Principy a výsledky Národního registru asistované reprodukce

Národní registr asistované reprodukce (NRAR) České republiky sleduje cykly IVF a cykly z nich odvozené. Jeho základním principem je sledování jednotlivých cyklů. Výsledky NRAR za roky 2007–2010 jsou přehledně uspořádány v Ročence NRAR 2010, z níž některé údaje jsou v článku uvedeny a analyzovány. Plné znění Ročenky 2010 je dostupné na .

Klíčová slova:
embryo – ICSI – implantation rate – injekce spermie do vajíčka – IVF – in vitro fertilization – kryoembryotransfer – pregnancy rate – Národní registr asistované reprodukce České republiky (NRAR) – oocyt – oplození

Historie a organizace NRAR

Národní registr asistované reprodukce České republiky (NRAR) je jedním ze zdravotnických registrů vedených Ministerstvem zdravotnictví České republiky, podobě jako Národní registr rodiček, Národní registr novorozenců nebo Národní onkologický registr.

NRAR vznikl na základech, které položila již v roce 1991 Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, kde byl NRAR až do roku 2000 veden prof. MUDr. P. Ventrubou, DrSc. Poté vzhledem k novým zákonům na ochranu osobních dat nebylo další vedení registru již možné. V roce 2006 byl v gesci Ministerstva zdravotnictví vytvořen elektronický NRAR, do nějž jsou data zadávána elektronicky prostřednictvím internetového připojení přes zabezpečený protokol https.

Odborným garantem Národního registru asistované reprodukce a Předsedou Rady registru NRAR ČR je MUDr. Karel Řežábek, CSc.

Definice základních pojmů

Asistovaná reprodukce je souhrn postupů (metod), využívajících k dosažení těhotenství laboratorní ošetření zárodečných buněk (spermií, oocytů) a embryí.

Centrum je zdravotnické pracoviště, které provádí léčbu asistovanou reprodukcí a které zasílá údaje o léčbě do NRAR.

Cyklus je jednotkou sledovanou v NRAR – je to proces sledování a/nebo léčby, směřující za pomoci metod asistované reprodukce k otěhotnění ženy, většinou v období od jedné menstruace do menstruace příští. Tento pojem je užíván celosvětově, a tak ho – ač je v podstatě nelogický (cílem „cyklu“ je cykličnost zrušit, tedy navodit těhotenství) – používáme i zde.

V případě použití asistované reprodukce k uskladnění oocytů a jejich použití v budoucnu, nebo k darování oocytů, je cyklus definován analogicky, nicméně končí zmražením či darováním oocytů, a tedy jeho efektivita co se týče otěhotnění nemůže být hodnocena.

IVF-cyklus je cyklus, během kterého bylo provedeno mimotělní oplození (in vitro fertilizace). Samo oplození se provádí buď přidáním spermií k vajíčku (což se označuje jako „oplození IVF“), nebo vpíchnutím spermie do vajíčka (metoda ICSI – intracytoplasmic sperm injection). Tuto nejednoznačnost termínu „IVF“ zatím NRAR ve shodě se světovými registry respektuje.

KET (kryoembryotransfer) je cyklus, během nějž dochází k transferu rozmražených embryí, uchovaných z předcházejícího cyklu IVF. V mezinárodních registrech se užívá též název FET (frozen embryo transfer)

Darování oocytu je poskytnutí vlastního oocytu jiné osobě. V České republice vzhledem ke znění příslušného zákona tedy jinému neplodnému páru. Cyklus této ženy – dárkyně – je veden samostatně, odděleně od cyklu příjemkyně, a v NRAR končí vyčíslením počtu darovaných vajíček.

Darování embrya je poskytnutí vlastního embrya jiné osobě, v České republice, vzhledem ke znění příslušného zákona, tedy jinému neplodnému páru. Embryo samozřejmě pochází z cyklu, který byl v NRAR již dříve registrován.

Přijetí (darovaného) oocytu je akce reciproční k darování oocytu. V České republice vzhledem ke znění příslušného zákona přijímá oocyt vždy neplodný pár.

Přijetí (darovaného) embrya je akce reciproční k darování embrya. V České republice vzhledem ke znění příslušného zákona přijímá embryo vždy neplodný pár.

Cíl NRAR

NRAR eviduje cykly asistované reprodukce (AR), v nichž se manipuluje s oocyty nebo embryi mimo tělo ženy, a to včetně hormonální přípravy či k tomu náležejícímu hormonálního nebo ultrasonografického sledování ženy. S rozvojem genetických metod se stále větší část cyklů AR provádí s cílem provést preimplantační genetickou diagnostiku, aniž by šlo o neplodnost – i tyto cykly jsou v NRAR evidovány. NRAR neeviduje cykly s inseminací ženy, ani se nezabývá kryokonzervací spermatu

Sledování cyklů v NRAR zajišťuje nezbytné informace o způsobu, průběhu, výsledcích a případných komplikacích pro potřeby odborných zdravotnických pracovníků, Ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven i pro mezinárodní vykazování údajů.

Je důležité mít na paměti, že léčba neplodného páru nevyžaduje ve většině případů použití metod asistované reprodukce, mnohdy používáme např. klomifen nebo chirurgické metody. NRAR tedy není zobrazením léčby neplodnosti všeobecně, ale pouze v případech, v nichž byly použity výše uvedené metody asistované reprodukce.

Principy NRAR

NRAR vychází z nejvyšších standardů registrů asistované reprodukce ve světě. Zasílání cyklů do NRAR je prospektivní a povinné pro všechny poskytovatele asistované reprodukce, NRAR je veden nezávislou státní institucí – tedy Ústavem pro zdravotnické informace a statistiku (UZIS) Ministerstva zdravotnictví ČR.

Cyklus je zadáván do NRAR v okamžiku, kdy o něm bylo rozhodnuto (intention to treat). Lze tak nejlépe sledovat kompletnost dat o cyklu. Následně je informace o průběhu cyklu v NRAR opakovaně doplňována.

Cyklus je vázán ke konkrétní ženě, muže NRAR ne­eviduje, neboť naprostá většina péče/léčby se odehrává u ženy.

Základním výstupním parametrem cyklů směřujících k těhotenství je „klinická gravidita“, tedy těhotenství viditelné při ultrasonografickém vyšetření, případně prokázané laparoskopicky. Tato definice je v souladu s mezinárodní definicí European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).

Poznámka: Pouhá pozitivita hCG není ještě klinickou graviditou započtenou do NRAR, neboť podíl velmi malých gravidit, jejichž vývoj následně samovolně končí, je velký a velmi závislý na citlivosti metody stanovení hCG-hormonu a na termínu jeho odběru. Proto se nikde na světě tzv. biochemické gravidity do registrů nezapočítávají.

Některé vědecké publikace považují za těhotenství až plodové vejce s prokazatelnou akcí srdeční. To však je již příliš náročný požadavek, který ani nemá logický důvod. Úkolem léčby metodami asistované reprodukce je především otěhotnění, a hlavním měřítkem celého procesu pak až porod. Vnášení dalších mezistupňů do této plynulé řady vývoje těhotenství je nadbytečné.

Ukazatelé efektivity léčby

Jakýkoliv výsledek vyjadřující efektivitu léčby asistovanou reprodukcí, který by nebral v úvahu věk žen, postrádá téměř vždy reálnou informační hodnotu a vede spíše k zmatení. To se týká především pravděpodobnosti otěhotnění, a ev. i počtu získaných oocytů, výsledků stimulace, výsledků kultivace embryí atd. Proto jsou v analýzách NRAR ženy rozděleny na 3 skupiny podle věku (do 34,999 let, dále v rozmezí 35–40 let a nad 40 let) a jejich výsledky jsou hodnoceny odděleně.

Průměrná pravděpodobnost otěhotnění zdravé ženy ve věku do 35 let, která má pravidelný nechráněný pohlavní styk se zdravým mužem, je 16 %, tedy žena v průměru otěhotní za 6 menstruačních cyklů. Efektivitu léčby asistovanou reprodukcí je nutno vždy vidět ve vztahu k přirozené naději na těhotenství u člověka.

Embrya, ať již vstupující přirozeně vejcovodem do dělohy, nebo transferována katétrem, implantují nezávisle – podle pravidel matematické kombinatoriky (obdoba hodu kostkou a pravděpodobnosti, že padne šestka. Každé další vnesené embryo lze přirovnat k dalšímu hodu kostkou). Vždy platí, že po vnesení 2 embryí do dělohy bude pravděpodobnost otěhotnění ženy vyšší, než při vnesení pouze jednoho. Totéž pak platí i pro dále libovolně se zvyšující počet vnesených embryí.

„Dobré“ centrum AR snižuje v průběhu let – ve shodě s doporučením odborné společnosti, tedy Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti – počet transferovaných embryí tak, aby podíl dvoučetných gravidit byl co nejvíce omezen. Tím si centrum samozřejmě snižuje výsledný PR – proto PR sám o sobě jen málo vypovídá o kvalitě centra. Podrobnější rozbor strategie počtu transferovaných embryí je mimo rámec tohoto článku.

Ukazatelé efektivity léčby metodami asistované reprodukce jsou především Implantation rate a Pregnancy rate.

