Terapie Vojtovou reflexní lokomocí není kontraindikována u dětských hematoonkologických a onkologických pacientů

Overview

Téma využití terapie Vojtovou reflexní lokomocí (VRL) u onkologických pacientů se v českém rehabilitačním prostředí objevuje opakovaně, zejména u pacientů s kombinací onkologického onemocnění a neurologického deficitu. Nikdy však nebylo podrobeno široké odborné diskuzi s jednoznačným závěrem. Od roku 2013 se tomuto tématu věnujeme intenzivně v rámci komplexní rehabilitace dětských pacientů s onkologickým onemocněním léčených na Klinice dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol. Zvláště u pacientů s polékovou neuropatií a s tumory centrálního nervového sytému vyvstala potřeba zařadit do fyzioterapeutických přístupů na neurofyziologickém podkladě i Vojtovu terapii (VT). V rehabilitačních kruzích byla však v té době onkologická diagnóza často považována za kontraindikaci aplikace VT. Hlavní argumenty zastánců kontraindikace VT je nežádoucí zvýšení buněčného metabolizmu a ovlivnění autonomního nervového systému. Ve světle moderních poznatků zátěžové fyziologie a v porovnání s jinými běžně užívanými rehabilitačními metodami v dětské onkologii se jeví tyto argumenty jako neopodstatněné. Z rešerše literatury je patrné, že ve světě se vedle manuální terapie, posilovacích, aerobních a balančních cvičení běžně metody na neurofyziologickém podkladě u onkologických pacientů využívají. Pediatricko-onkologická sekce České onkologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně vydala v roce 2019 oficiální stanovisko, ve kterém jednoznačně podporuje využití VRL v rehabilitaci dětí s nádorovým onemocněním u všech typů nádorů včetně leukemií, a to ve všech fázích onkologické léčby. Terapie VRL není kontraindikována u dětských hematoonkologických a onkologických pacientů a může být využívána s ohledem na aktuální stav dítěte a aktuální rehabilitační cíl.

Klíčová slova:

rehabilitace – pediatrie – kontraindikace – onkologie – Vojtova terapie – reflexní lokomoce

Úvod

V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 400 dětí s nově vzniklým onkologickým onemocněním. U části z nich se v průběhu léčby vyskytne postižení centrální nebo periferní nervové soustavy. Postižení nervového systému může být důsledkem lokalizace primárního tumoru (25–30 % všech nádorových onemocnění u dětí tvoří nádory centrálního nervového systému (CNS) [1]), útlaku periferního nervu nádorovou masou (např. u pacientů s osteosarkomem nebo Ewingovým sarkomem) nebo sekundárními následky léčby, jako je např. chemoterapií indukovaná periferní neuropatie u pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií či Wilmsovým tumorem nebo jako vedlejší nežádoucí následek chirurgického odstranění tumorózní masy [2,3].

Dle standardů Evropské péče o onkologicky nemocné děti je rehabilitace nedílnou součástí komplexní onkologické péče, je potřebná od okamžiku stanovení diagnózy, v průběhu podávání chemoterapie, po každém chirurgickém zákroku a je nutné v ní pokračovat i po ukončení léčby s cílem minimalizovat časné i pozdní následky [4]. V roce 2013 v rámci komplexní rehabilitace dětských hematoonkologických a onkologických pacientů vyvstala otázka, zda můžeme u těchto dětí s neurologickým deficitem terapeuticky využít i Vojtovu reflexní lokomoci (VRL). Odpověď na tuto otázku je v českém prostředí stále nejednoznačná. Proto jsme se rozhodli věnovat se tomuto tématu podrobněji.

Metody využívané v rehabilitaci dětských onkologických pacientů

Rehabilitace v dětské onkologii má obecný cíl snížit primární a sekundární následky onkologické léčby na úrovni fyziologické, fyzické i psychosociální, a tím přispět ke zlepšení kvality života [5,6]. Pozitivní vliv rehabilitačních intervencí je dokumentován u imunity, kostní denzity, svalové síly, rozsahu pohybu v kloubech, motorických funkcí, míry aktivity a vytrvalosti, únavy, bolesti, body mass indexu a tělesného tuku, VO₂ max, kvality života, sebeúcty, sociální role, duševního zdraví a kvality a délky spánku [5–7].

