizmem komprese orgánu proti rigidní páteři, která vede ke zhmoždění, laceraci až úplnému roztržení pankreatu. Takto způsobená poranění v rámci polytraumatu mohou často uniknout pozornosti a mohou se manifestovat po měsících až letech například jako obstruktivní chronická panktreatitida. Na poranění pankreatu se musí myslet při každém závažnějším tupém či penetrujícím poranění břicha.

Část pacientů s poraněním břicha je podle klinického nálezu jednoznačně indikována k urgentní laparotomii a diagnóza poranění pankreatu je tak stanovena až peroperačně. Ostatní pacienti bez jasné indikace k operační revizi musí být vyšetřeni souborem laboratorních a zobrazovacích vyšetření. Z laboratorních vyšetření se jedná hlavně o krevní obraz, ve kterém postupně narůstá leukocytóza a dochází k anemizaci. Signifikantní je hladina sérové amylázy, kdy až 75 % nemocných s tupým poraněním břicha a vyšší hladinou amylázy má skutečné poranění pankreatu [7]. Ze zobrazovacích metod je k rychlé diagnostice vhodná  ultrasonografie, hlavním diagnostickým vodítkem je však výpočetní tomografie (dále jen CT). CT vyšetření s udávanou senzitivitou a specifitou vyšší než 80 % [1, 3, 6] také dokáže posoudit vývoj nitrobřišního poranění.

K ověření poranění vývodného systému pankreatu je indikováno ERCP [6].

V současnosti se užívají dva systémy pro hodnocení závažnosti poranění  pankreatu - podle ISS (Injury Severity Score) s pěti typy poranění a Booth a Flint z roku 1990 se 4 stupni poranění [2, 4]. Booth a Flint: I. kontuze, II. lacerace méně než 50 % parenchymu bez poranění hlavního pankreatického duktu, III. jako II., ale s poraněním duktu, IV. úplná lacerace pankreatu. Skórovací systém ISS: 1. zhmoždění bez lacerace, 2. zhmoždění či lacerace bez poranění hlavního duktu (typ I), 3. distální transsekce s poraněním duktu (typ II), 4. proximální transsekce (typ III), 5. masivní lacerace pankreatu (typ IV).

Strategie léčby je závislá na stupni poranění pankreatu. Pro typ I  (stupeň 1 a 2) je doporučena hemostáza a drenáž, typ II (stupeň 3) je indikován k distální resekci pankreatu, typ III (stupeň 4) k distální resekci či pankreatojejunoanastomose, typ IV (stupeň 5) k duodenohemipankreatektomii [2, 4].

Poranění pankreatu a jeho chirurgické ošetření je komplikováno nitrobřišními abscesy nebo infekty v ráně v 10–25 % případů, až v 35 % vznikají pankreatické píštěle a v 8–20 % pankreatitidy [2].

KAZUISTIKA

Na našem pracovišti jsme 19. července 2009 ve 21:50 přijali 22letého muže, kterému kolem 18. hodiny narazil padající dřevěný trám do břicha. Po úrazu se u pacienta doma nejprve objevily bolesti, které ustaly a dovolily usnout. Po hodině spánku se bolestí probudil, rodinou byla přivolána RZP a tento byl odvezen na urgentní příjem nemocnice. Zde vyšetřen chirurgem, traumatologem a gastroenterologem, zhotoveno USG s podezřením kontuze pankreatu (obr. 1). Následné kontrastní CT břicha potvrdilo laceraci těla pankreatu, jemnou fissuru na rozhraní těla a kaudy s volnou tekutinou prepankreaticky (obr. 2). Vstupní laboratorní hodnota sérové amylázy 4,00 ukat/l, leukocytóza 17,7 x10^9/l, hemoglobin 151 g/l.

Pacient byl kolem půlnoci přijat na ARO, zde zaveden CŽK cestou v. subclavia vpravo a epidurální katetr s okamžitou úlevou od bolesti, oběhově byl pacient stabilizován.

Druhý den dopoledne bylo doplněna endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (dále jen ERCP) s výsledkem hemoragie z ductus Wirsungi, únik kontrastu a úplné přerušení duktu v úrovni přechodu z hlavy do těla. Vzhledem k tomuto nálezu byl pacient indikován k operační revizi dutiny břišní.

Provedena laparotomie oboustranným subkostálním řezem, v dutině břišní byl nalezen serosangvinolentní  výpotek a prosáknutí veškerých tkání. V oblasti malého omenta nalezeno prokrvácení s hmatnou fluktuací. Postupně přerušeno ligamentum gastrocolicum a proniknuto do omentální burzy, uvolnění žaludku od pankreatu, otevření a evakuace hematomu. Zde byl nalezen kompletně přerušený pankreas v oblasti isthmu se ztrátou tkáně v rozsahu asi 3 cm. Vzhledem k tomu, že část pankreatu tvořená tělem a ocasem byla poměrně velká a pacient mladý, bylo rozhodnuto o záchovném výkonu. Proximální část pankreatu přešita, exkludována omega klička tenkého střeva a spojena s distální částí pankreatu, poté provedena enteroenteroanastomóza podle Brauna. Vzhledem k zánětlivému postižení orgánů dutiny břišní byla provedena ještě appendektomie, laváž dutiny břišní a její zadrénování třemi easy flow drény. Po výkonu byl pacient umístěn zpět na oddělení ARO, večer po operaci pacient extubován.

V dalších dnech postupně zatížen perorálním příjmem, který toleroval bez obtíží, započata rehabilitace, ale přetrvávala drobná sekrece z ran po drenáži dutiny břišní, přechodně zvýšená hladina sérové amylázy se spontánní úpravou k normě.

9. pooperační den přeložen na standardní lůžko chirurgické kliniky, další průběh s febriliemi. Zvýšená hladina CRP a s ní korelující pozitivní kultivační nález sekrece z rány po drénu vedl 13. pooperační den k CT vyšetření, které odhalilo prepankreatický absces. Ten byl tentýž den pod CT kontrolou cíleně vydrénován, nasazena dvojkombinace antibiotik Augmentin + Gentamycin.

Následně sekrece z rány pankreatického charakteru. 22. den provedeno kontrolní ERCP vyšetření, které však bez nálezu úniku kontrastní látky mimo lumen, proto ponechána  nasojejunální  sonda,  podáván Somatostatin 6mg i.v. á 24 hodin kontinuálně injektomatem, celkem 5 dní. Během této léčby ve spojení s kombinovanou nutriční terapií došlo k minimalizaci sekrece, drény byly odstraněny, pacient následně plně zatížen dietou. Na kontrolním CT břicha 30. den normalizace nitrobřišního nálezu, regrese prEpankreatické reziduální kolekce, 34. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování, výdej z pakrea-tické píštěle jímán do sáčku.

Při ambulantních kontrolách pacienta sledována snižující se sekrece z píštěle, po 3 měsících došlo k zastavení sekrece a zacelení píštěle. Po roce je pacient zcela bez subjektivních obtíží, objektivně zhojen a plně začleněn zpět do života a pracovního procesu.

ZÁVĚR

Na poranění pankreatu je třeba myslet u každého závažnějšího tupého poranění břicha v oblasti epigastria. Pokud to klinický stav pacienta dovolí a nenutí k urgentní revizní laparotomii, je třeba stanovit diagnózu poranění pankreatu CT vyšetřením. K přesnému naplánování typu operace s ohledem na co nejlepší funkční výsledek je nutné, aby pacient s poraněním pankreatu II. a III. typu podstoupil ERCP vyšetření. Náš pacient s poraněním pankreatu III. typu podle Bootha a Flinta byl ošetřen dle platného standardu a guidelines, vzhledem k věku byla zvolena záchovná operace bez resekce distálního pankreatu, pouze s resekcí minimální porce lacerovaného těla a s pankreatojejunoanastomózou.

MUDr. Jan Riegl

Traumatogické oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

jan.riegl@mnul.cz