Implantation rate

Implantation rate (IR) je podíl počtu plodových vajec (gestačních váčků viditelných v děloze ultrasonografickým vyšetřením) a počtu transferovaných embryí. Automaticky zohledňuje transfer vícero embryí a je nejlepším parametrem umožňujícím srovnání metod nebo pracovišť (za předpokladu stejného věku žen).

Pregnancy rate

Pregnancy rate (PR) je podíl žen, které otěhotněly, ze všech žen, u nichž

• a) byl zahájen cyklus
• b) byly odebrány oocyty
• c) byl proveden embryotransfer

Logicky nejsprávnější je PR podle bodu a, nicméně mnohá pracoviště i vědecké publikace používají PR podle bodu c. Při posuzování publikovaného PR je vždy nutné si uvědomit, na jakou výchozí skupinu žen je PR vypočítán, tedy zda je podle bodu a nebo b nebo c.

PR sice vyjadřuje efekt cyklu z pohledu základního cíle neplodného páru – otěhotnění – ale srovnání pracovišť nebo metod umožňuje jen tehdy, byl-li sledovaným ženám stejné věkové skupiny transferován stejný počet embryí. Vzhledem k tomu, že reálně tomu tak téměř nikdy není, lze PR jen obtížně pro srovnání pracovišť nebo metod léčby použít.

Údaje z Ročenky NRAR 2010

Ročenka NRAR 2010 zachycuje cykly AR v letech 2007–2010 (graf 1 a 2, tab. 1 a 2). V krátké době vyjde ročenka analyzující roky 2011 a 2012.

Z tab. 2 je zřejmé, že počet primárních (většinou stimulovaných) léčebných cyklů s odběrem oocytů (IVF) je v ČR přibližně stálý. Narůstá segment darování/přijetí oocytů.

Prázdné položky neznamenají, že by uvedené cykly nebyly v daném roce provedeny, nebyly však (odděleně jakožto cíl cyklu) sledovány.

Z grafu 2 je zjevné, že podíl cyklů, u nichž bylo použito oplození intracytoplazmatickou injekcí spermie do vajíčka (ICSI – intracytoplasmic sperm injection) narůstá. Důvodem je jednak přibližně 40–50% podíl andrologické příčiny sterility, jednak snaha maximalizovat pravděpodobnost oplození oocytů (předejít selháním fertilizace).

Výsledkem uvedeného trendu – mimo jiné – je, že v rámci cyklů mimotělního oplození se ve většině cyklů hradí doplatek na provedení ICSI (zdravotní pojišťovny ICSI nehradí).

Z grafu 3 plyne zřetelný pokles fertility žen již od 30. roku a ještě více od 34. roku věku. Pokles je jednoznačně způsoben stárnutím oocytů, tedy především nárůstem počtu aneuploidií. V cyklech s přijetím embryí darovaných jinou ženou odpovídá pravděpodobnost implantace věku dárkyně, jak bylo opakovaně v odborné literatuře prokázáno. Tato skutečnost se promítla i do zákona, který v zájmu zachování kvality limituje věk dárkyně 35 lety.

Fyziologický pokles fertility žen vyžaduje provádět hodnocení efektivity cyklů AR rozděleně podle věkových skupin.

Při použití údajů z grafu nutno pamatovat, že po IVF transferujeme embrya, která již prošla výběrem v rámci kultivace v laboratoři – jejich IR je tedy vyšší než průměrných 16 % u žen těhotných po 1 ovulaci v rámci přirozeného cyklu.

Graf je důrazným argumentem pro neodkládání početí do vyššího věku.

Kde nalézt podrobnější údaje

Podrobné údaje z NRAR a jejich hodnocení jsou dostupné jako „Asistovaná reprodukce 2010“ ve formátu pdf na adrese: případně vyhledávačem cestou: UZIS Hlavní › Edice › Publikace › Zdravotnická statistika – Asistovaná reprodukce v ČR

Závěr

NRAR eviduje data o postupech a metodách asistované reprodukce v České republice. Jeho výsledky jsou dostupné na výše uvedených webových stránkách.

Poděkování

Dík patří všem centrům asistované reprodukce, která do NRAR vkládají data (jejich seznam je na výše uvedené webové adrese), a stejně tak Ministerstvu zdravotnictví České republiky, které prostřednictví Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku a Koordinačního střediska pro resortní zdravotnické informační systémy spravuje Národní registr asistované reprodukce

Doručeno do redakce dne 22. listopadu 2013

Přijato po recenzi dne 25. listopadu 2013

MUDr. Karel Řežábek, CSc.

karel.rezabek@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz