CI terapie – šance pro chronické pacienty po poškození mozku

Constraint Induced Movement Therapy (dále jen CI terapie) je koncept, který je zaměřený převážně na léčbu pacientů po poškození mozku v chronickém stadiu onemocnění. Je to současně intenzivní léčebně rehabilitační program Sanatorií Klimkovice, které jsou jediným certifikovaným pracovištěm pro tuto terapii v České republice. Tento koncept byl převzat ze zahraničí s prvními velmi dobrými klinickými výsledky i na našem pracovišti. Jeho struktura je relativně pevně daná a terapeutický přístup ovlivněn psychologickými prvky. Teorie této terapie říká, že je potřeba překonat naučené nepoužívání končetiny (nebo v případě dolní končetiny její špatné používání). Terapie zahrnuje část věnující se speciálním úkonům, tzv. Shapingové úkoly, část běžných denních činností Task Practice úkoly a Transfer Package. Nedílnou součástí je pak sepsání Behaviorální smlouvy a nasazení speciální rukavice na zdravou končetinu s cílem omezení její aktivní hybnosti po dobu tří týdnů v případě CI terapie horní končetiny (HK).

Klíčová slova:
CIMT, CI terapie, Shapingové úkoly, Task Practice úkoly

ÚVOD

Mozkové krvácení, mozkové ikty a roztroušená skleróza jsou diagnózy, jejichž společným znakem je poškození mozkových struktur. V prvních případech se jedná o poškození akutně vzniklé - často během krátkého časového intervalu. V případě roztroušené sklerózy je to proces pomalý. Přestože je etiopatogenze rozdílná, klinickým projevem je, kromě jiného, úplná nebo částečná ztráta aktivní hybnosti a čití jedné nebo více končetin. Existuje celá řada terapeutických přístupů a metod, které jsou určeny pro zlepšení klinického stavu těchto pacientů. Všechny se ale uplatňují zejména v akutním a subakutním stadiu. Na pacienty v chronickém stadiu je v současné době cíleně zaměřena hlavně CI terapie. 

CI TERAPIE

CI terapie je terapie vynuceného používání paretické horní končetiny za současné imobilizace neparetické končetiny speciální rukavicí. CI terapie vznikla v Birminghamu na Alabamské univerzitě v USA pod vedením psychologa Dr. Edwarda Tauba, Ph.D. Základní principy CI terapie jsou založeny na  výzkumu Dr. E. Tauba na primátech koncem sedmdesátých a v osmdesátých letech minulého století. Těm bylo chirurgicky přerušeno somatosenzorické čití na jedné horní končetině. Po tomto zákroku přestali takto postiženou horní končetinu používat, i když její motorická funkce nebyla nijak postižena. Tento jev byl pojmenován „learned non-use“, neboli naučené nepoužívání, které vzniká v prvních týdnech po poškození CNS. Cílem výzkumu bylo dále překonat tento fenomén a donutit pokusné opice opět horní končetinu používat. Toho bylo nakonec docíleno tím, že se neparetická horní končetina imobilizovala a následně probíhal několikadenní nácvik používání paretické horní končetiny (1, 12).

Samotná CI terapie probíhá tak, že se trénink zaměřuje vždy pouze na jednu končetinu, tedy na horní končetinu nebo na dolní končetinu. Pokud pacient potřebuje zlepšit hybnost obou končetin, musí absolvovat dvě oddělené terapie. CI terapie HK je navržená k překonávání „learned non-use“ fenoménu a ke zlepšení motorické funkce paretické končetiny za použití dvou základních principů:

• imobilizace neparetické HK pomocí speciální rukavice,
• velmi intenzivní a koncepčně přesně definovaný trénink paretické končetiny (8, 12, 14).

U CI terapie dolní končetiny (DK) není problémem nepoužívání končetiny, ale špatné používání končetiny. Paretická DK se neimobilizuje, ale v terapii je zachován princip:

• velmi intenzivního a koncepčně přesně definovaného tréninku paretické končetiny,
• využití nestabilní podložky u neparetické DK (která pak vede k intenzivnějšímu používání paretické DK).

Specifické testování v rámci CI terapie

V rámci terapie probíhá specifické a standardní testování činností, které pacient během dne provádí nebo by měl provádět. Jedná se hlavně o MAL (QOM), MAL (AOU), ARAT, vyšetření elektrickou rukavicí s biofeedbackem a FIM test.

MAL (QOM) Motor Activity Log (Quality of Movement) a MAL (AOU) Motor Activity Log (Amount of Use) pro HK jsou dva strukturované dotazníky v rozsahu 30 standardizovaných otázek vyplňovaných s ošetřující osobou s cílem zjistit kvalitu (stupnice jak dobře, 0-5 bodů – How Well, HW) a kvantitu (stupnice množství, 0-5 bodů - Amount Scale, AS) používání paretické končetiny mimo výukové prostředí. Výsledná hodnota se průměruje počtem otázek. Tento test je používán a vypracován výzkumným týmem z Alabamské univerzity a pro účely našeho zařízení byl pouze přeložen do češtiny.

Action research arm test (ARAT) hodnotí volní aktivitu horních končetin klinickým standardizovaným vyšetřením. V průběhu vyšetření pacient realizuje celkem čtyři typy pohybů horní končetinou (18). Pro CI terapii DK používáme dvouminutový test chůze, FIM test a Five times sit to stand test a functional reach (FR) test.

Intenzivní a koncepčně přesně definovaný trénink paretické končetiny

Trénink CI terapie se skládá ze dvou základních typů činností:

• Task Practice - běžné úkoly denních činností.
• Shaping – speciálně navržené úkoly, specifické činnosti neboli formování, které se provádějí denně a opakují se vždy 10x. Je u nich měřen čas (11, 13).

Čas, za který je úkol zvládnutý, je jeden z důležitých aspektů pro posouzení obtížnosti shapingových úkolů. Hlavním cílem shapingu je přimět pacienta, aby používal paretickou končetinu opakovaně, soustředěným a koncentrovaným způsobem, překonal tak naučené nepoužívání a byla navozena kortikální reorganizace daná používáním. Poskytovaná zpětná vazba při shapingu je okamžitá, specifická a kvantitativní a zdůrazňuje pouze pozitivní stránky výkonu pacientů (6, 11, 13).

Behaviorální smlouva

Na konci prvního léčebného dne je s pacientem sepsána behaviorální smlouva, která je formálním nástrojem k zainteresování pacienta na aktivní hledání více způsobů používání paretické končetiny během dne v prostředí mimo výukovou místnost. Cílem je dosáhnout používání slabší horní končetiny až v 90 % času při bdělém stavu pacienta. V případě CI terapie HK pomocí imobilizace neparetické končetiny. Behaviorální smlouva obsahuje předem domluvené činnosti, při kterých je možné speciální rukavici odložit, aby nebylo ohroženo bezpečí pacienta nebo znemožnění provést některé denní činnosti (7, 11). Na závěr každého léčebného dne dostane pacient také domácí úkoly. Cílem provádění domácích úkolů je, aby pacient zkoušel zejména činnosti paretickou končetinou, které již dlouhou dobu neprováděl, a pro které používal neparetickou končetinu. Při vybírání jednotlivých položek vybírá pacient 5 položek, o nichž si myslí, že budou náročné, a 5 položek, které budou podle něho snadné (5, 7). Podle posledního výzkumu z Alabamské univerzity, prezentovaného na kurzu Constraint Induced Movement Therapy v Sanatoriích Klimkovice v prosinci 2014, jsou každodenní domácí úkoly stěžejní pro úspěch celé terapie. Tento fakt byl zkoumán při vynechání shapingových úkolů, kde nebyl zaznamenán pokles účinnosti terapie a na vynechání domácích úkolů, které jsou prováděny denně 30 minut, u kterých došlo k výraznému poklesu efektivity CI terapie (obr. 1).

ZÁVĚR

CI terapie je účinná léčba poruch motoriky u pacientů s hemiparézou různé etiologie (15). Tato metoda se etabluje zejména v rehabilitaci poruch funkce horní končetiny u stavů po cévní mozkové příhodě (2), a to i v jejím akutním stadiu (9). Může být trvalým přínosem pro oživení motoriky, a to bez ohledu na rozsah poškození mozkové tkáně i dominance ruky (17). S úspěchem se také využívá u dětí s DMO (3, 4) a jsou i studie prokazující efekt modifikované CI terapie na obnovení motorické funkce u pacientů s poškozením periferního motoneuronu horní končetiny. Rostami a Taub (10, 15) ve své pilotní studii zkoumali, jestli kombinace CI terapie a standardní rehabilitace může produkovat významné motorické zlepšení u chronických pacientů s cévní mozkovou příhodou s plegickou končetinou. Po ukončení léčby pacientů vykazovali velké zlepšení v běžných činnostech.

Pro naše pacienty bylo osvojení imobilizace paretické končetiny po dobu 90 % dne velmi náročné. Ukázalo se, že přítomnost ošetřující osoby a její zapojení do konceptu vedlo k lepšímu zvládnutí tak náročné situace. Nedílnou součástí je správné nastavení behaviorální smlouvy, která stanovuje na míru každému pacientovi používání speciální rukavice tak, aby byla zachována jeho bezpečnost.

Lze konstatovat, že CI terapie doplňuje a rozšiřuje spektrum terapeutických možností pro hemiparetické pacienty, a to zejména v chronickém stadiu onemocnění. Na základě našich klinických zkušeností můžeme říci, že účinnost terapie je vysoká.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Romana Holaňová

Sanatoria Klimkovice

Hýlov 24

742 83  Klimkovice

e-mail: rholanova@sanklim.cz