Mezi terapeutické techniky využívané u dětských onkologických pacientů se vedle manuální terapie, masáží, strečinku, posilovacích, aerobních a balančních cvičení, celotělové vibrace, reedukace chůze nebo muzikoterapie řadí i fyzikální terapie (např. neuromuskulární elektrostimulace), vývojová neuropsychomotorická terapie, jóga, kognitivní terapie a senzorické intervence založené na exteroceptivní a proprioceptivní stimulaci [6,8–16]. Všechny tyto metody jsou označovány jako vhodné a bezpečné pro dětské onkologické pacienty.

Terapie s využitím Vojtovy reflexní lokomoce – metoda na neurofyziologickém podkladě

Vojtova metoda je diagnosticko-terapeutický koncept, jehož základy položil prof. Václav Vojta již na přelomu 50. a 60. let 20. století. Terapeutická část metody využívá existenci geneticky podmíněných globálních motorických vzorů uložených v CNS. Stimulací vyvolané „umělé“ pohybové vzory mají své dílčí obdoby v motorické ontogenezi člověka a jsou u pacienta vyvolatelné jako stále se opakující reprodukovatelné motorické aktivity [17].

Aktivace modelů reflexní lokomoce probíhá v předem definovaných výchozích polohách tlakem na tzv. spoušťové zóny. Tlaková stimulace spoušťových zón moduluje elektrickou aktivitu mozku na úrovni kortexu [18–20], subkortikálních oblastí [19,20], mozečku [20] a retikulární formace pontu [19]. Z neurofyziologického pohledu vysílá terapeut směrem k CNS aferentní vzorec složený z proprioceptivních (poloha v kloubu, protažení svalů), exteroceptivních (iritace určitého místa/spoušťové zóny na pokožce a/nebo periostu) a interoceptivních (protažení mediastina při stimulaci z hrudní zóny) vzruchů, na které CNS odpovídá pohybem [21]. Reakce může být řízena buď změnou směru tlaku do zóny, úpravou výchozího postavení, nebo kladením odporu proti vyvolané hybnosti. Alternativní vysvětlení fungování VRL odmítá existenci vrozených motorických vzorů a akcentuje princip motorického učení, ve kterém se nastavená poloha pacienta a tlak či odpor terapeuta spolupodílí na vymezení a doplnění opěrné báze, kontinuální iniciaci a vedení pohybu a cílené aktivaci motorické odpovědi za současného omezení nežádoucích, takzvaných únikových mechanizmů [22]. Oba odlišné pohledy však mají jedno společné, vnímají VRL jako metodu založenou na neurofyziologickém podkladě, která využívá interoceptivní, proprioceptivní a exteroceptivní stimulaci, díky níž terapeuti vyvolávají a cíleně modifikují pohyb pacienta.

Indikace a kontraindikace Vojtovy terapie

Původní práce prof. Vojty zmiňují jako základní indikaci Vojtovy terapie (VT) kojence s centrální koordinační poruchou a děti s dětskou mozkovou obrnou (DMO). Jako další možnosti využití jsou uvedeni kojenci se skoliózou, tortikolitidou a dysplazií kyčelních kloubů a děti s meningomyelokélou, parézou brachiálního plexu a transverzální myelitidou [23]. Jako absolutní indikaci VT u kojenců uvádí Bauer et al. [24] kromě dětí s centrální koordinační poruchou i kojence s periferní parézou, tortikolitidou, spina bifida, vrozenou myopatií a vrozenou vývojovou poruchou. Dokumentovaný je pozitivní vliv VT na trupovou stabilitu a chůzi u dětí s DMO [25], na snížení kojenecké posturální asymetrie [26], na mineralizaci kostí u nedonošených novorozenců [27] a zlepšení ventilačních parametrů plic u dětí s cystickou fibrózou [28]. Orth [29] rozděluje indikace v kojeneckém věku na nezbytné a vhodné a přidává indikace pro starší děti a dospělé (tab. 1). Na stránkách České Vojtovy společnosti jsou navíc mezi indikace zařazeny poruchy dechových funkcí a poruchy a onemocnění v orofaciální oblasti (problémy žvýkací, polykací).

Kontraindikace se v původních pracích prof. Vojty nevyskytují [17,23]. Česká i Mezinárodní Vojtova společnost rozdělují kontraindikace na absolutní a relativní (tab. 2), přičemž onkologická onemocnění nejsou uvedena ani v jedné kategorii. Oproti tomu zmiňuje Orth [29] VT jako kontraindikovanou u metastazujících nádorů a u diagnosticky neobjasněných nádorů v onkologii pro zvýšení metabolizmu a ovlivnění vegetativních funkcí. Skaličková-Kováčiková [30] řadí ve své starší publikaci pacienty v onkologické léčbě do relativních kontraindikací, zatímco v novější knize [31] již uvádí, že „onkologická problematika je možná ve všech fázích léčby a u všech nádorů vč. leukemií, a to vždy s ohledem na konkrétní stav pacienta“. Další autoři uvádějí kontraindikaci VT v onkologii pro zvýšení metabolizmu, ovlivnění vegetativních funkcí a další rizikové faktory jako vysoké dávky kortikoidů a febrilní stavy [32]. Kolář [33] v učebnici Rehabilitace v klinické praxi v kapitole 4 Léčebná rehabilitace v onkologii VRL jako metodu kontraindikovanou neuvádí, zatímco v kapitole 1.3.1 Vojtův princip: reflexní lokomoce uvádí jako obecnou kontraindikaci zhoubné nádory. Lze tedy konstatovat, že část rehabilitační obce se obává, že aplikace VRL u onkologických pacientů způsobí diseminaci nádorové masy v důsledku zvýšeného metabolizmu a ovlivnění vegetativních funkcí [29,32].

Stanovisko Pediatricko-onkologické sekce České onkologické společnosti ČLS JEP

V reakci na rozporuplné postoje odborné veřejnosti k aplikaci VT u onkologických pacientů v roce 2019 oslovili autoři tohoto článku tehdejšího přednostu Kliniky dětské hematoonkologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol prof. MUDr. Jana Starého, DrSc., s žádostí o prodiskutování možnosti využití VT u dětských onkologických pacientů v rámci České onkologické společnosti (ČOS). Dne 3. 12. 2019 vydala Pediatricko-onkologická sekce ČOS ČLS JEP stanovisko, ve kterém podporuje využití VRL v rehabilitaci dětí s nádorovým onemocněním u všech typů nádorů vč. leukemií, a to ve všech fázích onkologické léčby, vždy s ohledem na aktuální klinický stav dítěte a aktuální rehabilitační cíl. Toto stanovisko nyní předkládáme české rehabilitační veřejnosti (obr. 1).

Využití Vojtovy terapie u dětských u dětských onkologických pacientů ve FN Motol

Po konzultaci s ošetřujícími hematoonkology a neuroonkology jsme od roku 2014 začali VT využívat u pacientů s vinkristinem indukovanou polyneuropatií a u pacientů léčených pro tumor zadní jámy lební, především meduloblastom. Naše výsledky jsme opakovaně prezentovali formou přednášek a posterů na českých i mezinárodních rehabilitačních konferencích [34–37]. Dokumentovali jsme okamžitý vliv aplikace VRL na zlepšení hrubé i jemné motoriky u pacientů s vinkristinem indukovanou neuropatií [38], zlepšení rovnovážných funkcí u pacientky s meduloblastomem zadní jámy lební [39]. V doporučeních pro aplikace VT jsme akcentovali nutnost adekvátní (spíše nižší) délky terapie, cílenost terapie a součinnost dítěte při terapii. Jako hlavní výhody využití VT popisujeme okamžitý motorický efekt, usnadnění spontánní aktivity, vliv na lokomoční funkci a na dýchání a v neposlední řadě možnost cvičit i při zhoršeném klinickém stavu pacienta, který „nemá sílu“ na standardní cvičení. Na tomto místě je nutno přiznat, že sběr a analýza dat zaměřených na efekt komplexní rehabilitační péče vč. VT u hematoonkologických pacientů, jejichž výsledkem bude publikace v prestižních vědeckých časopisech, teprve na pracovišti autorů probíhá.

Diskuze

Kdy a v jaké souvislosti se v minulosti objevila zpráva o kontraindikaci VT u onkologických pacientů, se nám dohledat nepodařilo, je však zřejmé, že i v současné době je tato kontraindikace často považována za relevantní. Ve světle ostatních rehabilitačních metod, které se ve světě i u nás běžně v onkologii využívají, není kontraindikace VT odůvodněná.

Nejčastějším argumentem zastánců kontraindikace je zvýšený buněčný metabolizmus, který může být příčinou zvýšeného rizika nádorové diseminace [29,32]. Představme si dětského pacienta v léčbě onkologického onemocnění, který podstupuje doporučovaný aerobní trénink mírné až střední intenzity [40]. Z pohledu zátěžové fyziologie je aerobní zátěž příkladem jednoznačného a mnoha mechanizmy popsaného zvýšení buněčného metabolizmu [41–43]. Pokud zdokumentované zvýšení buněčného metabolizmu během aerobní aktivity není ve vědecké literatuře uváděno jako kontraindikace u onkologicky léčených dětských pacientů, není odůvodněné vnímat VT jako kontraindikaci u těchto dětí. Jinými slovy, pokud nevadí, aby onkologicky léčené dítě pobíhalo, hrálo si či chodilo po schodech, není žádný důvod, proč by mu měla ublížit stimulace motorické aktivity pomocí VRL. Zvýšený buněčný metabolizmus vyvolává i další doporučovaná forma cvičení – odporový trénink [44]. Ve své podstatě je každý pohyb spojen se zvýšením buněčného metabolizmu, myšlenkové operace v rámci kognitivní rehabilitace nevyjímaje. Celý obor rehabilitace buduje adaptační mechanizmy organizmu v reakci na adekvátně zvýšenou zátěž. Laicky to nazýváme tréninkem. Kdybychom do důsledku přijali argument o škodlivosti obecně postulovaného zvýšení buněčného metabolizmu, nemohli by se onkologičtí pacienti vůbec pohybovat, natož abychom s nimi prováděli jakoukoli rehabilitaci.

Dalším argumentem pro kontraindikaci VT je ovlivnění vegetativních funkcí [32]. Úvaha o účinku VRL na vegetativní funkce se léta traduje a kliničtí pracovníci potvrzují z praxe, že děti s DMO léčené VT se častěji vyprazdňují, v průběhu terapie může docházet k zarudnutí kůže, piloerekci či zvýšenému slinění. Zda se jedná o projevy ovlivnění autonomního nervového systému (ANS) nebo o sekundární projevy v důsledku aktivace svalových souher (např. nitrobřišní tlak a jeho vliv na častější vyprazdňování), není jisté. Jednostranně zaslepená studie mapující variabilitu srdeční frekvence zdravých probandů při exteroceptivní stimulaci VRL metodou z patní zóny oproti placebo stimulaci z laterálního kotníku neprokázala rozdíl v odpovědi ANS mezi skupinami [45]. Oproti tomu z literatury víme, že vegetativní funkce měřené pomocí variability srdeční frekvence jsou modulovány v důsledku aerobního tréninku [46]. Opět tedy není důvod kontraindikovat VRL z důvodu ovlivnění ANS, pokud aerobní zátěž, která prokazatelně ANS ovlivňuje [46], je v rehabilitaci onkologicky nemocných dětí doporučována [40].

Posledními dvěma argumenty pro kontraindikaci VT u onkologických pacientů jsou „časté další rizikové faktory, např. kortikoterapie a febrilní stavy“ [32]. Kortikoterapie je nedílnou součástí většiny léčebných protokolů v dětské onkologii a např. u terapie akutní lymfoblastické leukemie tvoří její klíčovou část [47]. Nežádoucí účinky kortikoterapie na pohybový aparát jsou v zásadě tři:

1. vznik aseptické osteonekrózy [48];

2. steroidní myopatie [49];

3. snížení kostní minerální denzity, které vede ke zvýšenému riziku osteoporotických zlomenin [50], z nichž nejčastější jsou kompresivní fraktury obratlů.

Zastánci kontraindikace VT nespecifikují, jaký nežádoucí účinek kortikoidů zabraňuje možnosti tuto terapii využít, a můžeme se tedy jen domnívat, že jím je právě zvýšené riziko osteoporotických zlomenin. Osteoporóza je bezesporu rizikovým faktorem pro rehabilitaci obecně, onkologickou nevyjímaje. Riziko vzniku patologické fraktury při aplikaci VRL nemůžeme zcela vyloučit (i když se nám nepodařilo takovou komplikaci ve vědecké literatuře dohledat), stejně tak nemůžeme zcela vyloučit totéž riziko např. u odporového tréninku, pádu při reedukaci chůze nebo při jiných aerobních i anaerobních pohybových aktivitách. Proto doporučujeme u dětí s osteoporózou nebo již přímo s kompresivními zlomeninami obratlů při využívání VRL zvýšenou obezřetnost a minimalizaci tlaků na trup a odporů proti plánované hybnosti. Febrilní stavy jsou obecnou kontraindikací mnoha rehabilitačních metod. Horečnaté stavy zmiňuje jako kontraindikaci jak Česká, tak Mezinárodní Vojtova společnost. Můžeme diskutovat o efektivitě VRL při častém omezení frekvence cvičení v důsledku febrilií, ale nelze kvůli tomu odmítnout plošně celou metodu.

Vzhledem k tomu, že řada jiných technik založených na neurofyziologickém podkladě je u dětských onkologických pacientů běžně ve světe využívána [9,16,32,51,52], lze předpokládat, že podobně mohou pacienti profitovat i z aplikace VT při stejném (minimálním) riziku nežádoucích účinků. Základem funkční rehabilitační terapie je klinické vyšetření dítěte s identifikací přítomných symptomů, které chceme terapií ovlivnit. To je obvykle svalová slabost a porucha koordinace, omezení motoriky či ventilační insuficience. Cílem jistě není ovlivnit základní diagnózu, tedy léčit rakovinu či febrilní stav. Proto pro VT platí obecné kontraindikace, stejně jako pro většinu dalších rehabilitačních postupů. V rukou zkušeného terapeuta se jedná o bezpečnou metodu, ze které může malý onkologický pacient profitovat.

Závěr

Vojtova terapie není kontraindikována u dětských hematoonkologických a onkologických pacientů. Je využitelná u všech typů nádorového onemocnění vč. leukemie, a to ve všech fázích onkologické léčby, vždy však s ohledem na aktuální stav dítěte a aktuální rehabilitační cíl. Z hlediska její účinnosti jsme zatím dokumentovali pouze krátkodobý efekt VRL na zlepšení hrubé i jemné motoriky u pacientů s vinkristinem indukovanou neuropatií, zlepšení rovnovážných funkcí u pacientky s meduloblastomem zadní jámy lební. Dlouhodobý efekt VT je zatím nejasný, stejně jako adekvátní frekvence a délka terapeutické jednotky.

Doručeno/Submitted: 8. 2. 2023

Přijato/Accepted: 6. 4. 2023

Korespondenční autor:

Mgr. MgA. Filip Jevič

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: filip.Jevic2@fnmotol.cz