Kardiovaskulární změny v těhotenství
I. Těhotenství zvyšuje riziko nemocí srdce a cév

Těhotenství je spojeno s řadou změn v oběhovém systému matky, některé z nich mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních onemocnění jak během těhotenství, tak i mnoho let po porodu. Statistiky z vyspělých zemí uvádějí, že akutní infarkt myokardu se vyskytuje asi v 6 případech/100 000 porodů, cévní mozková příhoda ve více než 34 případech/100 000 porodů a venózní trombóza ve 2 případech na 1 000 porodů. Výrazně vyšší riziko mají starší ženy, závažnější prognózu mají tyto komplikace u žen v rozvojových zemích.

Klíčová slova:
epidemiologické důkazy – kardiovaskulární nemoci – mechanizmy – prevence – těhotenství

Úvod

Při fyziologicky probíhajícím těhotenství nastává mnoho změn, které ovlivňují hned od počátku srdečně cévní parametry organizmu matky i reprodukční orgány pro vývoj plodu.

V porovnání se stavem před otěhotněním se zvyšuje srdeční tepová frekvence, nicméně hodnoty krevního tlaku se nemění. Organizmus má vyšší pohotovost ke tvorbě trombů v arteriálním i venózním krevním řečišti; příčinou je zřejmě změna v hladinách faktorů VII, VIII, X a von Willebrantova, jejichž zvýšení je indukováno pohlavními hormony (zejména estrogenů) k ochraně před krvácením při potratu a porodu. Následuje kaskáda dalších změn u faktorů ovlivňujících srážlivost krve. Změny nastávají už v 1. trimestru a nepříznivé parametry větší dispozice k tvorbě trombů mohou v určité míře přetrvávat i po porodu. V pozdějších fázích těhotenství se přidává i mechanický útlak žilních komplexů v tříselné krajině rostoucí dělohou a také omezení pohybu [1]. Na zvýšení krevního objemu a změnách hemodynamiky svůj vliv uplatňují i pohlavní hormony, jejichž kardiovaskulární riziko bylo popsáno v řadě studií v dobách začátků používání orálních hormonálních antikoncepčních prostředků [2].

Riziko nemocí srdce a cév v těhotenství

Při fyziologickém těhotenství pronikají embryonální buňky cytotrofoblastu do matčiny děložní stěny a nacházejí se v hladkém svalstvu a endotelu deciduálních arterií; ty se pak následně remodelují na cévy s vysokou kapacitou a nízkou rezistencí, což umožňuje potřebné zásobování plodu kyslíkem a nutrienty [3].

Nicméně celý proces je ještě složitější. Do procesu formování krevních cév v plodu (vaskulogeneze a angiogeneze) přispívají vaskulární endoteliální růstové faktory (VEGF a PIGF), vyplavované vaskulárním endotelem placenty, které podporují proliferaci a přežívání endoteliálních buněk a indukují permeabilitu cév. Jsou pro embryonální vaskulogenezi a arteriogenezi esenciální. Na endoteliálních buňkách cév jsou přítomné receptory umožňující vazby těchto růstových faktorů (zejména Flt1 a KDR). VEGF mají také přímý vazodilatační účinek, zřejmě prostřednictvím regulace prostacyklinu a NO v endoteliálních buňkách. V těhotenství placenta secernuje vysoká množství PIGF do cirkulace matky, zejména na začátku 2. trimestru a pak mezi 29. a 32. týdnem [4].

Dalším činitelem ovlivňujícím vaskularizaci, resp. její homeostázu, je transformující růstový faktor ß (TGFß); jeho nedostatek snižuje perfuzní vlastnosti cév a zvyšuje apoptózu endoteliálních buněk [4].

Zatímco vaskulární endotel vylučuje proangiogenní faktory VEGF a PIGF, placenta vylučuje antiangiogenní faktory, zejména rozpustný protein sFlt1 a s-endoglin. Hodnoty sFlt1 v séru těhotných žen i při fyziologickém těhotenství jsou relativně vysoké, ale do 48 hodin po porodu se snižují na úroveň před otěhotněním [5]. Produkci sFlt-1 snižuje přítomnost oxidu uhelnatého, což by mohlo vysvětlit epidemiologická pozorování menšího rizika preeklampsie u kuřaček [6]. Hladiny s endoglinu jsou stabilní až do 33. týdne těhotenství, kdy se začínají postupně zvyšovat až do porodu.

Za normálních okolností má placenta imunitní toleranci k fetálnímu antigenu. Současně je zvýšená rezistence k vazokonstrikčním účinkům angiotenzinu II, přestože hladiny reninu, angiotenzinu a aldosteronu jsou zvýšené [7].

Těmito mechanizmy se vysvětlují výsledky epidemiologických studií, které popisují zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVN) i při fyziologicky probíhajících těhotenstvích. Ve studiích v USA, realizovaných v letech 2000–2006 a zahrnujících všechna těhotenství s porodem v nemocničním prostředí, našli výskyt akutního infarktu myokardu (AIM) v hodnotách 6,2 %/100 000 porodů, riziko se zvyšovalo s rostoucím věkem žen: u starších 40 let bylo až 30krát vyšší než u mladších 20 let. S výskytem AIM korespondoval i vyšší výskyt dalších rizikových faktorů KVN: hypertenze (OR 21,7; 95% CI 6,8–69,1), trombofilie (OR 25,6; 95% CI 9,2–71,2), diabetes mellitus (OR 3,6; 95% CI 1,5–8,3), kouření (OR 8,4; 95% CI 5,4–12–9), transfuze (OR 5,1; 95% CI 2,0–12,7) [2].

Stejní autoři našli rovněž výskyt cévní mozkové příhody (CMP) u těhotných (34,2/100 000 porodů) s obdobným trendem nárůstu případů s věkem. Tato komplikace má významný zdravotně-sociální dopad: asi 8–15 % těchto žen umírá a ty, které přežijí, mohou mít celoživotní následky, především v omezení či ztrátě soběstačnosti. Kromě vyššího věku se tato komplikace častěji vyskytovala u obézních a diabetických žen, osob s výskytem hypertenze a migrén, u žen s anémií, trombocytopenií a dysbalancí hodnot sérových elektrolytů. Transfuze zvyšovala riziko až 10násobně, i když k samotnému onemocnění mohly přispívat také důvody, pro které byla transfuze indikována. Ve studii neměli badatelé kontrolní skupinu, proto riziko srovnávali s celonárodními výsledky sledování netěhotných žen v reprodukčním věku a zjistili, že v těhotenství je riziko infarktu myokardu i mozkové cévní příhody zvýšené [8].

V jiné studii Wiebers et al popsali 30násobně vyšší výskyt CMP u těhotných v porovnání s věkově stejnou skupinou netěhotných žen [9]. Kittner et al sledovali odděleně ischemické a hemoragické CMP; nezjistili vyšší výskyt ischemické CMP během těhotenství, ale 8,7krát vyšší výskyt po porodu. Kromě toho našli 2,5krát vyšší incidenci intracerebrálního krvácení v těhotenství a 23,8krát vyšší riziko po porodu, rovněž při porovnání věkově stejných netěhotných žen [10].

Dále je v těhotenství také 4–5násobně vyšší riziko venózních trombů, po porodu dokonce až 20 krát vyšší a komplikace se vyskytují v průměru 2 případy/1 000 porodů. Častější jsou venózní trombózy, které tvoří asi 80 % všech tromboembolických příhod. Nejčastěji se jedná o hluboké žilní trombózy (80 %), v distální části levé nohy, což možná souvisí s relativní stenózou levostranné v. illiaca. Méně často jsou postiženy plicní žíly (20 %). Prognosticky závažnější jsou tyto komplikace v rozvojových zemích, v nichž ženy nemají dostupnou lékařskou diagnostickou a léčebnou péči [1].

Podstatně častější komplikaci těhotenství je preeklampsie (viz II. část).

Závěr

Závažné formy kardiovaskulárních onemocnění (akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, venózní trombóza) jsou sice vzácné, nicméně život ohrožující komplikace. K jejich klinické manifestaci přispívají rizikové faktory, které bývají součástí způsobu života mladých matek: kouření, nedostatečná fyzická aktivita, obezita, nadměrné solení, které jsou plně preventabilní. Motivace ke změně nezdravého životního stylu musí být nedílnou součástí prenatální péče o matku a plod a měla by začít už v prekoncepčním období u mladých dívek a žen plánujících otěhotnění např. po vysazení antikoncepčních prostředků.

Doručeno do redakce 16. 5. 2016

Přijato po recenzi 25. 5. 2016

Mgr. Liana Greiffeneggová

grei@med.muni.cz

Katedra porodní asistence a zdravotnických záchranářů LF MU,

Brno

www.med.muni.cz