Jak jednat při ošetřování a léčbě cizinců: úskalí, zjištění a doporučení

Overview

Článek se zabývá problematikou vztahu mezi pacientem cizincem a tuzemským zdravotnickým personálem. Informuje o obecných komunikačních zásadách, které konfrontuje se specifiky imigrantů nejpočetněji zastoupených v ČR (Vietnamci, Ukrajinci, židé a muslimové). Shrnuje základní zásady pro komunikaci a jednání s uvedenými etnicko-religiózními menšinami. Podobně věnuje pozornost problematice úskalí zdravotnické péče o romskou menšinu. Článek vychází z autorčina výzkumu a je zamýšlen jako inspirace i bazální návod pro jednání s pacienty cizinci.

Klíčová slova:
etnické menšiny – interkulturní komunikace – multikulturní ošetřovatelství

Úvod

Rozhodujícím faktorem při poskytování zdravotní péče v širokém slova smyslu je získání důvěry pacienta, tedy jeho kompliance k léčbě. To platí stejnou měrou i o příbuzných pacienta, kteří ovlivňují jeho postoje k léčbě, případně o léčebných postupech ze zákona spolurozhodují.

Česká republika se po roce 1989 stává cílem nebo přestupní zemí imigrantů z řady etnicky, sociálně, kulturně a religiózně různorodých zemí. Ti všichni se stávají pacienty, respektive klienty českého zdravotnického systému. Má-li být všem těmto lidem poskytována zdravotní péče v souladu se zákony a standardy platnými ČR, je potřeba, aby se zdravotničtí pracovníci, zvláště na středním stupni, blíže seznámili se základními údaji ze života lidí odlišných kultur a osvojili si základní principy multikulturního ošetřovatelství.

Formy komunikace

Při komunikaci ošetřovatelského personálu s pacientem je nevyhnutelné, aby si zdravotničtí pracovníci získali u pacientů důvěru, kterou mohou posilovat otevřenou komunikací. Podle aktuálních výzkumů spokojenosti provedených v rámci projektu Kvalita očima pacientů je mimo jiné zřejmé, že pacienti očekávají od ošetřujícího personálu vstřícnou komunikaci. Neméně důležitá je v komunikaci sestry asertivita, tedy zdravé sebeprosazení, umožňující prosadit pro pacienta nepříjemná, ale přínosná opatření. To vše má specifický charakter a zvláště velký význam u pacientů cizinců, u nichž je obvyklý stres z kontaktu s neznámým prostředím zdravotnického zařízení, z nejistoty o podstatě zdravotních problémů, z případné hospitalizace, umocněn stresem, případně strachem z většinou jazykově, ale především etnicky, kulturně a religiózně zcela odlišného prostředím, atavisticky chápaného jako potencionálně nepřátelské.

Verbální a neverbální komunikace

Každá komunikace, tedy i komunikace s pacientem, má složku verbální (slovní), tj. sdělení informací jazykem, řečí, a neverbální (mimoslovní, mimojazykovou), tj. intonací, hlasitostí, modulací hlasu, gestikulací, mimikou atd (podle výzkumů má na celkové komunikaci podíl 70–90 %). Proto musí být zdravotník empatický a sdělovat pacientovi informace tak, aby měl jistotu, že je pacient vnímá, rozumí a věří jim.

V ošetřovatelské praxi je nutno mít na paměti, že když pacient mluví pomalu, tiše a dělá dlouhé pauzy, obvykle je to proto, že má strach, je nejistý nebo něco tají. Lidé nemluví o věcech, které považují za intimní, hlasitě. Tato konkrétní situace je výzvou pro sestru, aby pro pacienta vytvořila klidné, nikým a ničím nerušené prostředí, které zbavuje ostychu a povzbudí jej ke sdělení jinak obtížně sdělitelných informací.

V jazykové nouzi je možné si vypomoci piktogramy, v optimálním případně doplněnými textem v příslušném jazyce (obr).

Proxemika

Proxemika je vzdálenost osob při sociální interakci. Je dána mnoha faktory a zevšeobecněně rozeznává: intimní prostor (vzdálenost do 46 cm), osobní prostor (46–120 cm), např. mezi účastníky společenských událostí a přátelských setkání, společenský prostor (1,2–3,6 m) při kontaktu s cizími lidmi. Ve zdravotnické praxi hraje vzdálenost důležitou roli zejména v situacích, v nichž je nezbytné narušit intimní zónu pacienta. Na tuto skutečnost musí být pacient, případně jeho doprovod, předem upozorněn a musí dát souhlas.

Posturika

Pojem znamená poloha těla, kterou komunikátor při interakci s prostředím zaujme. Mnoho napoví nejen o něm samotném, ale prozradí i to, co si v daném okamžiku o svém protějšku myslí. Komunikátor stojící nad adresátem obecně svým postojem vyjadřuje nadřazenost. Postoje obou komunikantů by měly být pokud možno v co největším souladu, takže zdravotník musí mít na paměti, co chce svým postojem vyjádřit a co vyjadřuje.

Mimika

Mimika je nejdůležitější neverbální projev, ve kterém jsou zrcadleny aktuální emocionální prožitky. Pro sestru i každého jiného zdravotníka je v jeho práci důležitá dolní část obličeje, zvláště okolí úst. Úsměv je tím nejlevnějším lékem, dokáže odzbrojit nepříjemného nebo i agresivního pacienta. Úsměvem jde velice rychle navázat kontakt, demonstrovat přátelství (neplatí pro pacienty z asijské oblasti, viz dále). Na mimických projevech se podílejí všechny částí obličeje, přičemž horní část obličeje (oblast čela a očí) nejčastěji sděluje těžké subjektivní stavy, zatímco dolní část (nos, ústa a brada) prozrazují pocit štěstí, radosti, lásky a potěšení.

Úzkostný pacient, který navíc trpí velkými bolestmi, má často pokrčené čelo, přivřené oči nebo obličej přikrytý dlaněmi. Zdravotník by měl umět číst v těchto projevech, aby svému pacientovi porozuměl a uměl mu pomoci. Důležité gesto vypovídající o chování pacienta je zakrývání si úst rukama svědčící o nízké věrohodnosti sdělení (pacient si zakrývá ústa, jakoby chtěl přikrýt lež a podvod).

Pantomimika

Při podávání ruky s pacientem (naprosto nevhodné u pacientů z asijské oblasti a muslimských žen) by si zdravotník měl všímat vzhledu ruky a nehtů, turgoru kůže (prediagnostika) a intenzity stisku ruky, a také způsobu a délky podání ruky (psychologické vyhodnocení). Sledujeme i další projevy: složené ruce na hrudníku vypovídají o váhání, nejistotě. Jestliže člověk zkříží paže a současně je pevně uchopí nad loktem, je to zdůrazněný postoj vyjadřující neochotu uvolnit sevření a odhalit tělo. Často tuto polohu paží vídáme v čekárnách u lékaře nebo u zubaře. Gesto vyjadřuje potlačovaný negativní postoj. Ruce za zády nebo v kapsách říkají jednoznačně: netoužím po kontaktu.

Zrakový kontakt

Zrakový kontakt sehrává během rozhovoru zdravotníka s pacientem důležitou roli. Pokud se díváme nemocnému do očí, dáváme mu najevo, že nám není lhostejný a že o něj máme upřímný zájem.

Podle psychologických poznatků jsou oči nejpřesnějším a nejobjektivnějším výpovědním signálem o pravdivosti sdělovaných informací, protože jsou ústředním bodem těla a zornice pracují nezávisle na naší vůli. Za neměnných světelných podmínek se zornice stahují a rozšiřují podle nálady, postojů a názorů. Je-li člověk rozrušený, mohou se jeho zornice rozšířit až na čtyřnásobek obvyklé velikosti. Při hněvivém a nepřátelském naladění se naopak zornice stáhnou do tvaru, který obvykle popisujeme slovy „oči jako špendlíkové hlavičky“ nebo „hadí oči“. Staré rčení nás nabádá: „Když s někým mluvíš, dívej se mu do očí.“ Přesněji řečeno, dívejme se mu na zornice, prozradí nám jeho skutečné pocity. Různé typů pohledů signalizují různá psychická rozpoložení a mohou pomoci při odhadu vývoje situace nebo kategorizace osobnosti pacienta: kratší přímý a upřený pohled svědčí pro upřímnost, důvěryhodnost, delší přímý a upřený pohled signalizuje výhružku, pohled se široko otevřenýma očima signalizuje autoritativnost nebo údiv a překvapení, přivřené oči znamenají vášeň, hněv nebo soustředěnost. Uhýbání očima je považováno za nervozitu, neupřímnost nebo nudu.

Haptika

Haptika představuje komunikaci prostřednictvím dotyků. Tento druh komunikace mezi zdravotníkem je velmi kontroverzní, protože je vždy intimní (odehrává se v intimním prostoru, viz výše), může mít mimoděk vedlejší sexuální podtext a erotizující funkci, stejně jako naopak může potlačit deprivaci z absence tělesného kontaktu s blízkými a zklidnit pacienta. U pacientů cizinců z neeuroamerické kulturní oblasti je takový způsob komunikace obecně možný jen mezi zdravotnicí a pacientkou.

Rozdíly v interkulturní komunikaci

V rámci interkulturní komunikace hraje stěžejní roli tzv. komunikační etiketa, tedy nepsaný soubor zásad pro komunikaci komplexně, verbální (slovní) i neverbální (mimika, gestikulace ap). Ta vychází z etnicko-společenských konvencí a rituálů, které doprovázejí sociální styk. A tak v okamžiku, kdy zdravotník vstoupí do interkulturní komunikace bez znalostí příslušných pravidel komunikační etikety, hrající v některých zvláště mimoevropských kulturách zvláště významnou roli, nebo je nerespektuje, riskuje, že ztratí možnost působit na léčbu pacienta nebo vytvoří závažný sociální, nebo i bezpečnostní problém.

Evropané a Američané

Evropané a Američané vyjadřují úsměvem sympatie, přátelský vztah nebo dobrou náladu. Všeobecně se dá konstatovat, že vzhledem k historicky společným základům kultury činí obtíže spíše jazyková bariera a odlišné standardy ve vztazích mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty.

Asiaté

V kultuře Číňanů, Japonců a Korejců je úsměv často výrazem nejistoty, omluvy, rozpaků a zmatků.

V kultuře asijských národů je obecně tělesný kontakt při pozdravení, včetně podání ruky jako součásti pozdravu při setkání tabu, na rozdíl od např. Evropanů, Američanů nebo Arabů. Naopak shodným rysem s arabskou, respektive muslimskou kulturou nebo kulturou „orientální“ je kladení důrazu na empatii, ohleduplnost vůči adresátovi na úkor objektivnosti, pravdivosti sdělení (viz níže), která je vyžadována v euroamerické kultuře.

Arabové a obyvatelé muslimského světa

Pozdrav v muslimské, zvláště arabské, kultuře je z našeho pohledu extrémně obřadný a kontaktní. Muži se při setkáních často mezi sebou objímají a líbají na tvář, ptají se na zdraví, na děti a na celou rodinu. Arabský pacient se necítí příjemně, pokud se při komunikaci mluví stroze přímo k věci a pokud rozhovor postrádá srdečnost a laskavý tón.

Pro Evropana je běžné při rozhovoru říkat pravdu, v opačném případě si je vědom, že jedná amorálně. Dalším důležitým komunikačním rysem příslušníků této skupiny je, že se drží pravdy při rozhovoru méně striktně a nepovažují to za amorální, protože se považuje za přirozené, že říci plnou pravdu, která by mohla někoho poškodit nebo urazit, je horší než zalhat. Je to obdoba toho, co v naší kultuře i v medicíně známe jako pia fraus. Proto když se jejich tvrzení ukáže jako nepravdivé, nemají potřebu se omluvit, ani se necítí provinile. To je výrazný rozdíl, který může způsobit velmi závažné komunikační problémy, případně vyvolat vzájemnou animozitu.

Romové

Romská menšina vykazuje podobné „orientální“ charakteristiky komunikace, což je dědictvím po indických předcích. Nadto se tato komunita v důsledku stovky let trvajícího kočovného způsobu života, který jim nedovoloval vytvářet si pozitivní vztah k pomíjivým materiálním hodnotám, vyvinula tak, že ctí pouze trvalé hodnoty, kterými jsou rodina, jazyk, zvyky a zachování své vlastní identity, a tedy nectí hodnoty a normy majoritní populace. Tato výrazná odlišnost může být poněkud zastřena skutečností, že mluví jazykem většinové populace. Romové jsou mimořádně empatičtí, a tak dokážou velmi přesně odhadnout a říkat, co chceme slyšet. Díky empatii dokážou zpracovat až 95 % neverbálních informací a přečíst podtext každé věty, formálnost a neupřímnost ze strany sestry okamžitě vycítí. Hranice mezi pojmy pravda a lež je posunuta do jiné polohy než u většinové populace. Mají sníženou schopnost odlišovat od sebe realitu, fantazii, vzpomínky a sny, a tento fakt se může podílet na obtížích, nedorozuměních a konfliktech při interakci s majoritní populací. Pro jejich komunikaci je typický vysoký podíl emocí při jednání, což klade vysoké nároky na zdravotnický personál, který musí souběžně zvládat zdravotní a sociálně komunikační problémy. K navázání efektivní komunikace s pacientem romské komunity je nutné vzbuzení důvěry, respektování romských pravidel a zvyků, porozumění konkrétnímu problému rodiny.

