Význam stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu u AL amyloidózy

Úvod.
Systémová AL amyloidóza je vzácné onemocnění patřící do skupiny monoklonálních gamapatií, přičemž podkladem choroby je extracelulární depozice insolubilních fibril tvořených fragmenty nebo kompletními molekulami monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů produkovaných klonálními plazmocyty. Identifikace plazmocytového klonu, resp. jeho bílkovinného produktu – monoklonálního imunoglobulinu (MIg), představuje jeden ze stěžejních aspektů v diagnostice a sledování nemocných s AL amyloidózou. V posledních letech je již zcela běžně prováděno stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu (VLŘ), což významně rozšířilo možnosti analýzy MIg u monoklonálních gamapatií. Náplní předloženého sdělení jsou vlastní zkušenosti se stanovením sérových hladin volných lehkých řetězců u pacientů s AL amyloidózou.

Soubor a metody.
Soubor čítal 19 nemocných s biopticky verifikovanou systémovou AL amyloidózou, věkový medián činil 62 let (48–92 let), poměr mužů a žen činil 16 : 3, zastoupení sekrece kappa : lambda bylo 3 : 16. Sérové hladiny volných lehkých řetězců byly stanovovány systémem FreeLiteTM. Normální rozmezí sérových hladin bylo 3,3–19,4 mg/l v případě lehkého řetězce kappa (κ), v případě lambda (λ) pak 5,7–26,3 mg/l. Vzájemný poměr lehkých řetězců kappa/lambda (index κ/λ) byl určen výpočtem s normálním rozmezím 0,26–1,65, v případě renální nedostatečnosti pak 0,37–3,1.

Výsledky.
Hladiny MIg byly prokázány v séru u 12/18 (63 %) nemocných, přičemž medián hladin činil 1,69 g/l (0–9,8 g/l). Typizačně se jednalo ve 4 případech o kompletní molekuly izotypu IgG (2x IgG-κ, 2x IgG-λ), ve 3 případech IgA-λ a u jednoho nemocného byl zjištěn izotyp IgD-λ. U 4 nemocných byla v séru zjištěna přítomnost pouze lehkých řetězců λ. Při proteinové analýze moči byla exkrece Bence-Jonesovy bílkoviny zjištěna u 11 nemocných, ve všech případech v kvantitě nad 200 mg/24 hodin, přičemž u 2 nemocných byla navíc prokázána přítomnost kompletních molekul MIg v moči (1x IgA-λ, 1x IgG-λ). Analýza sérových hladin volných lehkých řetězců prokázala u všech nemocných abnormální hodnoty s mediánem 399 mg/l (54,4 – 2385 mg/l), přičemž patologie indexu κ/λ byla zjištěna u 17 nemocných (90 %). Ze 17 nemocných s abnormálními hladinami VLŘ a současně s patologií indexu κ/λ mělo 16 nemocných hladiny dVLŘ (dVLŘ – rozdíl hladin dominantního a alternativního VLŘ) > 50 mg/l. U 16 z 19 nemocných (84 %) tedy stanovení VLŘ umožňuje pravidelné sledování průběhu onemocnění.

Závěr.
Stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců v současnosti představuje klíčový laboratorní parametr nejen v diagnostice a sledování průběhu onemocnění, ale zejména v hodnocení účinnosti podávané terapie. Kombinace standardních technik detekce MIg spolu se stanovením hladin VLŘ umožňuje monitorování naprosté většiny nemocných s AL amyloidózou.

Klíčová slova:
AL amyloidóza, volné lehké řetězce imunoglobulinu, sledování onemocnění

ÚVOD

AL amyloidóza (light chain amyloidosis) je systémové nebo orgánově limitované onemocnění patřící do skupiny monoklonálních gamapatií, resp. plazmocelulárních dyskrazií (1–4). Incidence představuje přibližně 5–12 nemocných na milion obyvatel za rok a přibližně v 10–20 % případů bývá asociováno s mnohočetným myelomem nebo Waldenströmovou makroglobulinemií (5). Onemocnění je charakterizované extracelulární depozicí insolubilních fibril tvořených fragmenty nebo kompletními molekulami monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů produkovaných klonálními plazmocyty, což ve svém důsledku vede k následné tkáňové dezorganizaci a poruše funkce postižených orgánů – nejčastěji ledvin, srdce, jater a periferního nervového systému (6, 7). Identifikace plazmocytového klonu, resp. jeho bílkovinného produktu – monoklonálního imunoglobulinu, představuje jeden ze stěžejních aspektů v diagnostice a sledování nemocných s AL amyloidózou (3). V posledních letech je již zcela běžně k dispozici test umožňující stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu (systém FreeLiteTM), který významně rozšířil možnosti analýzy MIg u monoklonálních gamapatií (8). Náplní předloženého sdělení jsou vlastní zkušenosti se stanovením sérových hladin volných lehkých řetězců u pacientů s AL amyloidózou.

SOUBOR A METODY

Sledovaný soubor zahrnoval 19 nemocných s biopticky verifikovanou systémovou AL amyloidózou, kdy amyloidóza nebyla asociována s jiným hematologickým onemocněním (mnohočetný myelom, Waldenströmova makroglobulinemie) a kteří byli sledováni a léčeni na III. interní klinice v letech 2004–2012. Věkový medián činil 62 let (48–92 let), poměr mužů a žen činil 16 : 3, zastoupení sekrece kappa : lambda bylo 3 : 16. Sérové hladiny volných lehkých řetězců byly stanovovány systémem FreeLiteTM (The Binding Site) s užitím platformy nefelometru Radim Delta (Radim Diagnostics) a od roku 2010 turbidimetru SPAplus (The Binding Site). Normální rozmezí sérových hladin bylo 3,3–19,4 mg/l v případě lehkého řetězce kappa (κ), v případě lambda (λ) pak 5,7–26,3 mg/l. Vzájemný poměr lehkých řetězců kappa/lambda (index κ/λ) byl určen výpočtem s normálním rozmezím 0,26–1,65, v případě renální nedostatečnosti pak 0,37–3,1. Stanovení hladin M-proteinu bylo prováděno elektroforeticky na přístroji Sebia Hydrasys s užitím souprav Sebia Hydragel 30 Protein(e) s následnou denzitometrickou kvantifikací monoklonálního gradientu pomocí skeneru Epson 1680 Pro a softwarového vybavení Phoresis. Pro typizaci imunofixační analýzou byly užity soupravy Hydragel 4 IF na témže zařízení. K detekci a kvantifikaci odpadu monoklonálního imunoglobulinu, resp. Bence-Jonesovy bílkoviny v moči, bylo použito stejného vyšetřovacího postupu a souprav, kdy byla moč pacienta vyšetřena pomocí elektroforézy s následnou imunofixací paralelně s jeho sérem. Hodnoty celkových bílkovin v séru, resp. v moči, pro výpočet kvantitativního zastoupení frakcí se stanovily na analytické lince Cobas 8000 firmy Roche pomocí souprav TP2, resp. TPUC3.

VÝSLEDKY

Elektroforetické a imunofixační vyšetření séra prokázalo hladiny MIg v séru u 12/19 (63 %) nemocných, přičemž medián hladin činil 1,69 g/l (0–9,8 g/l). Typizačně se jednalo ve 4 případech o kompletní molekuly izotypu IgG (2x IgG-κ, 2x IgG-λ), ve 3 případech IgA-λ a u jednoho nemocného byl zjištěn izotyp IgD-λ. U 4 nemocných byla v séru zjištěna přítomnost pouze lehkých řetězců λ. Při proteinové analýze moči byla exkrece Bence-Jonesovy bílkoviny zjištěna u 11 nemocných, ve všech případech v kvantitě nad 200 mg/24 hodin, přičemž u 2 nemocných byla navíc prokázána přítomnost kompletních molekul MIg v moči (1x IgA-λ, 1x IgG-λ). Analýza sérových hladin volných lehkých řetězců prokázala u všech nemocných abnormální hodnoty s mediánem 399 mg/l (54,4–2385 mg/l), přičemž patologie indexu κ/λ byla zjištěna u 17 nemocných (90 %) – graf 1. Je nutné dodat, že 2 nemocní s normálními hodnotami indexu κ/λ, vykazovali současně elevaci obou lehkých řetězců při pokročilé renální nedostatečnosti. Ze 17 nemocných s abnormálními hladinami VLŘ a současně s patologií indexu κ/λ mělo 16 nemocných hladiny dVLŘ (dVLŘ – rozdíl hladin dominantního a alternativního VLŘ) > 50 mg/l, což je v současnosti všeobecně akceptovaný limit definující měřitelné onemocnění. U 16 z 19 nemocných (84 %) tedy stanovení VLŘ umožňuje pravidelné sledování průběhu onemocnění (graf 2).

DISKUSE

Detekce přítomnosti, typizace a kvantifikace monoklonálního imunoglobulinu nebo jeho podjednotek (tj. lehkých a těžkých řetězců) patří k nezbytným základním vyšetřením v diagnostickém algoritmu u nemocných s AL amyloidózou (3, 9). Ještě donedávna bylo standardním přístupem stanovení a monitorování kvantity MIg pomocí agarózové/kapilární elektroforézy séra a následné denzitometrie elektroforetické stopy s určením typu imunoglobulinu imunofixací a/nebo průkaz Bence-Jonesovy bílkoviny v moči s určením jejího typu pomocí imunofixace zahuštěné moči z 24hodinového sběru. Tato kombinace vyšetření umožňovala detekci MIg u ~ 94 % nemocných s AL (9, 10, 11, 12). Je nutno podotknout, že u velké části nemocných však získané výsledky nedovolovaly zcela účinně hodnotit míru léčebné, tzv. hematologické odpovědi, z důvodu obvykle velmi nízkých hladin MIg v séru (> 10 g/l) či moči (> 200 mg/den) či jen pouhé imunofixační pozitivity, což bylo patrné i u podstatné části našich nemocných, přičemž hladiny MIg nepřesahovaly 10 g/l u žádného nemocného. Sledování průběhu onemocnění a zejména pak hodnocení efektu terapie bylo tedy velmi obtížné. V posledních letech je již zcela běžně dostupné stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců (VLŘ) se vzájemným výpočtem poměru obou řetězců – tzv. κ/λ index, poskytující informaci o míře klonální produkce VLŘ. Samotné stanovení VLŘ bývá pozitivní u 88 až 92 % nemocných s AL a při kombinaci s výše uvedenými standardními technikami detekce paraproteinu dochází k pozitivnímu záchytu MIg až u 98 % nemocných s AL (9–12). Nespornou výhodou stanovení VLŘ je právě zisk měřitelného parametru u velké části nemocných s oligosekrečním onemocněním či jen pouhou imunofixační pozitivitou, umožňující pravidelné sledování nemocných a hodnocení efektu terapie. V našem případě bylo využito pravidelného stanovení sérových hladin VLŘ u 84 % nemocných, v případě zbývajících nemocných bylo užito k hodnocení efektu terapie pravidelné elektroforetické vyšetření séra a stanovení odpadu Bence--Jonesovy bílkoviny v moči. V současnosti platí revidovaná IMWG (International Myeloma Working Group) a ISA (International Society for Amyloidosis) kritéria, kdy za měřitelné onemocnění je pokládán stav s absolutní hodnotou rozdílu dominantního-alternativního VLŘ (dVLŘ) > 50 mg/l, přičemž dosažení parciální remise odpovídá > 50% redukci vstupních hodnot, velmi dobrá parciální remise je definována jako absolutní hodnota dVLŘ < 40 mg/l, a naopak progresi stavu definuje nárůst VLŘ o > 50 % (a to alespoň > 100 mg/l) – tabulka 1 (13–16). Kompletní remise je definována jako negativní imunofixační elektroforéza séra i moči, absence klonálních plazmocytů v kostní dřeni a normalizace hladin VLŘ včetně indexu κ/λ. Vzhledem k výše uvedenému je hodnocení léčebné odpovědi pomocí stanovení VLŘ preferováno a pouze u nemocných s absencí patologických hladin či velmi nízkými hladinami VLŘ by se mělo užít klasického hodnocení pomocí elektroforézy séra a/nebo moči. V případě hodnocení efektu terapie pak VLŘ lépe reflektují dosaženou hematologickou odpověď než stanovení kompletních molekul MIg a je známo, že redukce vstupních hladin VLŘ o > 90 % představuje příznivý faktor pro další vývoj nemoci i pro nemocné, u kterých nelze nebo není možné usilovat o dosažení kompletní hematologické remise, např. pro výrazné orgánové postižení či komorbidity (17). Sérové hladiny VLŘ korelují s tíží a počtem postižených orgánů, a stejně tak korelují s hladinami kardiálních ukazatelů – troponinů a natriuretických peptidů. Jsou užívány jako prognostický faktor, a to i v kombinaci s dalšími ukazateli, jako jsou právě srdeční enzymy a proteiny (18, 19).

ZÁVĚR

Stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců v současnosti představuje klíčový laboratorní parametr nejen v diagnostice a sledování průběhu onemocnění, ale zejména v hodnocení účinnosti podávané terapie. Kombinace standardních technik detekce MIg spolu se stanovením hladin VLŘ umožňuje monitorování naprosté většiny nemocných s AL amyloidózou. Vzhledem k mnohdy obtížné interpretaci výsledků vyšetření je těsná spolupráce ošetřujícího lékaře a laboratorních expertů nezbytná.

Poděkování: S podporou grantu NT 12451/5, NT 14400.

Podíl autorů na přípravě rukopisu

T. Pika – příprava a zpracování rukopisu

P. Lochman – laboratorní analýza, schválení finální verze

J. Minařík – připomínkování rukopisu

J. Bačovský – připomínkování rukopisu

V. Ščudla – připomínkování rukopisu

Doručeno do redakce: 14. 4. 2013

Přijato po recenzi: 17. 5. 2013

MUDr. Tomáš Pika, Ph.D.

III. interní klinika – NRE, Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 6, 775 20, Olomouc

e-mail: tomas.pika@seznam.cz