Porovnání účinku hloubkové oscilace a kombinované terapie na latentní spoušťový bod

Overview

Přetěžování svalů horní končetiny při práci na počítači vede ke vzniku spoušťových bodů s následnými motorickými a senzitivními poruchami. Cílem práce bylo porovnat účinek kombinované terapie a hloubkové oscilace a sledovat dlouhodobý efekt aplikovaných terapií na latentní spoušťový bod v m. extensor digitorum. Výzkumný soubor tvořilo 30 probandů, pracujících více než 3 hodiny denně na počítači. Probandi byli randomizovaně rozděleni do tří skupin. První skupina podstoupila terapii hloubkovou oscilací, u druhé skupiny byla aplikována kombinovaná terapie a třetí skupina byla kontrolní. Byly sledovány změny hodnot prahů tlakově algické citlivosti. Výsledné hodnoty prokázaly statisticky významné rozdíly mezi léčenými soubory a kontrolním souborem po ukončení terapie. Tlakově algická citlivost se u souboru ošetřovaného kombinovanou terapií i hloubkovou oscilací změnila. Efekt léčby je však krátkodobý, je nutno vždy určit a ovlivnit příčiny vzniku centrálních spoušťových bodů..

Klíčová slova:
spoušťový bod, vibrace, hloubková oscilace, kombinovaná terapie, m. extensor digitorum

ÚVOD

V poslední době je ve fyzioterapii věnována značná pozornost vibračnímu čití a jeho využití v léčbě celé řady poruch. Vjem vibrace vzniká jako důsledek rytmické sinusoidální oscilace předmětů přiložených na kůži. Dochází k synchronní aktivaci četných mechanoreceptorů. Mechanoreceptory poté vyšlou signály jednotlivými aferentními senzorickými nervy do CNS, kde jsou centrálně zpracovány (13). Merkelovy disky jsou odpovědné za senzitivitu na dotek a tlak, ale i na vibrace o velmi nízké frekvenci (5–15 Hz). Patří mezi pomalu se adaptující receptory. Maissnerova tělíska jsou citlivá na vibrace v rozmezí 20–50 Hz, taktéž jsou citlivá na dotek a tlak a na rozdíl od Merkelových disků patří mezi rychle se adaptující receptory. Tyto receptory se nacházejí v povrchových vrstvách kůže a v periostu (24). Vjem, který tyto receptory zpracovávají, se dá spíše popsat jako chvění. Jako vibrace se definují vjemy, které jsou detekovány Paciniho tělísky (30). Nejnižší frekvence, která je zpracována a definována jako vibrace, je 60 Hz. Paciniho tělíska jsou receptory reagující na vibrace v rozmezí 60–400 Hz. Mají vrstevnatou strukturu, která obsahuje až 70 vrstev. Tato struktura je chrání před velkými nízkofrekvenčními stimuly, které jsou vyvolány běžnou fyzickou námahou. Paciniho tělíska se nacházejí v hlubších vrstvách kůže, v periostu, mezi vrstvami svalů a v kloubních pouzdrech. Nejcitlivější jsou ve frekvenčním poli 200–400 Hz. Patří mezi rychle se adaptující receptory (18). Dalším receptorem, který detekuje vibrace, je svalové vřeténko. Svalová vřeténka jsou citlivá na frekvence v rozmezí 80–100 Hz s amplitudou 1 mm. Tato stimulace vyvolá tzv. vibrační svalový reflex, který se projeví jako svalový záškub (20). Vibrační podnět způsobuje jiné vnímání pohybu. Pokud dochází k pohybu, tak při stimulaci svalu vibrací o frekvenci 100 Hz se pohyb jeví zrychleně. Při frekvenci 50 Hz se vnímání pohybu mění v iluzi stacionárního vnímaní polohy (24).

Vzhledem k tomu, že jsou receptory citlivé na určité vibrace, lze skrze ně modulovat aferentní signály vedoucí do centrálního nervového systému. Důležitou roli hraje gama systém a svalové vřeténko na něj napojené. Gama systém má určitou spontánní aktivitu danou CNS. Pokud dojde ke změně délky svalového vlákna, svalové vřeténko informuje CNS o této změně. CNS poté porovná změnu s aktuálním nastavením gama systému a případně ho moduluje. Pokud je aktivita svalového vřeténka z nějakého důvodu nižší či vyšší, tak CNS už nedokáže správně modulovat aktivitu gama systému (24). Aktivitu svalových vřetének mj. dokáže změnit krátkodobá bolest. Tato vřeténka mají poté nižší práh dráždivosti. Dysfunkce svalového vřeténka může mít vliv na patogenezi spoušťového bodu (10). V blízkosti spoušťového bodu byla pomocí histologických vyšetření nalezena dysfunkční svalová vřeténka. Tato svalová vřeténka vykazují abnormální elektrickou aktivitu, která se projevuje dyskinetickou kontrakcí svalového vlákna či spontánní elektrickou aktivitou (23). Za fyziologických podmínek se svalová vřeténka nacházejí v celém průběhu svalového vlákna. Vlivem patologie svalových vřetének se jejich rozložení v rámci svalu mění. Je to dáno dyskinetickou kontrakcí. Svalová vřeténka se posouvají více centrálně, což odpovídá i nahuštění Z-linií v sarkomeře. Dle Hubbarda a Berkoffa (16) se lokální svalový záškub dá vysvětlit jako miniaturní stretch reflex, kterým se svalová vřeténka abnormálně projevují při podráždění. Donaldson a spol. (9) k této teorii přidávali svá pozorování, při kterém prokázali vliv asymetrické funkce svalového vřeténka na produkci myofasciální bolesti. Aktivita svalových vřetének je za normálních okolností u zdravých jedinců symetrická. Vznik spoušťového bodu se přisuzuje právě asymetrické aktivitě svalových vřetének. Tuto teorii potvrzuje terapie botulinem A, který denervuje svalová vřeténka od svalového vlákna (1).

Spoušťový bod je definován jako místo zvýšené iritability v kosterním svalu, palpovatelné jako bolestivý uzlík v tuhém svalovém snopečku (28). Uzlík sestává z afunkčních sarkomer, které nejsou schopny dekontrakce. V centru myofasciálního trigger pointu jsou Z-linie nakomprimovány na sebe. Ve snaze zachovat délku svalového vlákna jsou proximální Z-linie protaženy (19). Komprese tohoto bodu vyvolává charakteristické motorické, senzorické a vegetativní symptomy, které se projevují v zónách různě vzdálených od místa dráždění. Při „přebrnknutí” prsty kolmo na průběh vláken spoušťového bodu lze vyvolat lokální svalový záškub (local twitch response). K motorickým projevům spoušťového bodu patří snížená pracovní tolerance svalu ve smyslu vyšší unavitelnosti. Zhoršuje se intramuskulární koordinace svalových vláken, která posléze vede k méně kvalitní funkci svalu. Spoušťový bod zmenšuje svalovou sílu z důvodu reflexní motorické inhibice. Dochází i ke změně náboru motorických jednotek ve svalu. Následkem je vyšší míra dráždivosti, která se projeví jako lokální svalový záškub při kompresi či inzerci jehly (28). Změněná motorická odpověď se dále projeví reflexními změnami kůže a podkoží, které vznikají na základě patologické aference (6). K senzitivním příznakům patří lokální dysestezie a hypestezie (28). Spoušťové body se často stávají zdrojem chronické periferní nocicepce a podílejí se na vzniku centrální senzitizace bolesti. Typickým projevem centrální senzitizace jsou alodynie, hyperalgezie a přenesená bolest (8). Travellová a Simons (28) se zmiňují o proprioceptivních poruchách ve smyslu pocitu nerovnováhy, závratě či tinnitu. Mezi další projevy spoušťových bodů patří dysfunkce vegetativní soustavy, která se projevuje jako patologická vazokonstrikce či pyloerekce.

Spoušťové body se dělí podle míry aktivace na aktivní a latentní a podle hierarchie na centrální a satelitní (3, 4). Charakteristické pro aktivní spoušťový bod je jeho spontánní bolestivost. Vždy vyvolává přenesenou bolest do referenční oblasti. Po adekvátní stimulaci dojde k lokálnímu svalovému záškubu a v referenční zóně se může projevit bolest či specifické vegetativní příznaky. Čím větší je míra aktivace spoušťového bodu, tím vyšší je citlivost při kompresi (7). Důležitým poznatkem je fakt, že při lokální léčbě aktivního spoušťového bodu dojde k jeho deaktivaci a stane se latentním (26, 27). Na rozdíl od aktivního spoušťového bodu je latentní spoušťový bod typický svým relativním nociceptivním klidem, bolestivý je pouze při kompresi či při penetraci jehlou. Latentní spoušťový bod vyvolává přenesenou bolest pouze v 36 % (27). Způsobuje omezení délky svalu, a tím rozsah pohybu, při „přebrnknutí“ svalu vyvolává lokální svalový záškub a oslabuje postižený sval (26; 27). Dále latentní spoušťové body způsobují motorické poruchy svalu. Tyto motorické poruchy se dále projevují skrze svalové smyčky v jiných svalech. Latentní spoušťové body mění vzorce svalové aktivace. Odstranění latentního spoušťového bodu vede k optimalizaci svalové aktivace (21).

Centrální spoušťové body jsou zodpovědné za aktivitu jednoho či více satelitních spoušťových bodů. Jsou úzce spojeny s nefunkční nervosvalovou ploténkou a jsou lokalizované v centru svalových vláken či v blízkém okolí. Vyvíjejí se nezávisle na ostatních spoušťových bodech (15). Jsou vyprodukovány krátce po přetížení, a pokud není odstraněno patologické působení, mohou se prostřednictvím svalového zřetězení rozšířit do dalších částí těla.

Satelitní spoušťové body vznikají na základě aktivity centrálního spoušťového bodu. Jejich aktivita je dána lokalizací v zóně referenční bolesti centrálního spoušťového bodu. Tato interakce je zprostředkována integrací na úrovni spinální míchy. Pro léčbu je podstatný fakt, že terapie centrálního spoušťového bodu potlačuje současně aktivitu satelitních spoušťových bodů (28).

Mezi autory neexistuje konsenzus ve vysvětlení patogeneze spoušťových bodů. Obecně je nejčastěji přijímaným vysvětlením tzv. model rozšířené integrované hypotézy (28, 11). Vznik spoušťových bodů je podle této teorie zapříčiněn dysfunkcí nervosvalové ploténky a na ní navázanou lokální energetickou krizí. K tomu se přidává dysfunkce sympatiku. Výzkum Shaha a spol. (25) prokazuje odlišné biochemické prostředí v oblasti spoušťových bodů. Tyto biochemické změny plně korelují s teorií rozšířené integrované hypotézy a vysvětlují lokální citlivost i přenesenou bolest. Hubbard a Berkoff (16) vznik spoušťových bodů vysvětlují teorií tzv. afunkčního svalového vřeténka. Ta předpokládá, že vlivem patologické funkce svalového vřeténka dojde k lokální změně svalového tonu, která se projeví jako spoušťové body. Dle Gunna (14) a Honga (15) stojí za vznikem spoušťových bodů neuropatie periferního nervu, resp. radikulopatie. Tato teorie ovšem nemůže vysvětlit vznik všech spoušťových bodů (15).

K ošetření spoušťových bodů se využívá řada myoskeletárních, kinezioterapeutických a fyzikálních postupů či ergonomických opatření. Jednotný terapeutický postup při léčbě spoušťových bodů není stanoven. V praxi se obvykle kombinuje více přístupů. Základní je lokální terapie prostředky fyzikální terapie. Používají se procedury fyzikální terapie, jako např. kombinovaná terapie, lokální pozitivní termoterapie a kryoterapie, elektroterapie či laseroterapie. Dále to jsou metody myofasciální, jako je postizometrická relaxace, ischemická komprese, trigger point preasure realese, spray and stretch či dry needling. Důležitá je také eliminace perpetuačních faktorů, edukace pacienta a vhodně zvolená autoterapie. Dále na tato opatření navazuje aktivní kondiční cvičení se zaměřením na korekci svalových dysbalancí. Nejdůležitější je ovšem zjistit příčinu vzniku spoušťových bodů, protože pouhá jeho deaktivace je dočasná.

Mechanoterapie a elektroléčba patří k základním doporučovaným a předepisovaným procedurám. K velmi účinným procedurám patří zejména kombinovaná terapie ultrazvuku a nízko či středofrekvenčních proudů. Tato metoda je standardně používaná. V současnosti jsou však k dispozici i přístroje využívající vibrací. K nim se řadí i tzv. hloubková oscilace. Získáváme tak další možnosti ovlivnění mj. i spoušťových bodů. Studie na toto téma jsou však zatím spíše sporadické.

Hloubková oscilace (DEEP OSCILLATION^®) je léčebná metoda, umožňující vytvoření biologicky účinných oscilací v exponované tkáni prostřednictvím elektrostatického pole a tření. Jsou generovány nízkofrekvenční, obdélníkové, bifázické impulzy elektrostatického pole o frekvenci v rozmezí 5–250 Hz. Terapie se provádí v intenzitě prahově senzitivní, odpovídající napětí 100–400 V a elektrickému proudu 150 μA. Oscilace penetrují až 8 cm do hloubky. Působíme tak na měkké tkáně (kůži, vazivo, podkožní tuk, svaly), na krevní a lymfatické cévy (5, 17, 21).

Různí autoři (5, 17) prokázali klinické účinky hloubkové oscilace. Patří k nim účinek trofický, myorelaxační, analgetický, antiedematózní, protizánětlivý, antifibrotický a detoxikační. Hloubková oscilace lokálně způsobuje nižší produkci zánětlivých mediátorů, zvláště pak u pacientů s chronickou bolestí a fibromyalgií. Vlivem vibrace dochází rovněž ke snížení aktivity nociceptorů (5, 17, 21). Mezi kontraindikace hloubkové oscilace patří akutní infekce, aktivní TBC, akutní onemocnění cév, akutní záněty s přítomností patogenních mikroogranismů, onkologická onemocnění, kardiostimulátor či jiné elektronické implantáty, infekční kožní onemocnění, těhotenství, přecitlivělost na elektrostatické pole, srdeční nedostatečnost, arytmie apod. (22). Ze všech uváděných účinků jsme se zaměřili na ověření možnosti ovlivnit lokální přetížení svalových vláken (tzv. spoušťový bod, myofasciální trigger point), které v rámci fyzioterapie často řešíme.

Cílem naší práce bylo porovnat účinek kombinované terapie a hloubkové oscilace na latentní spoušťový bod v m. extensor digitorum. Tento spoušťový bod se vyskytuje spolu se spoušťovým bodem v m. trapezius (2) poměrně často a způsobuje dlouhodobým uživatelům počítače řadu potíží. Popisují se zde dva spoušťové body, většinou centrální. První se nachází ve střední linii v pronačním postavení předloktí. Je vzdálen asi 3–5 cm od loketní jamky distálním směrem. Bolest se z něj projektuje v průběhu šlachového vlákna až do prostředníčku. Druhý je lokalizován ve svalovém bříšku pro prsteníček. Projektuje bolest směrem distálním až do 4. prstu. Navíc ale může způsobovat bolest směrem proximálním do oblasti laterálního epikondylu humeru (26, 28). Jejich výskyt pravděpodobně souvisí s přetěžováním daného svalu, například při práci na počítači, která u mnoha uživatelů může přesahovat 10 hodin denně, 7 dní v týdnu. K přetížení horních končetin dochází při dlouhodobé obsluze klávesnice a myši. Síla potřebná ke stisku klávesy na klávesnici je relativně malá. Problematická je ovšem nadměrná frekvence opakování stisků kláves s nedostatečnou dobou relaxace. Dochází k přetěžování extenzorových a flexorových svalových skupin ruky a prstů. Nepříznivě se též uplatňuje statická polohová zátěž. Typické je postavení do extenze a ulnární dukce v zápěstí.

METODIKA

Charakteristika souboru

Výzkumný soubor byl složen z 30 osob (13 mužů, 17 žen, věkový průměr 22,06) studentů vysoké školy. Tito studenti průměrně absolvují 3,2 hodiny u počítače denně. V souboru bylo 28 praváků, 2 leváci. Probandi byli náhodným způsobem (losem) rozděleni do tří skupin. První skupina byla ošetřována kombinovanou terapií, druhá skupina hloubkovou oscilací, třetí skupině (kontrolní) nebyla aplikována žádná terapie. Probandi museli splňovat následující podmínky pro zařazení do souboru: na dominantní ruce musel být prokázán latentní spoušťový bod m. extensor digitorum, bez neurologického, revmatologického či myofasciálního onemocnění, práce na počítači minimálně 3 hodiny denně.

Postup při měření

Spoušťový bod v m. extensor digitorum byl identifikován podle několika kritérií: palpace tuhého svalového snopečku v m. extensor digitorum, vyvolání lokální a přenesené bolesti v referenční zóně při kompresi, vyvolání svalového záškubu, spontánní elektrická aktivita.

Měření aktivity latentního spoušťového bodu bylo provedeno pomocí kalibrovaného algometru firmy SOMEDIC ( obr. 1). Algometr se využívá ke stanovení tlakového prahu bolesti. Měří tlak vyvíjený na spoušťový bod. Konstantním tlakem se vyvolá algická odpověď, která odpovídá určité hodnotě v kPa. Lze měřit dvě hladiny bolesti: práh tlakově algické citlivosti a práh netolerabilní bolesti. Pro naši studii jsme zkoumali práh tlakově algické citlivosti. Každé měření jsme opakovali třikrát. Výsledná hodnota byla stanovena průměrem těchto tří hodnot.

Organizace výzkumu

Harmonogram měření byl stanoven takto: Vstupní vyšetření před první terapií, kontrolní vyšetření uprostřed terapeutického cyklu a na konci terapeutického cyklu, po 1 měsíci a po 2 měsících po ukončení terapie. Přístroj byl pravidelně kalibrován a měření probíhalo vždy za stejných podmínek: v místnosti s konstantní teplotou 23^ºC, vsedě, s podloženým předloktím, umístěným do pronace. Pacienti byli seznámeni s průběhem zásahu a postupu při měření. Byl získán souhlas s anonymním zpracováním nasbíraných dat.

U všech probandů, kterým byla aplikována kombinovaná terapie a hloubková oscilace, byl zvolen jednotný algoritmus terapie. Terapie probíhala 2x týdně po dobu 4 týdnů.

Nastavené parametry – u kombinované terapie byla zvolena kombinace ultrazvuku a TENS. Nosná frekvence ultrazvuku byla nastavena na 3MHz, poměr impulz – perioda (PIP) na 1:2 a intenzita 1 W.cm^-2, TENS kontinuální s frekvencí 180 Hz, symetrické impulzy. Inaktivní anoda byla umístěna na distálním konci předloktí ošetřované strany. Semistatická aplikace na oblast spoušťového bodu v oblasti m. extensor digitorum, intenzita TENS nadprahově motorická, v místě spoušťového bodu až podprahově algická. Doba aplikace trvala 5 minut.

U hloubkové oscilace byl zvolen program „Myalgia“, frekvence hloubkové oscilace 80–100 Hz, doba aplikace 5 minut, intenzita nadprahově senzitivní, aplikátor o průměru 5 cm², aplikace semistatická v oblasti centrálního spoušťového bodu (obr. 2).

Statistika

Pro statistické zpracování dat byl použit párový t-test. Pro testování rozdílů mezi skupinami byla použita analýza rozptylu (ANOVA) a Bonferroniho test. Testy byly testovány na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi zkoumanými soubory v hodnotách tlakově algické citlivosti při vstupním vyšetření. Z výsledků vyplývá, že tlakově algická citlivost se po terapii jak u souboru ošetřovaného pomocí hloubkové oscilace (tab. 1) tak u souboru ošetřovaného kombinovanou terapií (tab. 2) statisticky významně liší od výsledků kontrolního souboru bez terapie. Hodnota prahu pro tlakově algickou citlivost se u kontrolní skupiny bez poskytnutého ošetření spoušťového bodu změnila jen minimálně, zatímco u obou experimentálních skupin se hodnota tohoto prahu po ukončení cyklu terapií statisticky významně zvýšila.

Z hlediska vzájemného porovnání obou typů terapie pomocí analýzy rozptylu ANOVA a Bonferroniho testu nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi experimentálními skupinami (tab. 3).

U obou skupin léčených probandů došlo k signifikantnímu nárůstu hodnot prahu tlakově algické citlivosti oproti kontrolní skupině. Sledování efektivity terapie v časovém horizontu 1 a 2 měsíce po ukončení terapie ukázalo, že se u obou experimentálních souborů vrátily prahy tlakově algické citlivosti k původním hodnotám (graf 1). U kontrolní skupiny nedošlo v rámci čtyřměsíčního pozorování ke statisticky významné změně hodnot prahu tlakově algické citlivosti. Na grafu 1 lze pozorovat podrobně průběh změn u jednotlivých sledovaných skupin. Během terapeutického cyklu dochází ke zvýšení prahu tlakově algické citlivosti. Po skončení terapeutického období došlo k postupnému návratu hodnot na podobnou úroveň jako před začátkem terapie. Hodnoty u kontrolní skupiny zůstávají na podobné úrovni po celou dobu pozorování. Tyto výsledky naznačují, že jak kombinovaná terapie tak i hloubková oscilace snižují citlivost latentního spoušťového bodu, ale nemají dlouhodobý efekt.

Diskuse

Cílem této práce bylo porovnat účinek kombinované terapie a hloubkové oscilace při terapii spoušťových bodů. Zvolili jsme si spoušťové body v m. extensor digitorum, které se vyskytují velmi často u lidí pracujících na počítači. V naší práci jsme se soustředili na terapii latentních spoušťových bodů pomocí dvou typů procedur fyzikální terapie. Lokální terapie latentních spoušťových bodů se shoduje s terapií aktivních spoušťových bodů. Latentní spoušťové body mohou způsobovat značné obtíže a přitom nemusí být klasifikovány jako aktivní. Existuje vzájemná provázanost spoušťových bodů. Nutná je identifikace centrálního spoušťového bodu, který může být velmi vzdálen od místa vyzařování bolesti skrze satelitní spoušťové body (28). Satelitní spoušťové body lze považovat za nociceptivní reakci na centrální spoušťový bod. Toto nociceptivní dráždění mění distribuci svalového tonu, které se poté může projevit jako satelitní spoušťový bod. Vzniklé reflexní ochranné svalové hypertonie a hypotonie představují systém bránící dalšímu dráždění bolestivých míst. Proto terapie satelitních spoušťových bodů nebývá úspěšná. Může dojít až k dekompenzaci a k zhoršení stavu (7).

Diagnostika spoušťových bodů může být problematická. V klinické praxi se diagnostikují spoušťové body většinou pomocí subjektivního palpačního vyšetření. Přístrojové vyšetření pomáhá objektivizovat tyto nálezy, ale klasifikace a určení příčiny je již zcela v kompetenci fyzioterapeuta. Algometrie je spolehlivá pomocná metoda pro objektivizaci míry aktivace spoušťového bodu (12). Proto jsme ji v našem výzkumu použili.

V naší studii se obě terapie jevily jako podobně účinné. U obou experimentálních skupin došlo k signifikantnímu nárůstu hodnot prahu tlakově algické citlivosti oproti kontrolní skupině. Tento účinek však byl krátkodobý. Souvisí to s lokálními účinky obou zvolených typů terapií. Oba typy procedur způsobují lokální překrvení, odvod zplodin metabolismu, snižují dráždění volných nervových zakončení a podporují lokální trofiku tkáně (29). Po ukončení terapie se hodnoty postupně (během jednoho měsíce) vrátily zpět na podobnou úroveň jako před zahájením terapie. Znamená to, že se citlivost latentního spoušťového bodu zvýšila a práh tlakově algické citlivosti se snížil.

Důležitý je rovněž fakt, že žádná z obou zvolených typů terapie neanihilovala latentní spoušťový bod. I po poslední terapii byly ošetřované spoušťové body klasifikovány jako latentní. Tento jev je pravděpodobně dán přetrváváním perpetuačních faktorů, které latentní spoušťový bod aktivují. Za zásadní perpetuační faktory jsou považovány zátěžové pohybové stereotypy a nedostatečná ergonomická opatření při práci. Náš soubor tvořili vysokoškolští studenti, pracující dlouhodobě protrahovaně na počítači. Zátěž je dána monotónním opakováním pohybů prsty a repetitivními poklepy při vynuceném držení horní končetiny v relativně statické poloze.

Nelze jednoduše stanovit, které zásady by měla osoba pracující s počítačem dodržovat. Populace je velmi rozdílná v mnoha ergonomických aspektech a hybných stereotypech, proto musí být stanovená ergonomická pravidla upravena individuálně. Důležitá je konzultace s odborníkem, který se ergonomií zabývá a navrhne potřebné úpravy. Mezi ně můžeme zařadit nastavení správné výšky pracovního stolu a židle, dále správné nastavení polohy klávesnice a myši a dodržování pauz při práci. V případě potřeby je nutné pořídit si ergonomické pomůcky (podložka pod zápěstí při práci s myší, speciálně uzpůsobená klávesnice apod.). Je potřeba vyhodnotit i další možné tranzitorní rušivé faktory, jako je osvětlení místnosti a pracovního místa, nastavení klimatizace, hlučnost a podobně. Samostatnou kapitolou jsou pozice těla a možnosti jejího ovlivnění.

ZÁVĚR

Jak hloubková oscilace tak kombinovaná terapie mohou pozitivně ovlivnit práh tlakově algické citlivosti a snížit tak přechodně bolestivost daného spoušťového bodu. Ve studii byly prokázány statisticky významné rozdíly mezi soubory, podstupujícími terapii a kontrolním souborem. Tlakově algická citlivost se u souboru ošetřovaného kombinovanou terapií i hloubkovou oscilací změnila. Efekt léčby je však krátkodobý, je nutno vždy určit a ovlivnit příčiny vzniku centrálních spoušťových bodů.

Z dlouhodobého hlediska nemá samostatná aplikace lokální terapie na latentní spoušťový bod smysl. Prah tlakově algické citlivosti se nejpozději po měsíci vrací na úroveň jako před začátkem terapie. Jako zásadní považujeme nastavení takového systému terapie, který obsahuje kinezioterapeutický a ergonomický přístup.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Kateřina Macháčková. Ph.D.

Ústav rehabilitace, Lékařská fakulta

Ostravská univerzita v Ostravě

Syllabova 19

703 01 Ostrava-Zábřeh

e-mail: katerina.machackova@osu.cz