Interkulturní komunikace v práci zdravotníka

Problémy při komunikaci s pacientem cizincem, které brání vyšetření a léčbě:

• Poruchy verbální komunikace v souvislosti s jazykovou bariérou – ne vždy je schopen se pacient cizinec dorozumět světovým jazykem, např. anglicky, málokdy je k dispozici tlumočník.
• Nedostatečná nebo žádná spolupráce pacienta – pacient odlišné kultury nechápe diagnostické a léčebné postupy majoritní společnosti, požadavky ze strany personálu vidí jako nedůvěryhodné.
• Dezinterpretace okolního prostředí – cizí prostředí vyvolává u pacientů obavy a strach z neznáma.
• Sociální izolace – velmi častým problémem je odloučení pacienta od rodiny. V některých kulturách je zcela přirozené, aby nejbližší příbuzní pobývali společně s nemocným ve zdravotnickém zařízení (muslimové, asiati aj).
• Nesprávný přístup k léčebnému režimu – nerespektování a nedodržování doporučení mohou často mařit veškeré úsilí lékařů i sester.

Doporučení pro komunikaci s pacienty cizinci

Odborná literatura [1–4] uvádí více návodů, postupů či doporučení, jak komunikovat s cizinci. Nejdůležitějšími jsou:

• zjistit, zda je možná komunikace ve třetím jazyce (angličtina, ruština, francouzština, němčina atd) a do jaké míry jím pacient vládne
• mluvit pomalu, zřetelně artikulovat, nekřičet
• používat gesta a obrázky, které pacientovi ulehčí pochopení
• používat jednoduché věty
• ponechat pacientovi čas na sdělení, nespěchat
• bedlivě sledovat neverbální příznaky strachu, obav, nepokoje a bolesti, protože jejich projev může být kulturně zkreslený
• vyhýbat se odborným lékařským výrazům a zdravotnickému slangu
• využití možnosti tlumočníka, nejlépe klinického

Problematikou tlumočení se ve své publikaci blíže zaobírá Gális [2]. Na základě pozitivních výsledků využití klinického tlumočníka na soukromé klinice v Mnichově doporučuje tuto praxi i pro Českou republiku.

V běžném nemocničním provozu není možné plně respektovat nábožensky determinované zákazy, příkazy a doporučení. Zdravotník však vždy musí projevit maximální snahu zajistit alespoň ta nejzákladnější, a informovat pacienta a jeho rodinu o tom, v čem jim lze vyjít vstříc, a vyslechnout si jejich požadavky i chápat důvody, které je k nim vedou.

Multikulturní ošetřovatelství

Termín transkulturní ošetřovatelství poprvé použila Madeleine Leiningerová v roce 1966, kdy realizovala výzkum zaměřený na kulturu obyvatel Papuy-Nové Guiney. Chápala ho jako koncept ošetřovatelské péče založený na vnímání a respektování etnické a široce kulturní různorodosti a všestrannosti pacientů. V současnosti se používá i termín multikulturní ošetřovatelství [5,6].

Odlišnosti zdravotnické péče u rozdílných kultur

Reagování na zdraví a nemoc není jen záležitost biomedicínská, ale také psychosociální, kulturní, etnická a náboženská, a proto je potřeba mít při poskytování kvalitní zdravotní péče na zřeteli pacientovy etnické a kulturní hodnoty, názory a praktiky, které se vztahují k vlastnímu zdraví, k jeho ochraně, udržení nebo navrácení. Cílem transkulturního ošetřovatelství je poskytovat kulturně specifickou péči „šitou na míru“, která zároveň odpovídá kvalitě a splňuje standardy stanovené v dané majoritní společnosti. To je možné, jen pokud se budou zdravotníci s těmito skutečnostmi seznamovat.

Zdravotnická péče u romské menšiny

Ošetřování romských pacientů bývá pro zdravotníky po psychické stránce poměrně náročné [7]. Největším problémem se jeví nedůvěřivost Romů vůči ošetřovatelskému personálu i jejich nepřesná orientace v mocenské hierarchii zdravotnických pracovníků. Komunikace může být pro obě strany nesrozumitelná. Dalším problémem je komunikace s rodinou. Je velmi důležité zjištění, komu lze podávat informace o nemocném. Zpravidla je to muž, hlava rodiny, nebo muž rodině velmi blízký.

Romové pociťují značný strach z bolesti a ze smrti, i když jejich zdravotní stav není vážný. Bývají velmi emotivní, často a nahlas sténají. Rady, zvláště ty, které jsou v rozporu s jejich způsobem života, obvykle pociťují jako nespravedlnost a mohou se cítit dotčeně. Ženy bývají úzkostné a špatně snáší hospitalizaci. Většinu lékařských rozhodnutí konzultují se svou rodinou. Léčebnou intervenci akceptují pouze do prvního ustoupení příznaků nemoci, a jsou-li hospitalizováni, opouštějí zařízení před dimisí. [1].

Zdraví a prevence nejsou u Romů považovány za prio­ritu, proto se zdraví dostává do předmětu zájmů až v době rozvoje nemoci. Nemoc v romské komunitě je vnímána jako rodinná záležitost, problém celé rodiny. Při péči o romského příslušníka je vždy nutno brát v úvahu sociální důsledky jeho onemocnění jak pro něho samotného, tak pro jeho rodinu.

Ošetřovatelská péče u židovské menšiny

Židovský církevní kánon vyžaduje, aby židé vyhledávali kvalifikovanou medicínskou péči. Mohou užívat léky, přijímat vakcíny i transfuzi, může být u nich provedena biopsie i amputace. Někteří ortodoxní židé věří, že tělo musí být pohřbeno celé, v tom případě musí sestra zabezpečit, aby amputované části těla byly odevzdány rodinám k pohřbení.

Dárcovství orgánů je nepřípustné, jako je nepřípustné přerušení těhotenství na žádost ženy. Terapeutické přerušení těhotenství je dovoleno pouze při ohrožení fyzického či psychického zdraví ženy [1].

Ortodoxní a konzervativní židé ctí sabat (sobotu) od pátečního večera po západu slunce až po sobotní západ slunce. Může se stát, že v tomto čase židovský pacient odmítne hospitalizaci nebo podrobení se lékařskému zákroku. Hospitalizaci může odmítnout také v době hlavních židovských svátků, což je Roš hašana, první den židovského nového (liturgického) roku, který připadá na září, a Jom kipur (Den smíření) o deset dní později, který vyznačuje konec času určeného pro rozjímání. V čase slavení sabatu a hlavních svátků je přísně zakázána jakákoli fyzická práce. Pro ošetřovatelský personál platí povinnost veškeré asistence při běžných hygienických úkonech, přivolávání výtahu a podobně.

Kromě přísného dodržování běžných hygienických zásad klade judaismus důraz na rituální očišťování. Rituální mytí rukou se děje před každou modlitbou a jídlem, což pro pobyt v nemocnici ale nemusí představovat žádný problém.

Stravovací návyky židů, především ortodoxních, jsou značně odlišné od tradičních evropských a vycházejí z náboženských předpisů s tisíciletou tradicí, proto jsou přísně dodržovány. Strava věřícího žida musí být košer – čistá, ryzí. Mléčná a masitá jídla nelze konzumovat dohromady a pro přípravu mléčných a masitých jídel se používají dvě sady nádobí. Sestra i nutriční terapeutka musí vědět a respektovat to, že židovský pacient odmítne masovou polévku nebo omáčku se smetanou (tradiční česká svíčková). Je povinností nutriční terapeutky pro takového pacienta zajistit individuální stravu. Pokud tomu nebrání zdravotní stav, sestra by měla respektovat dodržování půstu stanoveného zákonem. Neméně pozornosti je věnováno umírajícímu a posléze pak péči o mrtvé tělo. Judaismus učí, že v nemoci a ve smrti nemá být člověk opuštěn. O to se starají bližní nemocného a tzv. Pohřební bratrstvo (Chevra kadiša). Členové bratrstva poskytují duchovní služby a útěchu jak umírajícímu, tak pozůstalým. Židé mají výhrady proti kremaci, méně ortodoxní věřící souhlasí s pitvou za předpokladu, že nebudou odebrány orgány. Pokud možno, má být tělo pohřbeno ještě v den úmrtí. Pro zdravotníka je důležité vědět, že v situaci ohrožení života je věřící židovský pacient dodržování zákazů a nařízení zproštěn [8,9,1,10].

Ošetřovatelská péče u vietnamské menšiny

Vietnamská medicína je založena na tradičních léčivech a na nauce o dvou antagonistických principech – jin a jang. Princip jin (ženský) ovládá vnitřek těla a je negativní, pasivní, studený. Princip jang (mužský) je kladný, teplý, aktivní a produktivní, ovládá povrch těla, ale i srdce, játra, plíce, ledviny, slezinu. Zdraví je harmonie obou principů, člověk onemocní při poruše jejich rovnováhy [11,1].

Ve vietnamské medicíně jsou dosud vyhledáváni léčitelé, aby doporučili vhodné léčivé byliny či jiné alternativní způsoby pomoci. Oblíbeným univerzálním lékem je med. Vietnamci jej užívají při hypertenzi a suchém kašli, při obstipaci a při léčbě vředové nemoci. Včelí jed aplikují pomocí akupunktury proti revmatizmu, bronchiálnímu astmatu, hypertenzi a bolestem hlavy. Snahou vietnamských lékařů je propojit tradiční a moderní medicínu při prevenci i léčbě [11].

Vietnamský pacient obvykle plní pokyny zdravotnického personálu. Jednotlivá vyšetření a terapeutické postupy je důležité vysvětlovat pomalu a srozumitelně a je třeba se přesvědčit, zda bylo informaci porozuměno (zpětná vazba). Pokud pacient požádá o přítomnost člena rodiny během vyšetření, je třeba mu vyhovět. Závažnosti zdravotního stavu není vhodné sdělovat nemocnému bez předběžné konzultace s rodinou, nejčastěji s mužem. Vietnamští pacienti jsou velmi stydliví, proto je potřeba zajistit při vyšetření soukromí, zejména u žen.

Dodržování osobní hygieny je pro Vietnamce velmi důležité. Ve zdravotnickém zařízení si ji raději zajistí sami nebo s pomocí rodinného příslušníka, obvykle stejného pohlaví. Pokud je to možné, upřednostňují sprchování ráno.

O analgetika sami nepožádají, obávají se návyku na léky, antiemetika užijí až po několika epizodách zvracení. Zácpu a průjem se také snaží zvládnout nejprve sami. Únavu nehlásí, za její příčinu považují nedostatek spánku. Když je vietnamský pacient depresivní, rodina se bude snažit jej různými způsoby rozveselit.

Velká pozornost je věnována těhotným ženám. Musí dbát na to, aby měly dostatek zdravého jídla a dostatek odpočinku. Namáhavá činnost je pro ně nemyslitelná. Musí být v teple a dodržovat speciální hygienu, například při péči o chrup používat slanou vodu (důvod tohoto opatření není uveden ani v jednom z literárních zdrojů). Upřednostňují vaginální porod před císařským řezem, porod snáší obvykle dobře, trpí tiše, nenaříkají, což ovšem neznamená, že si nezasluhují dostatečnou pozornost porodní asistentky [12].

Při poskytování ošetřovatelské péče vietnamskému pacientovi se může sestra setkat s bílou pokrývkou hlavy, což ve vietnamské kultuře představuje pevně ctěný symbol a váže se na některá přesvědčení [13].

Stravování vietnamského pacienta nevyžaduje od nutričního terapeuta zvláštní výjimky. Nejdůležitější plodinou vietnamské kuchyně je rýže připravovaná různými způsoby. Z masa jsou nejčastěji vybírány ryby a drůbež. Veškeré jídlo je připravováno s pestrým množstvím zeleniny. Mléko a mléčné výrobky nemusí vždy dobře tolerovat, dokonce jsou přesvědčeni, že jim způsobují zažívací potíže. Méně solí, hodně pijí nápoje pokojové teploty. Obezita pro ně není problémem, naopak je to pozitivní známka dobrého socioekonomického postavení a spokojenosti [12,14].

Pokud léčba nemocného vyžaduje podání transfuze, rodina je ochotna darovat krev. Je-li po smrti člověka nutná pitva, o jejím provedení rozhoduje celá rodina.

Vietnamci mají před lékaři a sestry respekt, pečlivě dodržují jejich doporučení.

Ošetřovatelská péče u muslimské menšiny

Zdravotník musí mít na paměti, že islám vyznává velmi široké spektrum etnik (např. Turci, Afgánci, Pákistánci, Kazaši, Turkméni, Somálci atd) různých částech světa (v Evropě v Bosně a v Albánii, v severní Africe, na Blízkém a Středním východě, ve středoasijských republikách nebo v Jihovýchodní Asii), tedy nejen Arabové. Mentalita muslimského pacienta je značně odlišná a už tento fakt napovídá, že ošetřovaní těchto pacientů s sebou přináší mnoho úskalí. Pro zdravotníka je velmi náročné dosáhnout spokojenosti pacienta v situaci, v níž pociťuje zdravotní diskomfort. Dosažení plného zdraví ve smyslu absolutní bio-psycho-sociální pohody je prakticky rovno zázraku [15].

