Anorgazmie a frigidita

S poruchami sexuálních funkcí se ve svém životě setká řada žen a bohužel i v současné době přetrvává sexuální tematika jako tabu pro širokou veřejnost i pro zdravotníky. Poruchy v sexuálním životě však mohou velmi negativně ovlivnit kvalitu života ženy i jejího partnera, a proto je třeba se této problematice náležitě věnovat již na úrovni běžných preventivních gynekologických prohlídek. Poruchy sexuální touhy, vzrušivosti a orgazmu patří k těm nejčastějším a lékař by měl být schopen toto téma otevřít, poruchu rozeznat a v případě potřeby odeslat na specializované pracoviště.

Klíčová slova:
anorgazmie – frigidita – porucha sexuální touhy – porucha vzrušivosti

Anorgazmie

Definice, klasifikace a prevalence

Anorgazmie je definována dle DSM-IV-TR jako perzistující nebo rekurentní opoždění nebo úplná absence orgazmu po normálně proběhlé fázi sexuálního vzrušení. Současně musí tato porucha vyvolávat osobní nepohodu (personal distress). Dle klasifikace ICD-10 je k diagnóze nutné trvání poruchy dosažení orgazmu alespoň 6 měsíců [1].Anorgazmie může být primární (celoživotní) nebo sekundární (získaná), dále rozlišujeme poruchu situační (selektivní) a poruchu generalizovanou.

Primární orgastickou dysfunkcí trpí nečastěji ženy ve věku 18–24 let. Tento fakt lze vysvětlit nedostatkem sexuálních zkušeností a nižším počtem zkušených sexuálních partnerů.

Sekundárně může anorgazmie vzniknout na základě chronického onemocnění (malignity, afektivní poruchy) a jeho léčby (onkologická, antidepresivní terapie a jiné, viz tab. 1 a tab. 2) [1].

Po poruchách sexuální touhy je anorgazmie druhou nejčastější sexuální dysfunkcí u žen. Prevalence primární anorgazmie se vyskytuje v České republice u 8 % žen [2]. Problém s dosažením orgazmu v posledních 12 měsících uvádí v USA 25 % žen ve věku 18–59 let, v Británii 29 % dotázaných ve stejné věkové kategorii (u 13 % z nich byla anorgazmie diagnostikována [3]).

Znaky

Ženy trpící anorgazmií přicházejí s absolutní nepřítomností vyvrcholení nebo jeho sníženou frekvencí, intenzitou nebo významným prodloužením doby k jeho dosažení. Obtíže se vyskytují při jakékoli formě stimulace a ženy často pociťují nelibost s tímto stavem a vnitřní napětí. Současně mohou uvádět zlost na partnera, bolesti hlavy, nespavost či bolesti v podbřišku, které se projevují ihned po neuspokojivé sexuální aktivitě nebo přetrvávají delší dobu poté. Sekundárně se mohou projevit neurotické příznaky, citové ochladnutí a vyhýbání se sexu. V somatické oblasti bývá popisován také syndrom pánevní kongesce [4].

Diagnostika

Anorgazmii diagnostikujeme dle kritérií DSM-IV-TR na základě podrobné sexuální anamnézy. Pacientka si stěžuje minimálně po 6 měsíců na trvající úplnou absenci či oslabenou intenzitu a frekvenci orgazmu i za přítomnosti dostatečného sexuálního vzrušení.

Je důležité objasnit stavy, při nichž je žena normálně orgastická během masturbace, takže absence orgazmu při společných partnerských sexuálních aktivitách pramení pouze z nedostatku nebo chybění komunikace a důsledného vedení partnera k dosažení vyvrcholení i během společných sexuálních aktivit. Stejně tak je třeba vyloučit anorgazmii jako následek nedostatečné sexuální stimulace.

Dále je třeba oddělit anorgazmie navozené sekundárně farmaky při léčbě selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antipsychotiky nebo antiepileptiky [5].

Anorgazmie může často vzniknout na podkladě jiné sexuální dysfunkce – poruchy sexuální vzrušivosti či dyspareunie.

Léčba

Při léčbě anorgazmie je využívána jako metoda první volby psychoterapie.

U primární poruchy se široce uplatňuje řízená masturbace (directed masturbation), při které je žena v několika krocích vedena k efektivní stimulaci genitálu. Studie prokázaly, že frekvence masturbací pozitivně koreluje se schopností dosažení orgazmu. Základním předpokladem je edukace vizuální a taktilní identifikace zevních pohlavních orgánů a následné vedení k účinné stimulaci erotogenních oblastí. V závěrečné fázi je ideální přítomnost partnera, žena tak odbourává úzkost z jeho přítomnosti a společně se učí vytvářet intimní prostředí a účinnou sexuální stimulaci k dosažení jejího uspokojení. Během nácviku je vhodné poučení ohledně lubrikantů a erotických pomůcek ke zvýšení vzrušivosti a dosažení orgazmu [1].

V rámci sexuální terapie sekundární anorgazmie se využívá nácviku polohy zvyšující dráždění klitorisu a parauretrální oblasti (coital alignment technique – CAT). Partnerka je v tomto případě v poloze na zádech a partner je instruován tak, aby při zasunutí penisu do pochvy přesunul své těžiště více nahoru a dopředu vůči ženě [1,4].

U onkologických pacientek se terapie soustředí na redukci úzkosti a edukaci přenesení koncentrace z neerotických vjemů (přehnané sebepozorování, úzkost, obavy z neschopnosti uskutečnit sexuální styk, pocity trapnosti a viny) na vjemy erotické (pocity slasti, vzájemné intimity a důvěry).

Farmakologický přístup je v rámci léčby anorgazmie zatím velmi omezený a studiemi minimálně ověřený. Při antidepresivní terapii byla určitá účinnost sledována u bupropionu a nefazodonu, studie se sildenafilem ukázaly kontroverzní výsledky [1].

Existuje-li podezření na orgastickou dysfunkci v návaznosti na chronickou léčbu, je možné se, po vyloučení jiných vlivů, pokusit o úpravu medikace. Řada nežádoucích účinků je závislá na dávce léku. U některých antidepresiv (trazodon, moklobemid, bupropion), antipsychotik (lamotrigin) či antiepileptik (quetiapin, aripiprazol, olanzapin) nebyl prokázán žádný nebo jen minimální vliv na sexuální funkce [6].

Alternativní léčba zahrnuje jógu, akupunkturu, masáže, relaxační techniky, homeopatii a čínskou medicínu. Studie zaměřené na tyto metody byly prováděny především u onkologických pacientek, u kterých byl sledován subjektivní pokles obtíží při nežádoucích účincích onkologické léčby a zlepšení celkového psychického stavu včetně schopnosti vyrovnat se s novou životní situací.

Frigidita

Definice, klasifikace a prevalence

Tento odborný termín je používána jako souhrnný pojem pro současný nedostatek sexuální touhy (hypolibidimie/hypolibidinie, alibidimie/alibidinie) a sexuální vzrušivosti (sexuální anestezie, porucha ženského vzrušení, nedostatečné prožívání sexuální slasti) [7]. Porucha vzrušivosti je definována jako chybějící pocit slasti při adekvátní sexuální stimulaci, nedostatečné zvlhnutí pochvy a uvolnění poševního vchodu spojené s necitlivostí pohlavních orgánů při souloži.

V současně užívané klasifikaci (DSM-IV-TR) definujeme poruchu sexuální touhy jako hypoaktivní sexuální poruchu (Hypoactive Sexual Desire Disorder – HSDD) a poruchu sexuální vzrušivosti (Female Sexual Arousal Disorder – FSAD), která zahrnuje jak poruchy subjektivní vzrušivosti (prožívání vzrušení), tak poruchy objektivní vzrušivosti (genitální lubrikace, zvýšené prokrvení pochvy a uvolnění poševního vchodu) [1,8].Frigidita může být poruchou primární (objevuje se od počátku života) nebo sekundární (sledujeme ji u žen po období normální sexuální reaktivity), dále generalizovaná (absolutní) – porucha se týká všech partnerů a všech situací nebo selektivní (relativní) – porucha se může týkat určitého partnera, např. manžela, kterým žena pohrdá, určité situace (domácí prostředí, spolubydlení s rodiči), nebo určitého životního období (po narození dítěte apod), tab. 3 a 4.

Primární frigidita bývá konstituční, sekundární může vzniknout například jako obranná reakce proti častému „vzrušování naprázdno“ při současné anorgazmii. Dalšími negativními faktory jsou zážitky, které touhu a vzrušivost utlumily – prudérní sexuální výchova, sexuální trauma v anamnéze, nepříznivé okolnosti v současnosti. Negativně působí rovněž chybějící nebo nedostatečně účinná sexuální stimulace [4].

Pokles sexuální touhy je v populaci poměrně častý, zvláště pokud se soustředíme na spontánní touhu (tedy žena sama vyhledává sexuální aktivitu pro potřebu sexuálního vybití). Zde se výskyt pohybuje v rozmezí 30–40 % žen. Pokles libida se zvyšuje s věkem, u žen po 50. roce věku je výskyt až dvojnásobný. Obtíže s nízkou sexuální vzrušivostí se vyskytují dle různých studií mezi v širokém rozmezí 7–30 % žen v mezinárodních souborech, tab. 3 a tab. 4 [3].

Znaky

Frigidní pacientky přicházejí s obtížemi nedostatečné sexuální touhy a nízké vzrušivosti. Tyto obtíže u nich vyvolávají osobní nepohodu, napětí a nespokojenost. V praxi žena přichází často na nátlak nespokojeného partnera.

Diagnostika

Frigiditu diagnostikujeme na základě podrobné sexuální anamnézy, při níž se zaměříme na sexuální prožívání od raného dětství po současnost, vztah k partnerovi, masturbaci, partnerské sexuální aktivity a jejich frekvence, negativní sexuální zážitky. Pro monitoring terapie lze využít některý z komplexních validizovaných dotazníků, např. FSFI (Female Sexual Function Index) [9]. Z fyzikálních vyšetření je vhodné vyšetření gynekologické (především u poruchy vzrušivosti), při podezření na endokrinologické poruchy doplníme hormonální profil, eventuálně glykemii.

Od frigidity je nutno odlišit sexuální averzi, tedy odpor k jakýmkoli sexuálním aktivitám. Sexuální averze vzniká za spoluúčasti výchovy a negativních vlivů v dětství a dospívání (např. sexuálním zneužíváním), sekundárně se může vyvinout u řady žen po období vynucované sexuální aktivity, která neodpovídá jejich potřebě. U frigidity má žena postoj k sexu spíše lhostejný, u sexuální averze pak vyloženě negativní [4].

Snížené libido je často přítomno u pacientek s depresivním a úzkostným syndromem a při poruchách příjmu potravy. Nezřídka se poruchy sexuální touhy a vzrušivosti vyskytují souběžně s dalšími sexuálními dysfunkcemi – anorgazmií a dyspareunií.

Léčba

Potřeba léčení frigidní pacientky záleží na ženě samotné. Pokud je porucha zdrojem neurotické symptomatiky a působí jako stresor, pak je terapie na místě. Pokud je žena se svým sexuálním statutem spokojena, je vhodná adekvátní partnerská terapie a edukace partnera. Pro úspěšnost léčby je rozhodující kvalita partnerského vztahu a vzájemná atraktivita.

U poruch libida je v současné době ve studiích kladně hodnocen preparát flibanserin, který ovlivňuje současně dopaminergní a serotoninergní systém (5-HT1A-agonista, 5-HT2A-antagonista a D4-parciální agonista). V rámci antidepresivní terapie je doporučena změna SSRI na bupropion, trazodon či moklobemid.

Terapie poruch vzrušivosti nabízí využití lokálních lubrikantů, vazoaktivních látek (alprostadil), hormonální substituce a látek ovlivňujících hladiny neurotransmiterů (bupropion) [1].

Z psychologických intervencí se uplatňuje kombinace kognitivních a behaviorálních technik cílených na individuální a vztahovou problematiku. Postup je cílen v několika krocích na celkové zlepšení postoje k sexu a intimní komunikace partnerů, odstranění rušivých faktorů v sexuálním životě a zajištění účinné sexuální stimulace. Pro oba partnery je důležité vyjasnění, co je a co není v sexu normální (odstranění mýtů týkající se sexuality – např. orgazmu dosahují oba partneři vždy současně atd). Pacientka je edukována o anatomii a fyziologii pohlavních orgánů, průběhu sexuálního vzrušení a způsobech dosažení orgazmu. Velmi vhodné je začlenit do terapie partnera, především ve fázi nácviku adekvátní sexuální stimulace [1,3,4].

U pacientek se velmi často setkáváme se snahou o samoléčbu ve formě nejrůznějších prostředků s údajným afrodiziakálním účinkem. Ať už se jedná o pokrmy, nápoje, omamné látky, výtažky z rostlin či uměle vyrobené preparáty, vždy je třeba ženu upozornit, že účinnost těchto preparátů dosud nebyla žádnou studií potvrzena. Na druhé straně je nutné neopomíjet žádoucí placebo efekt, který je často maximalizován superlativy o účinnosti v příbalových informacích o přípravku.

Závěr

S poruchami sexuálních funkcí se ve svém životě setká řada žen a bohužel i v současné době ještě přetrvává tabuizování sexuální tématiky, a to nejen v široké laické veřejnosti, ale i u zdravotníků. Poruchy v sexuálním životě však mohou velmi negativně ovlivnit kvalitu života ženy i jejího partnera, a proto je třeba se jim náležitě věnovat již na úrovni běžných preventivních gynekologických prohlídek. Poruchy sexuální touhy, vzrušivosti a orgazmu patří k těm nejčastějším a lékař by měl být schopen toto téma otevřít, poruchu rozeznat a v případě potřeby odeslat na specializované pracoviště.

Doručeno do redakce dne . 1.7. 2012

Přijato po recenzi dne 23. 7. 2012

MUDr. Petra Vrzáčková

petra.vrzackova@email.cz

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK v Praze

www.vfn.cz