Limitace hodnocení jemné motoriky ve vybraných standardizovaných testech z pohledu ergoterapeutů

Overview

Úvod: Devítikolíkový test (NHPT – Nine Hole Peg Test), Purdue Pegboard Test (PPT) a Box and Block Test (BBT) patří mezi standardizované testy, které ergoterapeuti často používají v praxi k objektivnímu hodnocení jemné motoriky horních končetin osob s nejrůznějšími typy zdravotních problémů. Do října 2021 však nebyla k dispozici česká verze manuálů obsahujících i slovní instrukce, které jsou nezbytné pro jejich standardizované provedení. Cíl: Cílem této studie bylo zjistit, jakým způsobem byly v době šetření prováděny standardizované testy NHPT, PPT a BBT v praxi ergoterapeutů v České republice. Metody: V březnu a dubnu 2021 byl elektronický dotazník rozšířen mezi české ergoterapeuty. Vyplnilo ho celkem 121 respondentů, 34 odpovědí však bylo vyloučeno kvůli nesplnění kritérií. Výsledky: Na základě analýzy odpovědí od 87 českých ergoterapeutů bylo potvrzeno, že se ergoterapeuti v ČR mezi sebou významně lišili ve způsobech provádění NHPT, PPT i BBT, přestože se jedná o standardizované testy. Zásadním rozdílem mezi ergoterapeuty byl způsob poskytování instrukcí testovaným osobám při provádění zmíněných standardizovaných testů. Bylo zjištěno, že někteří ergoterapeuti říkali testovaným osobám instrukce vlastními slovy navzdory pravidlům používání těchto testů, jiní opomíjeli předvádění názorné ukázky požadovaného úkolu. Více ergoterapeutů se shodlo, že na pracovišti neměli možnost nahlédnout do manuálů nebo nečetli manuál vůbec, jiní uváděli skutečnost, že měli na pracovištích k dispozici různé verze manuálů v češtině a angličtině. Příčinou odlišného způsobu provádění NHPT, PPT a BBT mohla být zejména tehdejší nedostupnost jejich manuálů v češtině. Shrnutí: Od října 2021 mají ergoterapeuti z ČR volně k dispozici kvalitně vypracované české rozšířené verze manuálů pro NHPT, PPT i BBT. Mohou tak konečně zcela jednotně provádět standardizované hodnocení jemné motoriky horních končetin i v rámci výzkumných studií a být velmi přínosnými členy výzkumných týmů.

Klíčová slova:

ergoterapie – jemná motorika – standardizovaný test – Devítikolíkový test – Purdue Pegboard Test – Box and Block Test

Úvod

Nedílnou součástí práce ergoterapeutů s pacienty je vyšetření jejich dovedností v oblasti jemné motoriky. Ergo­terapeuti v klinické praxi stále častěji využívají pro hodnocení výkonu objektivní standardizované testy, zejména vzhledem k současnému trendu zdravotnických pracovníků provádět praxi založenou na důkazech (EBP – evidence based medicine), a to nejen v oblasti rehabilitace. Hodnocení pomocí standardizovaných testů doporučují Radomski et al. [1] i Kvapilová et al. [2]. Většina standardizovaných testů vznikla v zahraničí a jejich součástí jsou tudíž manuály či instrukce v angličtině. Pro použití testů ergoterapeuty v našich podmínkách je však nutné, aby byly dostupné jejich verze v českém jazyce. Je nezbytné, aby české verze standardizovaných testů byly tvořeny s využitím metody zpětného překladu [3] a byly validovány pro českou populaci.

Mezi standardizované testy, které byly v mnoha českých [4] i zahraničních [5–7] studiích využity k objektivnímu hodnocení obratnosti rukou, patří Devítikolíkový test (NHPT – Nine Hole Peg Test) [8], Purdue Pegboard Test (PPT) [9] a Box and Block Test (BBT) [10]. Všechny tyto tři testy (obr. 1) je možné využívat v praxi bez nutnosti platit za licence při jejich používání. Stačí je jednorázově zakoupit. Jejich ceny se aktuálně pohybují okolo přibližně 5 000 Kč za NHPT, 12 000 Kč za PPT a 15 000 Kč za BBT.

Purdue Pegboard Test

Test PPT slouží k hodnocení unimanuálních i bimanuálních pohybů. Test je zaměřen především na rychlost a koordinaci jemných pohybů ruky. Jedná se o desku se dvěma řadami otvorů, do nichž se dle přesných slovních instrukcí v jednotlivých subtestech co nejrychleji umisťují kolíky nebo se na ní sestavují tzv. komplety z drobných kolíků, trubiček a podložek. Počítá se počet umístěných součástek / jejich párů v časovém limitu vždy podle standardizovaných instrukcí. Proband provádí jednotlivé subtesty podle přesných slovních instrukcí a podle předvedených ukázek provedení jednotlivých subtestů testující osobou. Každý subtest je doporučováno provádět 3× pro dosažení větší reliability testování.

K PPT byly publikovány normy na základě testování několika tisíců montážních amerických dělníků, které jsou rozděleny pouze podle pohlaví, nikoli podle věku [9,11].

Devítikolíkový test

Test NHPT je v porovnání s PPT méně náročný na precizní úchopy a je i rychleji administrovatelný. Testovaný jedinec v něm má za úkol podle přesných slovních instrukcí a podle předvedené ukázky provedení testu testující osobou co nejrychleji přemístit kolíky (většího průměru než v PPT) do otvorů v desce po pravé či levé straně v závislosti na testované končetině. Úkol je náročný i na přesnost pohybu a vizuomotorickou koordinaci. Výkon se měří v jednotkách času [2,8,12]. Americké normy pro NHPT byly vytvořeny na základě testování 310 mužů a 310 žen (rozdělených do 11 skupin dle pohlaví a věku po 5letých intervalech od 20 do 74 let a do jedné samostatné skupiny pro osoby od 75 let) pomocí jediného provedeného pokusu tohoto testu [8].

Box and Block Test

Test hodnotí jemnou i hrubou motoriku, rychlost a koordinaci pohybů rukou. Úkolem je podle přesných slovních instrukcí a podle předvedené ukázky provedení testu testující osobou co nejrychleji přemístit co nejvíce kostek jednu po druhé z jedné strany testovací krabice přes přepážku na její druhou stranu za 60 sekund [2,10]. Americké normy pro BBT byly vytvořeny na základě testování 310 mužů a 318 žen pomocí jediného pokusu BBT [10]. Probandi byli rozděleni stejným způsobem jako u norem pro NHPT [8].

Odborníci, zejména ergoterapeuti, kteří tyto standardizované testy administrují, nemusí absolvovat žádná odborná školení. Je však žádoucí, aby si řádně prostudovali jejich manuály a ideálně si provedení testů před jejich používáním na pacientech nejprve několikrát vyzkoušeli. Pro získání objektivních výsledků z těchto testů je zcela nezbytné se při každém testování striktně držet instrukcí uvedených v manuálech těchto testů. Nedodržováním jednotného způsobu podávání instrukcí testovaným osobám není možné získat validní výsledky nebo by mohla být získaná data zkreslená [1,2,13]. V říjnu roku 2021 Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze zveřejnila české rozšířené verze manuálu pro uvedené testy: NHPT [14], PPT [15] i BBT [16]. Všechny tři manuály byly vytvořeny s využitím metody zpětného překladu. Obsahují přesné slovní instrukce pro provedení tří pokusů ihned za sebou a nová pravidla pro sjednocení způsobu řešení konkrétních běžně vznikajících situací během testování (např. upuštění kolíku mimo testovanou plochu při provedení NHPT).

Metodický postup

Cílem studie bylo zjistit, jakým způsobem byly v době šetření prováděny standardizované testy NHPT, PPT a BBT v praxi ergoterapeutů v České republice. S tímto záměrem byl vytvořen elektronický dotazník, který byl šířen primárně prostřednictvím České asociace ergo­terapeutů a sdílen na sociálních sítích mezi ergoterapeuty pracujícími v ČR, a to během března a dubna roku 2021. Metodou sněhové koule byl elektronický dotazník distribuován napříč celou ČR ve čtyřech vlnách. Obsahoval uzavřené a polouzavřené otázky. Dotazník vyplnilo celkem 121 respondentů. Odpovědi od 34 respondentů však musely být vyřazeny, protože se nejednalo o ergo-terapeuty (pravděpodobně šlo o studenty ergoterapie). Anonymně získaná data od 87 českých ergoterapeutů byla následně očištěna a podrobena analýze s využitím deskriptivní statistiky.

Výsledky

Z analýzy odpovědí celkem 87 českých ergoterapeutů vyplývá, že dotazník vyplnilo 9 ergoterapeutů s magisterským a 47 ergoterapeutů s bakalářským titulem, dále 14 diplomovaných ergoterapeutů, 7 rehabilitačních pracovníků s pomaturitním specializačním studiem léčby prací a 10 ergoterapeutů, kteří získali odbornost ergoterapeuta jiným typem studia.

Méně než 5 let pracovalo v době vyplnění dotazníku 28 ergoterapeutů (32 %) a dalších 24 ergoterapeutů (28 %) tuto profesi vykonávalo již > 15 let. Na pozici ergoterapeuta v době dotazníkového šetření nepracovalo 11 respondentů (13 %). Ve zdravotnickém zařízení pracovalo 52 respondentů (60 %), 4 v ergo­-diagnostickém centru (5 %), 31 respondentů v sociálních službách (36 %) a 5 ve vzdělávacích institucích (6 %),

9 ergoterapeutů pracovalo ve více zařízeních zároveň.

Z odpovědí ergoterapeutů (graf 1) bylo zjištěno, že nejrozšířenějším standardizovaným testem v ČR ze tří vybraných testů je PPT, který na pracovišti mělo k dispozici 26 % respondentů. Nejméně často měli v době probíhajícího dotazníkového šetření ergoterapeuti k dispozici BBT (18 %). Ze zjištěných dat vyplývá, že testy NHPT, PPT ani BBT nemělo k dispozici 53 ergoterapeutů (61 %). Ve 25 případech se jednalo o ergoterapeuty, kteří pracovali v sociálních službách.

Z dat znázorněných v grafu 2 vyplývá, že alespoň jeden z těchto testů má k dispozici 35 ergoterapeutů (40 % respondentů). Ergoterapeuti, kteří měli právě jeden test k dispozici, nejčastěji uváděli, že se jedná o PPT (11×). Všechny tři testy mělo k dispozici 7 ergoterapeutů. Jednalo se o respondenty, kteří vykonávali tuto profesi > 5 let a většinou pracovali ve zdravotnickém zařízení a zároveň ve vzdělávací instituci. Jeden z nich však pracoval pouze v sociálních službách.

Bylo zjištěno, že se s manuálem či instrukcemi k provádění alespoň jednoho z testů NHPT, PPT nebo BBT někdy seznámilo min. 31 respondentů (36 %). Nejznámějším ze tří vybraných testů mezi českými ergoterapeuty je PPT, jehož manuál si prostudovalo 57 % respondentů v českém nebo anglickém jazyce. Řada ergoterapeutů na svých pracovištích tyto testy však bohužel neměla k dispozici (graf 3).

Někteří ergoterapeuti v ČR měli k dispozici originální články obsahující instrukce potřebné k administraci těchto testů v angličtině i anglické verze jejich manuálů. Odpovědi respondentů potvrdily, že existují české verze manuálů či instrukcí k NHPT, PPT i BBT, které však dosud nikde nebyly veřejně publikovány. Jak je vidět v tab. 1, na mnoha pracovištích žádné manuály ani instrukce k provádění těchto standardizovaných testů nebyly k dispozici. Šest respondentů nevědělo, zda byly manuály na pracovišti k dispozici.

Z grafu 4 vyplývá, že několik ergoterapeutů si nastudovalo informace týkající se standardizovaného provádění NHPT, PPT a BBT z více zdrojů: pouze anglickou verzi manuálu nebo originální článek s instrukcemi k danému testu četlo pro NHPT 11 respondentů, pro PPT 10 respondentů a pro BBT 14 respondentů, ostatní ergoterapeuti studovali zároveň českou verzi manuálů pro tyto testy.

Z odpovědí získaných v rámci tohoto dotazníkového šetření realizovaného v březnu a dubnu 2021 vyplývá, že manuál v českém jazyce dostupný na pracovišti četlo pro NHPT 24 respondentů, pro PPT 40 respondentů a pro BBT 17 respondentů.

Celkem 11 ergoterapeutů označilo za autora manuálu pro NHPT pracoviště, na kterém působili. Totéž uvedlo 17 ergo­terapeutů pro PPT a 12 ergoterapeutů pro BBT. Několik ergoterapeutů uvedlo, že nevědí, kdo daný manuál k testu vytvořil. Z výsledků je patrné, že na různých ergoterapeutických pracovištích mohou být dostupné různé verze manuálů v českém a anglickém jazyce pro NHPT, PPT i BBT.

Celkem 18 respondentů (21 %) uvedlo, že již provedli NHPT alespoň 5×. Pouze čtyři ergoterapeuti uvedli, že při provádění NHPT instrukce testované osobě čtou z manuálu a také jí podle něj názorně ukazují, co má dělat. Pouze pět respondentů říká instrukci „rychleji“, „a zpět“ a „rychleji“ v průběhu provádění NHPT. Celkem 11 respondentů tuto část standardizovaného postupu opomíjí. Zbývající dva respondenti testovanou osobu pouze slovně vyzývají, aby kolíky vrátili zpět do zásobníku.

Celkem 22 respondentů (25 %) uvedlo, že již provedli testování s využitím PPT alespoň 5×. Celkem 10 ergoterapeutů (48 %) přesně čte slovní instrukce a rovněž podle manuálu předvádí názorné ukázky jednotlivých subtestů. Žádnou ukázku provádění jednotlivých subtestů neukazují min. dva ergoterapeuti. Ukázku pro subtest „Kompletování“ testované osobě předvádí v průběhu podávání slovních instrukcí 10 ergo­terapeutů. Dalších sedm to provádí až po předání slovních instrukcí.

Frekvence uvádění jednotlivých způsobů, jak respondenti prováděli NHPT, PPT a BBT, je uvedena v tab. 2.

Celkem 13 respondentů (15 %) uvedlo, že již provedli testování s využitím BBT alespoň 5×. Téměř všichni z nich (11 respondentů) instrukce říkají vlastními slovy a názorně ukazují, co má testovaná osoba dělat. Pouze dva ergoterapeuti testované osobě přesně čtou instrukce z manuálu a také jí předvádějí ukázku. Respondenti v dotazníku uváděli různé způsoby počítání celkového počtu kostek přemístěných dle instrukcí. Šest ergoterapeutů to provádí tak, aby měli možnost celkový počet kostek znovu přepočítat. Pět z nich si počítá v duchu pro sebe, kolik kostek testovaná osoba aktuálně přemístila. Čtyři ergo­terapeuti počítají v průběhu testování chybně přemístěné kostky, které následně odečtou od celkového počtu přemístěných kostek. Jeden ergoterapeut počítá nahlas, kolik kostek daná osoba aktuálně přemístila. Další dva ergoterapeuti počítají počet přemístěných kostek až po dokončení pokusu. Jeden respondent uvedl, že si z testování pomocí BBT pořizuje videozáznam, z něhož může výsledek i znovu přepočítat. Žádný z respondentů pro počítání kostek nepoužívá tzv. klikátko (clicker).

Diskuze

Dotazníkové šetření bylo provedeno v době, kdy ještě nebyly zveřejněny české rozšířené verze manuálů pro NHPT [14], PPT [15] ani pro BBT [16] testy. V době před zveřejněním české rozšířené verze manuálů bylo poměrně časté, že ergo­terapeuti zmíněné testy prováděli v praxi zcela bez možnosti nahlédnout do manuálu nebo podle pracovních verzí překladů manuálů vytvořených pouze jednosměrným překladem. Pravděpodobně z těchto důvodů se respondenti z řad ergoterapeutů lišili i ve způsobech administrace těchto testů. Aktuálně zpracováváme získaná data pro hodnocení inter-rater reliability všech těchto tří testů administrovaných podle nových verzí českých manuálů. Do té doby nebylo nikde publikováno, že ergo­terapeuti v klinické praxi na některých českých pracovištích skutečně manuály neměli vůbec k dispozici. Tato skutečnost byla potvrzena provedeným dotazníkovým šetřením v rámci této studie.

Limitací provedeného šetření je nízký počet získaných odpovědí respondentů, kteří měli dokončené vzdělání v ergoterapii (celkem 87). V době sběru dat bylo v ČR podle informací od Evropské rady ergoterapeutů (COTEC – Council of Occupational Therapists for the European Countries) až 1 350 ergoterapeutů [17]. Rodová et al. [18] v rozsáhlejším dotazníkovém šetření mapujícím profil profese ergoterapie v roce 2021 zjistili, že minimálně sedm ergoterapeutů v praxi používalo NHPT a po čtyřech ergoterapeutech i PPT a BBT. V aktuálním dotazníkovém šetření uvedlo výrazně více ergoterapeutů, že tyto testy v praxi používá. Problematika používání standardizovaných testů sloužících k hodnocení funkce horních končetin ergoterapeuty je tedy aktuálním tématem. Z hlediska interpretace výsledků tohoto šetření je jeho limitací i nemožnost identifikovat konkrétní pracoviště jednotlivých respondentů. Nelze tak prokázat, kolik různých českých verzí jednotlivých manuálů v českém jazyce pro NHPT, PPT a BBT existuje.

Výsledky tohoto projektu jednoznačně potvrdily, že se ergoterapeuti mezi sebou zásadně lišili ve způsobu provádění standardizovaných testů. Mezi odchylky od standardizovaného provedení patří nedodržení zásad jejich používání a jednotné zadávání instrukcí testovaným osobám podle přesných pokynů. V některých případech nedochází ani k ukázce provedení požadovaného úkolu v testu, přestože je to po administrátorovi testu podle manuálu vyžadováno. Ergoterapeuti se mezi sebou lišili i ve způsobech stanovení výsledku provedeného testu. Odchylky v provedeních testů mohou souviset také se způsobem vzdělávání budoucích ergoterapeutů. Vyrovnání podmínek pro administraci uvedených standardizovaných testů jemné motoriky umožnilo následné zveřejnění českých rozšířených verzí manuálů [14–16]. Je nezbytné, aby byli budoucí ergoterapeuti v rámci získávání jejich odborné způsobilosti náležitě seznámeni nejen s existencí standardizovaných testů sloužících k hodnocení obratnosti rukou, ale aby byl kladen zvláště důraz i na správný způsob jejich administrace a použití v praxi. Objektivitu testování jemné motoriky pomocí těchto testů by mohly zvýšit kromě již existujících publikovaných manuálů v českém jazyce i odborné kurzy, během nichž by se ergoterapeuti mohli zdokonalit v provádění NHPT, PPT i BBT. S uvedenými obtížemi během administrace uvedených standardizovaných testů se potýkali a potýkají ergoterapeuti nejen v ČR, ale dají se očekávat také v dalších státech, jejichž mateřským jazykem není anglický jazyk, v němž je publikována většina manuálů ke standardizovaným testům nejen jemné motoriky.

Závěr

Výsledky dotazníkového šetření provedeného v březnu a dubnu 2021 prokázaly významné rozdíly ve způsobu administrace NHPT, PPT i BBT testů mezi českými ergoterapeuty, přestože se jedná o standardizované testy. Možnou příčinou této skutečnosti byla nedostupnost publikovaných manuálů v českém jazyce pro tyto vybrané testy hodnotící jemnou motoriku horních končetin. Ergoterapeuti zkušení v administraci standardizovaných testů jsou cennou součástí výzkumných týmů v různých odvětvích současné medicíny, a je tak nutné nadále pracovat na sjednocení postupu administrace a provedení po­užívaných testů. Zásadním přínosem pro klinickou praxi, výzkum i vzdělávání ergoterapeutů by mohly být nedávno publikované české rozšířené verze manuálů pro NHPT [14], PPT [15] i BBT [16], které zdarma zpřístupnila Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze na webových stránkách [19]. Ergo­terapeuti tak nyní mohou ve své praxi s česky hovořícími pa­cienty/klienty využívat všechny tři zmíněné standardizované testy k objektivnímu vyšetření jemné motoriky horních končetin u různých skupin osob a zároveň také mohou porovnat jednotně získané výsledky s dalšími českými pracovišti. Dále by bylo vhodné zjistit, jakým způsobem se ergoterapeuti na vysokých školách seznamují se zásadami provádění standardizovaných testů a jak se prakticky učí provádět NHPT, PPT a BBT během bakalářského studia ergoterapie.

Doručeno/Submitted: 3. 6. 2022

Přijato/Accepted: 4. 10. 2022

Korespondenční autor:

Mgr. Kateřina Rybářová

Klinika rehabilitačního lékařství

1. LF UK a VFN v Praze

Albertov 2049/7

128 00 Praha 2

e-mail: katerina.rybarova@lf1.cuni.cz