Podle islámu je povinností věřícího starat se o své nemocné a vykonat vše potřebné k prevenci nemoci. Lékařům je dovoleno používat všechny techniky a prostředky k záchraně života nebo jeho prodloužení. Transfuze krve je povolena, taktéž je povolena transplantace orgánů, jde-li o dar od živého dárce. Odběr orgánů z mrtvého těla je nepřípustný, pokud nedal dárce souhlas ještě za života.

Při hospitalizaci muslimského pacienta by měl zdravotnický personál počítat s velkým počtem návštěv u nemocného. Je běžné, že příbuzní se chtějí u lůžka nemocného společně modlit za jeho uzdravení a postel natočí tak, aby byly prosby k Alláhovi pronášeny směrem k Mekce [13,16].

Muslimské ženy chodí na vyšetření vždy v doprovodu muže, taktéž s mužským doprovodem přicházejí k vyšetření děti. Žena nesmí nikdy zůstat při vyšetření sama. Veškerá rozhodnutí týkající se ošetřovatelské péče, musí být mužem schválena. To platí i pro povolení k odhalení [2]. Péče o ženy je muži zakázána. Zdravotník, resp. zdravotnické zařízení by mělo zajistit vyšetření muslimské pacientky lékařkou, přitom je třeba dbát na to, aby nezůstala v jedné místnosti s cizím mužem (ochrana nemocné před ztrátou cti). Ovšem také u mužů existuje tabuizovaná tělesná oblast. Je to oblast mezi pupkem a koleny. Je proto vhodné, aby muslimský pacient byl ošetřován pokud možno muži [16].

Dodržování hygienických opatření je pro muslimské pacienty obzvláště důležité. Jedná se zvláště o rituální omývání těla po „lehkém“ a „těžkém“ znečištění. V nemocničním zařízení obvykle vyžadují muslimští pacienti právo na absolutní intimitu. Hygienickou péči od zdravotníků většinou odmítají, trvají na přítomnosti někoho z příbuzných. Kromě předepsaného omývání se za minimální očistu považuje osprchování celého těla 1krát týdně, obvykle v pátek, tedy v muslimský sváteční den [15,8,16].

I stravování se u muslimského pacienta řídí náboženskými předpisy stanovenými v koránu, v němž je jasně uvedeno, co je při konzumaci zakázáno a co doporučeno. Zakázán je alkohol a víno s odůvodněním, že snižuje uvědomění muslimů a jejich nadšení pro věc. Dále je zakázána konzumace vepřového masa včetně pokrmů připravených na vepřovém sádle. V nemocniční praxi rodinní příslušníci mnohdy vysloví přání vařit nemocnému, což obvykle pramení z nedůvěry k ošetřujícímu personálu a z obav, že pacient dostane zakázanou stravu. Pro muslima je důležité zachovávat půst v době postního měsíce ramadánu (jedná se o pohyblivý svátek, podobně jako křesťanské Velikonoce), důležité je vědět, že nemocní jsou ale tohoto striktního nařízení zproštěni.

Právní aspekty systému poskytování zdravotní péče cizincům

Zlepšení zdravotní péče o cizince je součástí programu jejich integrace do společnosti v České republice [17] a zahrnuje oblast dostupnosti sociálního zabezpečení, dostupnosti zdravotní péče v souladu s mezinárodními smlouvami o poskytování zdravotní péče imigrantům [18]. Podle znění Evropské sociální charty má mít každý cizinec (neobčan státu) v oblasti dostupnosti sociálního zabezpečení přístup k poskytnutí zdravotní péče ve stejné míře jako ostatní obyvatelstvo příslušné země. Tento dokument byl podepsán Radou Evropy 18. října 1961 v Turíně a ratifikován v listopadu 1999 (14/2000 Sb) [19]. Zajištění dostupnosti zdravotní péče pro cizince souvisí nejen se změnami v legislativě o jejich sociálním zabezpečení, a tím i zdravotním pojištění, ale i s otázkami zvládání kulturních a komunikačních bariér, což představuje dlouhodobý a komplikovaný úkol. Multikulturní přístup ke zdravotní péči neznamená výhradní uplatnění vůči cizincům. Je třeba připomenout, že české občanství mají také občané jiné národnosti. Česká republika uplatňuje ve vztazích k cizincům principy, které přijala Rada Evropy a které jsou součástí zásad jejich integrace do společenství přijímající země. Podle zásad evropské integrační politiky by měli mít imigranti právo na zdravotní služby ve stejné kvalitě jako ostatní občané. V některých případech může nastat potřeba modifikovat zdravotní péči tak, aby pokryla potřeby určité skupiny imigrantů nebo etnické menšiny.

Doporučení vládám:

Zajistit, aby zdravotnická zařízení zdarma poskytovala přiměřené tlumočnické služby těm imigrantům a příslušníkům etnických menšin, kteří nedostatečně hovoří většinovým jazykem.

Orgány zdravotní péče vyhodnotí potřeby různých etnických skupin a naplánují poskytované služby tak, aby potřeby těchto skupin byly pokryty za podmínky rovného přístupu ke zdravotní péči.

Poskytnout informace o službách, zdravotní péči, plánovaném rodičovství a mateřské péči v hlavních menšinových jazycích.

Proškolit zdravotnický personál, zvýšit jeho informovanost o kulturních a náboženských potřebách imigrantů a etnických menšin, zejména jsou-li jimi ovlivněny ženy.

Zajistit, aby sociální služby prováděly nábor zaměstnanců z řad imigrantek

(Rámcová úmluva o ochraně národnostních menšin. [online] 2001 [cit. 13. 3. 2011]. Dostupné na WWW: http://www.humanrights.coe.int/prothr/pdfs/ProtHR_CZ.pdf.

Legislativa týkající se sociálního zabezpečení cizinců stanovuje způsob úhrady poskytnuté zdravotní péče, přičemž by měl být cizinec dostatečně informován o povinnostech stanovených zákonem (Průvodce systému zdravotní péče České republiky. [online] 2004 [cit. 13. 3. 2011]. Dostupné na WWW: http://www.cizinci.cz/files/clanky/98/Prirucka_zdravotni_pece_2004.pdf.

Zdravotní péči o cizince v azylových domech financuje stát prostřednictvím jejich zřizovatele, tj. Ministerstva vnitra. Ostatní cizinci hradí poskytnutou zdravotní péči na základě smluvního zdravotního pojištění v České republice nebo v cizině, případně ji uhradí hotově.

Na veřejném zdravotním pojištění jsou cizinci účastni jen v některých případech, a to:

• má-li cizinec povolen trvalý pobyt na území České republiky, dále
• má-li cizinec povolen trvalý pobyt a je zde zároveň v pracovním poměru a
• má-li cizinec uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou (v tomto případě rozsah hrazených služeb určuje smlouva mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou) [20].

Statistická čísla udávají, že v roce 2009 bylo v České republice ošetřeno 78 665 cizinců. Nejčastěji byla zdravotní péče poskytnuta pacientům ze Slovenska (15 918), z Ukrajiny (11 077), Vietnamu (6 512), „ostatním“ (11 772) a ze zemí Evropské unie se o zdravotní péči nejvíce ucházeli Němci (5 916). Z hlediska celkových nákladů (575 060 000 Kč) na poskytnutou zdravotní péči cizincům byly největší náklady u pacientů ze Slovenska (145 531 000 Kč), u „ostatních“ pacientů činily tyto náklady 103 110 000 Kč a u Vietnamců 72 399 000 Kč (Čerpání zdravotní péče cizinci. [online] 2010 [cit. 13. 3. 2011]. Dostupné na WWW: http://eifzvip.cz/dokumenty/elektronicka_knihovna/Cerpani_zdravotni_pece_cizinci_v_roce_2009.pdf).

Závěr

Dnešní doba je charakteristická globalizací a masivní migrací, a to především z méně ekonomicky rozvinutých zemí do průmyslově vyspělých zemí Evropy a Severní Ameriky. To s sebou přináší konfrontaci různých sociálních a kulturních standardů, to vše na pozadí různých náboženství. Zdravotní systémy, a především zdravotníci, jsou této konfrontaci jako poskytovatelé jedné ze základní společenských služeb vystaveni v první řadě. Česká republika je součástí těchto imigračních vln a vytváření multietnické a multikulturní společnosti. Proto musí být zdravotníci dobře připraveni na tyto nové pacienty, kteří výhledově nepředstavují jenom „pacienty“ využívající tuzemskou zdravotní péči, ale potencionální klienty, kteří mohou ekonomicky tuzemskému zdravotnictví pomoci.

Možností ke zdokonalování svých znalostí v oblasti multikultury je nesčetné množství (certifikované a inovační kurzy, samostudium, odborné konference) a záleží tedy na jednotlivci, s jakou mírou odpovědnosti bude k dané problematice přistupovat.

Doručeno do redakce dne: 1. 7. 2012

Přijato po recenzi dne 23. 7. 2012

PhDr. Daniela Šimonová

Daniela.Simonova@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz