Mrtvorozenost – trvající problém perinatální péče

Overview

V naší retrospektivní studii jsme se pokusili ukázat vliv nové zákonné definice mrtvorozenosti na perinatologické ukazatele. Dále jsme hledali společné jmenovatele jednotlivých případů. V letech 2011 a 2012 jsme zaznamenali 50 případů mrtvorozenosti. Zákon číslo 372/2011 o zdravotních službách zvýšil mrtvorozenost při zachovaném počtu porodů více než 3krát z 0,26 % na 0,86 %.

Klíčová slova:
mrtvorozenost – patologie těhotenství – rizikové těhotenství – vrozené vývojové vady

Úvod

Porod mrtvého plodu neboli mrtvorozenost je pojem jasně definovaný zákonem. Do 31. 3. 2012 platilo, že mrtvě narozené dítě je plod neprojevující známky života a vážící alespoň 1 000 g. Taková definice zlepšovala České republice mezinárodní skóre ročně téměř o 200 případů, které podle ve světě běžněji užívané definice spadaly mezi narozené, podle české definice však mezi potraty [1]. V dubnu 2012 vstoupil v platnost zákon č. 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, čímž se naše legislativa sjednotila s legislativou používanou ve většině západních zemí. Podle nového pojetí se jedná o porod mrtvého dítěte v případě, že byl plod narozen bez známek života a jeho hmotnost je 500 g a více. Zákon dále uvádí, že pokud nelze porodní hmotnost určit, je hranicí mezi porodem a potratem 22. ukončený týden těhotenství, případně délka plodu od temene k patě nejméně 25 cm.

Mrtvorozenost je významnou složkou perinatální úmrtnosti, která je považována za významný ukazatel kvality perinatální péče. Mrtvý plod může být spojen s dalšími porodnickými komplikacemi, ale hlavně je spojen s obrovskou psychickou zátěží, a to nejen pro těhotnou, ale i pro její laické i odborné okolí. Celosvětově je počet případů mrtvorozenosti odhadován na 3,2 miliony [2].

Vlastní výsledky

Díky změně v zákoně se meziročně zvýšil počet případů mrtvorozenosti více než 3krát, a to konkrétně z 12 případů v roce 2011 na 38 případů v roce 2012. Z celkového počtu bylo 20 mrtvorozených plodů pod 1 000 g a z tohoto počtu 13 pod hranicí 600 g (tab. 1). Tato čísla ukazují, že se na meziročním zvýšení počtu mrtvorozených na naší klinice významně podílí zmiňovaná změna zákona.

Také gestační stáří plodů ukazuje na význam nové definice pro zvýšení mrtvorozenosti, které by jinak bylo dáno pouze běžnou fluktuací při malém počtu případů (tab. 2). Velký podíl (6 z 10 případů) na mrtvorozenosti před ukončeným 24. týdnem měly vrozené vady plodů. Z celkem 9 vrozených vývojových vad vedoucích k mrtvorozenosti byly jen 2 případy zachyceny až po 36. týdnu (nově zachycený hydrocefalus v 36. týdnu, nesledovaná gravidita s mnohočetnými vývojovými vadami v 39. týdnu).

V našem souboru bylo složité najít společné jmenovatele. Například odkládání reprodukce je často popisováno jako příčina porodnických komplikací. Přesto v našem souboru nebylo přesvědčivě signifikantním ukazatelem. Pacientek nad 30 let bylo 28, mladších 30 let 22. Ale jedná se o příliš malý vzorek na potvrzení či vyvrácení věku jako rizika.

U 80 % pacientek zjišťujeme zvýšení hladiny D-dimerů (tab. 3). D-dimery jsou značně nespecifický marker a jedná se vlastně o konečné produkty degradace fibrinu. Je pravda, že existuje mnoho důvodů, proč může být hladina D-dimerů zvýšená. Jedna z možných hypotéz hovoří o imunitní reakci ženy na mrtvý plod. Jistě stojí za pozornost tuto souvislost dále zkoumat.

V mateřské skupině příčin se nabízejí nesledované gravidity zejména u narkomanek, ty se ale v našem souboru nevyskytovaly. Ve 3 případech byly matky sledovány pro gestační diabetes mellitus bez významných režimových pochybení, ve 2 pro gestační hypertenzi a u 2 byla léčena hypotyreóza. Ani operace na děloze nebyly jasným prediktorem rizika (tab. 4).

U 18 pacientek byla zaznamenána patologie placenty nebo pupečníku. V 5 případech se jednalo se o předčasné odloučení placenty. Mnohočetné infarkty placenty byly popsány u 6 pacientek. Uzel na pupečníku případně strangulace byla zaznamenána u 7 případů. U několika případů nebyla etiologie úmrtí patrna ani při patologicko-anatomické pitvě (tab. 5).

Diskuse

V dnešní době se z pohledu laické veřejnosti zdá naprosto samozřejmé, že každá těhotná žena musí porodit zdravé dítě, a pokud by tomu tak nemělo být, lékaři ji zavčas budou varovat a ona se pak bude moci rozhodnout, zda v těhotenství pokračovat či nikoliv.

Bohužel, realita není tak ideální a čas od času se setkáváme s patologiemi. Z psychického hlediska a z pohledu zdravotnického zařízení i z pohledu forenzního jsou zvláště nebezpečné stavy, které neočekáváme a nastávají náhle, bez prodromů. Takovým stavem je mnohdy právě mrtvorozenost.

Proto jsme se rozhodli prozkoumat případy mrtvorozenosti na naší klinice za poslední dva roky a pokusit se zjistit, zda se nedalo udělat něco více, aby se zabránilo úmrtí plodu.

Porod fetus mortus znamená velkou psychickou zátěž nejen pro matku, ale i pro celou rodinu. Většinou těhotné ženy vyhledají ordinaci svého gynekologa proto, že přestaly cítit pohyby plodu. Jak uvádí již prof. Štembera ve svém článku z roku 2008, přicházejí tyto ženy povětšinou do 24 hodin od chvíle, kdy si pamatují poslední pohyby plodu [3]. Další velkou skupinu žen tvoří případy, kdy je diagnostikováno intrauterinní úmrtí plodu náhodně při screeningových vyšetřeních.

Ve srovnání se souborem prof. Štembery máme vyšší výskyt případů v nižším gestačním týdnu, tedy v rozmezí 25.–31. týdne, oproti 36.–39. týdnu. I tomto případě se projevuje vliv nové zákonné úpravy.

V otázce mrtvorozenosti je několik oblastí, které stojí za pozornost. Základ prevence tvoří samozřejmě dobrá prenatální péče. V našem souboru jsme měli 3 pacientky s diagnózou fetus mortus, které nebyly sledované a u kterých se dá předpokládat, že bylo možné patologii vyvíjejícího se plodu odhalit dříve. Na druhou stranu víme, že ani včasná diagnostika by nezabránila vzniku vývojové vady. Již dávno známou skutečností je fakt, že by se nemělo prodlužovat těhotenství nad 41. týden, protože s každým týdnem navíc roste riziko úmrtí plodu zhruba 3násobně [4].

Naši pozornost si jistě zaslouží případy bez odhalitelné patologie. Jak jsme již naznačili, často je uváděna spojitost s imunitní reakcí organizmu matky. Je zajímavé, že D-dimery byly vysoké i při strangulaci či vrozené vývojové vadě plodu, a to do 24 hod od posledních pohybů plodu. Je zvýšení D-dimerů důsledkem či vodítkem k možné příčině? Terapeuticky je někdy používán efekt miniheparinizace u žen, které mají v anamnéze fetus mortus, ačkoli racionální se tento postup jeví jen v přítomnosti vrozených či získaných trombofilních stavů [5].

V recentní švédské studii byly hodnoceny příčiny mrtvorozenosti v souboru 1 089 jednočetných těhotenství z oblasti Stockholmu z let 1998 až 2009 ve vztahu ke gestačnímu stáří. U předčasných porodů (od 22 + 0 do 36 + 6) bylo zjištěno více abrupce placenty a hypertenzí než u termínových gravidit, mezi kterými naopak dominovaly pupečníkové komplikace a infekce. U přenášení (nad 41 + 0) byla významně (p < 0,001) častěji příčinou infekce (46,5 %) než u termínových (19,8 %) gravidit [6].

Většina klasických rizikových faktorů nezvyšuje pravděpodobnost mrtvorozenosti, na což ostatně poukazoval již prof. Štembera. Na druhou stranu bylo dokázáno, že například kouření tabáku zvyšuje riziko intrauteriního úmrtí plodu [7].

Profesor Silver zkoumal přítomnost antifosfolipidových protilátek u matek s fetus mortus. Dokázal, že vyšší hladiny IgG antikardiolipinu a IgG protilátek anti-beta2-glykoproteinu 1 představují 3násobné riziko mrtvorozenosti [8].

Veškerá doporučení, která nacházíme v literatuře, jsou spíše určena pro rozvojové země, kde ostatně dochází k 98 % případů mrtvorozenosti na světě, a k obvyklé četnosti a rozsahu vyšetření, která podstupují naše těhotné, se sotva přibližují [9]. Důraz kladou na dostatečnou výživu těhotné, snížení rizika infekcí a zavádění monitorace při porodu.

V USA je poměrně vysoký výskyt mrtvorozenosti 1 na 160 těhotenství a toto číslo stagnuje. V souboru 512 mrtvorozených plodů starších 20 týdnů odhalila výzkumná skupina [10] pravděpodobnou příčinu v 76,2 %. Příčinou byla nejčastěji komplikace porodu (29,5 %), dále placentární porucha (13,7 %), infekce (12,9 %), pupečníková komplikace (10,4 %) a nakonec vysoký tlak (9,2 % a jiné nemoci matky (7,8 %).

Jako nejvýznamnější prevence mrtvorozenosti se ve všech studiích jeví široké užití intrapartální kardiotokografie s řešením podezření na hypoxii plodu provedením císařského řezu. Nadměrná monitorace samozřejmě vede k dilematu nadměrné operační intervence při falešné pozitivitě kardiotokografie [2].

Byly vyvinuty různé skórovací systémy k vymezení skupiny rizikových těhotenství z pohledu mrtvorozenosti, které kombinují níže diskutované rizikové faktory. Ty nejlepší vymezí rizikovou skupinu v rozsahu 16 % populace, ve které se pak objevuje 87 % ze všech případů mrtvorozenosti [11].

Existuje také mnoho monitorovacích systémů. S různou mírou úspěšnosti je doporučováno sledování pohybů [12]. Ačkoli je pravidelná ultrazvuková kontrola růstu významně úspěšnější v odhalení nitroděložní růstové retardace proti palpaci fundu (89,7 % vs 34,7 %) [13], patologické uložení placenty, přesnou dataci těhotenství i časné odhalení vícečetného těhotenství a snížení mrtvorozenosti nepřinesla. Naopak je spojena s vyšší frekvencí intervencí a iatrogenní prematurity [14].

Dopplerovské vyšetření a. uterina v časném těhotenství dokáže odhalit poruchu trofoblastické invaze, která fyziologicky snižuje rezistenci ve spirálních arteriích. Tato porucha je příčinou rozvoje preeklampsie, růstové retardace i mrtvorozenosti [15], nicméně ve skupině definované patologickým průtokem se vyskytne pouze 40 % preeklampsií a 20 % růstových retardací. Překvapivě i rutinní vyšetřování průtoků a. umbilicalis je spojeno pouze s nevýznamným trendem ke snížení mrtvorozenosti (OR 0,79; CI 0,46–1,34) [16].

Ačkoli provedení pelvimetrie prokazatelně nesnižuje riziko mrtvorozenosti [17], bylo by chybou ji opustit [18]. Za významný lze považovat screening gestačního diabetu, protože včasná intervence může zabránit mrtvorozenosti a dystokii ramének při makrosomii plodu [19].

Ani další metody hodnotící prosperitu plodu – non stress test (NST), biofyzikální profil plodu (BPP), index plodové vody (amniotic fluid index – AFI) – nepřináší statisticky významné snížení mrtvorozenosti, na rozdíl od intrapartální monitorace [2].

Nicméně všechny tyto metody se v klinické praxi osvědčují nikoli k zabránění mrtvorozenosti, ale k zabránění hypoxicko-ischemického poškození plodu [18].

Závěr

Úmrtí plodu během těhotenství je velmi smutná a náročná zkušenost nejen pro matku, ale i pro zdravotníky. Díky kvalitní prenatální péči je u nás výskyt mrtvorozenosti velmi malý. U mnohých případů doposud neznáme etiologii stavu, a tak nemáme příliš možností kauzálně snížit mrtvorozenost. To nám brání v dalším snižování mrtvorozenosti. Pro země rozvojové se jako nejvýznamnější metoda snížení mrtvorozenosti ukazuje intrapartální monitorace plodu.

Nízká incidence tohoto jevu vede postižené často k obviňování zdravotnického personálu ze zavinění či zanedbání. To je další z důvodů, proč je vhodné nabídnout těmto ženám speciální odbornou a zejména psychologickou pomoc nejen při zvládání aktuálního stavu, ale také v následných těhotenstvích.

Doručeno do redakce dne 7. listopadu 2013

Přijato po recenzi dne 25. listopadu 2013

MUDr. Adam Neumann

ada_neumann@yahoo.com

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz