#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#
CS
proLékaře.cz / Journals / Perspectives in Surgery / 2024 - 5

Současná strategie léčby zlomenin proximálního humeru

Download PDF English version

Authors: M. Kloub 1;  M. Doležalová Hrubá 1,2;  T. Zídek 1,2
Authors‘ workplace: Oddělení úrazové chirurgie Nemocnice České Budějovice, a. s., Česka republika 1;  Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, Česká republika 2
Published in: Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 5, s. 147-159.
Category: Review
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.5.147–157

Overview

Zlomeniny proximálního humeru představují v ortopedické praxi jedinečnou výzvu vzhledem ke složité anatomii a biomechanické komplexnosti této oblasti. Spektrum poranění, která se zde vyskytují, je od nedislokovaných stabilních zlomenin až po komplexní dislokované zlomeniny nebo zlomeniny luxační. Z historického hlediska byla léčba těchto zlomenin předmětem mnohých diskuzí a léčebné postupy zahrnovaly zejména konzervativní přístup, chirurgické řešení bylo poměrně vzácné. V posledních desetiletích došlo ke změně paradigmatu v léčbě zlomenin proximálního humeru nejenom díky pokroku v chirurgických technikách, ale zejména vývojem nových typů úhlově stabilních implantátů a moderních totálních endoprotéz. Rozvoj a dostupnost kvalitních zobrazovacích technik umožnily lepší pochopení charakteru zlomenin a precizní plánování operačních zákroků. Mezi hlavní cíle léčby patří obnovení funkce, úleva od bolesti a prevence komplikací, jako jsou prodloužené hojení nebo nezhojení a avaskulární nekróza. Jako zásadní se při volbě léčby jeví individuální přístup ke každému jednotlivému pacientovi s přihlédnutím ke všem faktorům, které ovlivňují konečný výsledek. Cílem tohoto přehledového článku je poskytnout aktuální přehled současného konceptu léčby zlomenin proximálního humeru. Jsou zde shrnuty trendy v neoperačních i operačních strategiích léčby, indikace k jednotlivým druhům léčby, operační techniky, výsledky a komplikace spojené s jednotlivými přístupy.

Klíčová slova:

trauma – zlomenina – horní končetina – proximální humerus – endoprotéza

ÚVOD

Léčba zlomenin proximálního humeru je složitá vzhledem k širokým terapeutickým možnostem, různorodost typů zlomenin navíc komplikuje jejich klasifikaci. Pro dosažení nejlepšího léčebného výsledku je velmi důležité zvolit ideální způsob léčby, od konzervativní terapie přes různé typy osteosyntéz až k částečným nebo totálním náhradám. Chirurgická léčba vyžaduje anatomickou repozici a stabilní fixaci. Zavedení úhlově stabilních implantátů počátkem tohoto tisíciletí a narůstající zkušenosti s implantací reverzní totální endoprotézy s sebou přinesly nárůst operační léčby v této oblasti. Přes technické pokroky zůstává základním úkolem volba ideální strategie léčby pro každého konkrétního pacienta.

Cílem tohoto přehledu je pomoc při terapeutickém rozhodování. Uvádí zavedené klasifikační systémy a aktuální doporučení založená na evidenci. Volba léčby zůstává individuálním rozhodnutím s ohledem na aspekty specifické pro pacienta, zlomeninu a chirurga.

Epidemiologie

Zlomeniny proximálního humeru patří k častým zlomeninám dospělých pacientů, reprezentují přibližně 5–6 % všech diagnostikovaných zlomenin a patří jim v celkovém pořadí 7. místo. Celková roční incidence u dospělých pacientů se v nejrozsáhlejších epidemiologických studiích pohybuje mezi 70–140 zlomeninami /100 000 [1–4]. Výskyt je odlišný genderově, věkově i geograficky. U mladých pacientů je jejich výskyt nižší, převládá zde vysokoenergetický mechanismus úrazu a zastoupení zlomenin mezi muži a ženami je víceméně rovnoměrné, s mírnou převahou mužů [5–7]. S narůstajícím věkem se frekvence těchto zlomenin výrazně zvyšuje a od věkové hranice 50 let narůstá podíl žen v poměru přibližně 3:1 [1,2,6,8]. Zatímco u žen ve věkové skupině 50–54 let je incidence zlomenin 57,8/100 000, u žen o 20 let starších je již téměř 4× vyšší, 245,7/100 000 [9]. U pacientů nad 70 let je zlomenina proximálního humeru třetí nejčastější zlomeninou po zlomenině proximálního femuru a distálního radia [4,10].

Geografické odlišnosti výskytu zlomenin horního konce pažní kosti dokumentují epidemiologické studie z Austrálie – 45,7/100 000 v roce 2017, Španělska 60,1/100 v letech 2016–2018, Německa 74,2/100 000 v roce 2016, Dánska 105/100 000 v roce 2019 a konečně Švédska 136/100 000 v roce 2018 [1–3,6,8].

Problémem častějšího výskytu zlomenin u starších pacientů je jejich četnější komorbidita, horší kvalita skeletu a vyšší procento komplikací léčby. S postupným stárnutím populace se tak tyto typicky osteoporotické zlomeniny stávají problémem zdravotní péče a podobně jako zlomeniny proximálního femuru narůstající výzvou pro zdravotní politiku. Zajímavý je vývoj epidemiologických ukazatelů v posledních letech. Kannus a spol. analyzovali zlomeniny proximálního humeru u pacientů starších 60 let přijatých ve Finsku k hospitalizaci v letech 1970–1998. Počet zlomenin se zvýšil z 208 v roce 1970 na 1105 v roce 1998 a zvýšil se tak každý rok o 15 % [11]. Od roku 1999 do roku 2015 se nicméně incidence těchto zlomenin u pacientek ženského pohlaví nad 80 let stabilizovala a drží se okolo 300 zlomenin/100 000 pacientů. Mezi příčiny tohoto stabilizujícího trendu může patřit jak zlepšující se fyzický stav starších pacientů, tak lepší léčba jejich přidružených onemocnění. Obojí tak může vést k lepší stabilitě a méně pádům, nejčastější příčině této zlomeniny. Podíl této věkové skupiny se nicméně bude zvyšovat, dle této studie ve Finsku do roku 2030 na téměř dvojnásobek [11]. Zvýší se tak i počet těchto zlomenin. Kromě absolutního počtu zlomenin narůstá vzhledem k větším nárokům velké části starších pacientů na dobrý funkční výsledek podíl zlomenin indikovaných k operační léčbě.

Klasifikace

Jako první publikoval rozdělení zlomenin proximálního humeru ještě před příchodem rentgenové diagnostiky Kocher na základě klinických pozorování v roce 1896. Jeho rozdělení do tří anatomických oblastí hrbolů, chirurgického a anatomického krčku nicméně postrádalo dělení na dislokované nebo nedislokované zlomeniny nebo kategorii zlomenin vícefragmentových. Codman rozdělil v roce 1934 proximální humerus na 4 hlavní oblasti – kalotu hlavice, diafýzu, malý a velký hrbol podle nejčastějšího průběhu lomných linií. Současně se zabýval významem poranění měkkých tkání pro vznik dislokace fragmentů [12].

 

Neerova klasifikace

Neer v roce 1970 využil tato fakta k vytvoření klasifikace zlomenin proximálního humeru včetně luxačních a k anatomickému rozdělení se připojil efekt dislokace způsobené tahem svalů, ztráty cévního zásobení vlivem poranění měkkých tkání a nerovnosti kloubní plochy u nitrokloubních zlomenin. Zjednodušená verze klasifikace z roku 1975 je celosvětově nejrozšířenější klasifikací zlomenin proximálního humeru [13,14]. Dislokovaná zlomenina je zde definována jako fraktura, kde jsou fragmenty od sebe vzdáleny více než 1 cm nebo jsou k sobě skloněny o více než 40 stupňů. Zlomeniny, které nesplňují toho kritérium, jsou bez ohledu na počet fragmentů zařazeny do skupiny I – nedislokovaných zlomenin, zlomeniny dislokované se pak dělí do skupin podle počtu dislokovaných fragmentů na dvou, tří a čtyřsegmentální zlomeniny. Výraz segment je používán samotným Neerem pro vystihnutí podstaty poranění, ne k popisování přesného anatomického útvaru. Důraz je kladen na velikost dislokace a přidružená poranění měkkých tkání a cév, přesný průběh lomných linií hraje méně podstatnou úlohu. Již z této základní úvahy je zřejmé, že k zodpovědnému klasifikování je potřeba kvalitní RTG diagnostika, tedy přesné projekce. S dostupností CT se v dnešní době zejména u zlomenin hlavice stává standardem CT s 2D a 3D rekonstrukcemi. Nedostatečná kvalita zobrazovacích technik bývá jednou z hlavních příčin malé shody pozorovatelů (interobserver reproducibility) a opakovatelnosti (intraobserver reliability), a množství studií na toto téma se věnovalo i Neerově klasifikaci. Neer v roce 2000 publikoval přehledový článek, ve kterém shrnul zkušenosti s klasifikací, aktualizoval kritéria pro jednotlivé kategorie, analyzoval studie zabývající se spolehlivostí klasifikace a popsal požadavky pro spolehlivé používání [15]. Největšími problémy jsou podle jeho analýzy malá zkušenost hodnotitelů a nedostatečná kvalita RTG vyšetření. Doporučuje kombinovat co nejvíce RTG s peroperačním zhodnocením. Respektování tohoto doporučení a kvalitní CT odečtené vzdělaným skeletárním chirurgem je v současné době nejlepší prevencí chyb, ze kterých je tato klasifikace obviňována.

 

AO klasifikace

Klasifikace zlomenin skupiny AO rozděluje zlomeniny do skupin podle jejich narůstající závažnosti související s energií potřebnou k jejich vzniku a zhoršující se prognózou [16]. Základem je i zde Codmanovo rozdělení proximálního humeru. Zlomeniny typu A jsou extraartikulární zlomeniny, u nichž je nepravděpodobné poškození cévního zásobení a díky tomu minimální riziko avaskulární nekrózy hlavice. U zlomenin typu B jsou přítomné 2 hlavní lomné linie a vzniká 3fragmentová zlomenina, v nejtěžším podtypu B3 luxační. Riziko odumření hlavice je zde zvýšené. Největší pravděpodobnost avaskulární nekrózy hlavice je u skupiny zlomenin typu C, kdy je horní část humeru rozlomena na všechny čtyři hlavní anatomické části. Podtyp C3 je opět luxační.

AO klasifikace je poměrně rozšířená, byla novelizována v roce 2018 [17]. Vzhledem k tomu, že jejím základem je Codmanovo rozdělení na anatomické segmenty, není překvapením, že mnoho jejích typů se víceméně překrývá s klasifikací Neerovou. Hlavním rozdílem mezi klasifikacemi tak je stupeň dislokace fragmentů, o kterém se AO klasifikace nezmiňuje.

 

Binární (Lego-Brick) klasifikace

Klasifikace byla popsána Hertelem v roce 2004 jako součást studie zkoumající prediktory ischemie hlavice [18]. Schéma klasifikace je ilustrováno na kostkách stavebnice Lego, proto se také pro tuto klasifikaci často používá název Lego-Brick klasifikace. Přestože je často citována, praktického rozšíření se nedočkala a většina recentních prací klasifikaci nepoužívá. I zde slouží Codmanovo rozdělení proximálního humeru na čtyři hlavní anatomické části jako výchozí bod pro vytvoření skupin zlomenin.

V posledních letech se díky dostupnosti CT vyšetření ukazuje, že kromě typických typů zlomenin zapadajících jasně do některé z hlavních kategorií jakékoliv z klasifikací, jsou poměrně časté nejrůznější kombinace zlomenin nebo zlomeniny, které jsou „přechodné“ a průběh linií je poměrně variabilní. Při podrobném zkoumání Neerovy klasifikace se ale ukazuje, že naprostá většina zlomenin proximálního humeru může být podle tohoto schématu poměrně spolehlivě zařazena při dodržení základního východiska – tzv. esence zlomeniny. I přes své stáří je tak proto po téměř 50 letech zlatým standardem pro jakoukoliv vědeckou práci týkající se zlomenin proximálního humeru.

Spolehlivost mezi posuzovateli klasifikace zlomenin proximálního humeru vypočítali Majed, et al., kteří zjistili, že nejvyšší spolehlivost mezi posuzovateli má Codman-Hertelova, následuje Neerova, Reschova a nakonec AO/OTA [19].

Klinické a radiologické vyšetření

Součástí klinického vyšetření by mělo být zhodnocení poranění měkkých tkání a diagnostika eventuálních nervově-cévních poranění, zejména při vysokoenergetických úrazech a zlomeninách s výraznou dislokací nebo luxačních. Cévní léze magistrálních tepen může být maskována kolaterálním oběhem. Diagnostickým standardem je v těchto případech digitální subtrakční angiografie. Neurologické léze jsou relativně časté, EMG vyšetření u skupiny 143 pacientů prokázalo neurologickou lézi u 67 %(!) pacientů, kdy nejčastěji postiženými nervy byly axilární nerv u 58 % a supraskapulární nerv u 48 % [20]. Magnetická rezonance (MRI) odhalila alespoň jednu natrženou šlachu nebo avulzi šlachy rotátorové manžety u 12 (40 %) ze 30 pacientů se zlomeninami proximálního humeru [21]. Závažnost poranění šlachy významně korelovala se zvyšujícími se třídami Neer a AO/OTA a s posunem velkého hrbolu o >5 mm (p<0,05). Při operační léčbě zlomeniny je proto výhodná vizualizace a případná sutura/reinserce manžety. Součástí vyšetření při konzervativní léčbě by proto měla být ultrasonografie nebo MRI k vyloučenporanění rotátorové manžety. Základním zobrazovacím vyšetřením při podezření na trauma skeletu horního konce pažní kosti je i v současnosti RTG vyšetření ve dvou na sebe kolmých projekcích, pojmenovaných podle Charlese Neera – Neer I a Neer II [14]. Projekce Neer I by měla směřovat co nejparalelněji s glenoidální jamkou, projekce Neer II pak kolmo na ni. Této projekci se také někdy říká transtorakální nebo skapulární. Ideální je toto vyšetření provést vestoje a směr paprsku určovat pouze změnou postavení pacienta u detektorové desky, pochopitelně pouze u pacienta schopného stát nebo alespoň sedět. Schopnost získat odpovídající informace o zlomenině ze standardního RTG vyšetření se výrazně zvyšuje se zkušeností odečítajícího lékaře. U zlomenin chirurgického krčku je toto vyšetření většinou dostačující, při větším množství fragmentů je pak většinou indikováno CT vyšetření.

CT s 2D a 3D rekonstrukcemi pak přinese informace zejména o počtu fragmentů, jejich velikosti a umístění, vyloučí nebo naopak ukáže další zlomeniny, které nemusejí být patrné ze standardních RTG snímků, jako nedislokované split zlomeniny hlavice, zlomeniny glenoidu nebo jiných částí lopatky. V současné době je standardní součástí zobrazovacího vyšetření pro víceúlomkové luxační zlomeniny, čtyřúlomkové zlomeniny a většinu zlomenin tříúlomkových. V některých případech může přinést důležité doplňující informace i o zlomeninách dvouúlomkových. Nezbytné je jeho provedení u diagnostiky pseudoartróz a split zlomenin.

Přehled léčby

Léčba zlomenin horního konce pažní kosti by měla být co nejindividuálnější a respektovat nejenom kalendářní a biologický věk pacienta, úroveň jeho aktivity, ale i jeho preference. Důležitou součástí rozhodovacího procesu jsou rovněž možnosti a zkušenosti pracoviště, které pacientovi léčbu poskytuje. Rozhodnutí o způsobu léčby by měl předcházet strukturovaný rozhovor s pacientem (pokud je to možné) a seznámení s možnostmi léčby, jejich výsledky a eventuálními komplikacemi.

Dostupná evidence je poměrně komplikovaná a bez hlubší analýzy může vést ke zkresleným pohledům na léčbu. Závěrem nejcitovanějších metaanalýz nebo systematických review bývá prohlášení ohledně nemožnosti nalezení optimální strategie léčby [22–25]. Důležitá data pro rozhodovací proces poskytují studie s výsledky jednotlivých typů léčby, velké epidemiologické studie pak naznačují léčebné trendy [1,2,7,8]. Indikující lékař by měl znát výsledky jednotlivých typů léčby včetně jejich komplikací. Respektování preferencí pacienta je proto zcela zásadní.

Expertní diskuze se v této oblasti většinou shodnou na těchto základních postulátech:

  • zlomeniny bez kontaktu úlomků jsou zatížené větším množstvím nezhojení,
  • k dosažení ideálního výsledku hybnosti je nezbytná co nejlepší repozice fragmentů,
  • zhojení fragmentů v dislokaci vede k určitému omezení hybnosti.

Operační léčba je většinou indikovaná u dislokovaných zlomenin dle Neerovy klasifikace, kdy cílem je dosažení co nejlepšího funkčního výsledku. Zatímco u mladých pacientů (přibližně do 70 let věku) je u rekonstruovatelných zlomenin nejčastěji indikovaná repozice a osteosyntéza, u starších pacientů je zejména v poslední době často preferována reverzní totální endoprotéza. Pro optimální výsledek osteosyntézy je zásadní kvalitní repozice fragmentů a jejich zhojení ve správném postavení [26–28].

Konzervativní léčba zlomenin proximálního humeru Konzervativní léčba zlomenin proximálního humeru je vhodná až u 75–80 % zlomenin proximálního humeru [29,30]. Při rozhodování o vhodnosti konkrétní léčby je nutno vždy posoudit faktory zlomeniny (stabilitu, míru dislokace) i faktory pacienta (věk, komorbidity, funkční nároky). Konzervativní léčba by měla být vždy primárně zvažována u zlomenin s dostatečným kontaktem mezi diafýzou a hlavicí [30] (dislokace do 50 % šíře kosti [31]), dále u zlomenin bez dislokace v oblasti hlavice [30], zlomenin s minimální valgózní/varózní deformitou (úhel hlavice diafýza 100–160 stupňů [30]), taktéž při nedislokovaných či minimálně dislokovaných zlomeninách hrbolů [30] do 5 mm dislokace [31] a zlomenin s minimální dislokací na kloubní ploše [30]. Ke konzervativní léčbě jsou tedy indikovány zlomeniny stabilní, dvouúlomkové s dobrým kontaktem úlomků, dále zlomeniny stabilní valgus impakční a stabilní impakční zlomeniny varózní s posteromediální dislokací [32]. Zvláštní skupinu tvoří zlomeniny geriatrické. Operační řešení je u pacientů ve věku nad 85 let indikováno zřídka [33], konzervativní postup může být u těchto pacientů volen i při zlomeninách tří a čtyřúlomkových, s výraznější dislokací.

Nejčastěji metodou konzervativní léčby je krátkodobá imobilizace následována intenzivní řízenou rehabilitací. Nejvhodnější formou fixace je fixace v standardním závěsu, případně závěsu s pažní objímkou [30], někdy je upřednostňována fixace v mírné zevní rotaci, s vypodložením axily [32,34]. Sama gravitace může zlepšit postavení zlomeniny [30]. Doporučená doba imobilizace je 2–4 týdny [32,35], avšak již po 1–2 týdnech je u stabilních zlomenin vhodné zahájení pasivní RHB [32,35,36], následované aktivní RHB po 4 týdnech od úrazu [35,37]. Časná rehabilitace vede k lepším funkčním výsledkům a k mírnější bolestivosti v prvních 3–6 měsících od úrazu [30,36].

Konzervativní léčba indikovaných zlomenin má dobré výsledky, u zlomenin tří a čtyřúlomkových mohou být u starších pacientů nad 65 let dobré funkční výsledky i přes neuspokojivý nález na zobrazovacích metodách [29], (Obr. 1). Dobré až výborné výsledky má zejména konzervativní léčba zlomenin dvouúlomkových [35], zlomenin stabilních valgus impakčních [30], dále stabilních varus impakčních [38]. Výsledky u geriatrických pacientů jsou při konzervativním postupu léčby shodné jako při operační léčbě [30], Fjalestad udává obdobné funkční výsledky konzervativní a operační léčby u pacientů nad 65 let věku [39]. Nevýhodou jeho studie je ale poměrně nízká hodnota Constant score u operačně léčených pacientů. Konzervativní léčba 

tří a čtyřúlomkových zlomenin nadále zůstává kontroverzní a je vždy nutno pečlivě posoudit postavení zlomeniny a individuální faktory pacienta [31]. Horší prognózu mají zlomeniny proximálního humeru u pacientů s osteoporózou skeletu, anamnézou abusu drog a alkoholu, diabetu mellitu, dále u pacientů s revmatoidní artritidou, pacientů imunokompromitovaných, užívajících kortikosteroidy a se současnou diagnózou malignity [33].

Komplikace konzervativní léčby zlomenin představují především opožděné hojení a vznik pakloubu (7 % pacientů) [31,40], nekróza hlavice (6,5–21 %) [31], trvalá či přechodná léze n. axillaris (15 %, resp. 30 %) [31], dále ztuhlost [30] a dysfunkce rotátorové manžety [30]. Výskyt komplikací je obdobný u konzervativní a operační léčby [25,30].

 

Obr. 1: Konzervativní léčba
RTG a klinický výsledek konzervativní léčby víceúlomkové zlomeniny horního konce pažní kosti u 70letého pacienta, spokojenost s rozsahem nebolestivého pohybu.
Fig. 1: Conservative treatment
Radiological and clinical outcome of conservative treatment of a multifragment fracture of the upper humeral head in a 70-year-old patient, satisfaction with range of painless motion.

 

Zavřená repozice a perkutánní fixace

Zavřená repozice a perkutánní fixace je výhodná menším poškozením měkkých tkání a lepším kosmetickým výsledkem. Původně byla tato technika využívána zejména u starších pacientů, byla však zatížena velkým množstvím komplikací, zejména perforací hlavice dráty a jejich migrací periferně. Izolované multidirekcionální zavedení většího množství Kirschnerových drátů bylo proto postupně vylepšeno jejich úhlovou stabilitou a prevencí migrace, tzv. humerus blockem [41]. Při optimálních podmínkách může být s touto technikou dosaženo vynikajících výsledků téměř u všech skupin zlomenin [42–46]. Velmi důležitými předpoklady pro dobrý výsledek perkutánní osteosyntézy je dobrá kvalita kosti, kvalitní komunikace, spolupracující pacient a zejména chirurg se zkušeností s touto technikou. S narůstající složitostí zlomeniny se stává zavřená repozice velmi obtížná. Vynikající výsledky publikované skupinou okolo Resche tak byly opakovány pouze výjimečně [46]. Vzhledem k tomu, že byla prokázána závislost klinického výsledku na kvalitě repozice zlomeniny, pokud není možné repozice zavřeně dosáhnout, je potřeba intraoperativně změnit strategii na ORIF. Kominuce zlomeniny a špatná kvalita kosti jsou relativní kontraindikací perkutánní fixace K dráty.

V posledních letech perkutánní techniky upadly v nemilost a většina chirurgů horních končetin, sportovní medicíny a úrazové chirurgie dává u dislokovaných zlomenin indikovaných k operační léčbě přednost otevřené repozici a vnitřní stabilní osteosyntéze. Zejména u velmi mladých pacientů s výbornou kvalitou skeletu se zlomeninami chirurgického krčku je přesto tuto techniku možno indikovat s využitím jejích hlavních výhod – minimálního poškození měkkých tkání a výborným kosmetickým výsledkem (Obr. 2).

 

Obr. 2: Perkutánní osteosyntéza Kirschnerovými dráty
Dislokovaná zlomenina chirurgického krčku humeru u 28leté aktivní pacientky. Vzhledem ke kvalitě skeletu byla indikována zavřená repozice a perkutánní osteosyntéza čtyřmi Kirschnerovými dráty 1,5 mm. Dráty byly extrahovány po 4 a 6 týdnech, po 2 měsících zhojení zlomeniny v příznivém postavení.
Fig. 2: Percutaneous fixation with Kirschner wires
Displaced fracture of the surgical humeral neck in a 28-year-old active patient. Due to the quality of the skeleton, closed reduction and percutaneous fixation with four 1.5mm Kirschner wires was indicated. The wires were removed after 4 and 6 weeks, and the fracture healed favorably after 2 months.

 

Dlahová osteosyntéza

Primární osteosyntéza dlahou je spolehlivou metodou léčby a dobře zavedeným postupem u fyziologicky mladších pacientů s komplexní zlomeninou proximálního humeru [47]. Do indikace k ošetření zlomenin proximálního humeru dlahovou osteosyntézou můžeme zahrnout dislokované dvou, tří i čtyřúlomkové zlomeniny proximálního humeru [48,49]. Otevřená osteosyntéza umožňuje ve srovnání s minimálně invazivními postupy lepší kontrolu anatomické repozice a zároveň komplexnější možnost fixace [50]. Využitím úhlově stabilních implantátů došlo ke zlepšení funkčních výsledků při léčbě komplexních zlomenin a dlahová osteosyntéza je stále považována za „zlatý standard“ [51–54]. Konvergentně či divergentně směřující uzamykatelné šrouby zvyšují stabilitu osteosyntézy, což může vést k lepší pooperační funkci. Původně se očekávalo, že anatomicky tvarovaná uzamykatelná fixace způsobí revoluci v terapii zlomenin proximálního humeru. Biomechanické studie poukázaly na výhody, jako jsou vyšší torzní tuhost implantátu a nižší riziko uvolnění při cyklickém zatěžování zamykací dlahy u zlomenin proximálního humeru [55,56]. U pacientů se špatnou kvalitou kosti a tříštivými zlomeninami může být použití úhlově stabilního implantátu prospěšné a pravděpodobně může zabránit selhání osteosyntézy při chirurgické léčbě těchto zlomenin [57,58]. Četné studie nicméně postupně ukázaly i výskyt komplikací dlahové techniky, které se obecně pohybují mezi 20–30 %. Četnost reoperací pro komplikace je okolo 10 % [59–61]. Nejčastějšími komplikacemi ošetření zlomenin dlahovou osteosyntézou jsou poúrazová artrofibróza, adhezivní kapsulitida, subakromiální impingement, varózní kolaps hlavice s proříznutím šroubů do kloubu, časné selhání fixace – malpozice implantátu, infekční komplikace, avaskulární nekróza hlavice, léze axilárního nervu a opožděné hojení až nezhojení (pakloub) [53,61–66].

Tradičně nejpoužívanějším přístupem pro fixaci zlomenin proximálního humeru dlahou je deltopektorální interval [48,56,67]. Tento extenzivní přístup však způsobuje další poškozování měkkých tkání s retrakcí deltového svalu a poraněním cirkumflexní humerální tepny, čímž se zvyšuje riziko AVN (avaskulární nekrózy) hlavice humeru [61]. V důsledku úspěchu jiných minimálních přístupů k fixaci zlomeniny se postupně stal oblíbeným i minimálně invazivní anterolaterální (deltoid-split) přístup, který umožňuje lepší vizualizaci některých typů zlomenin během repozice a následné fixace dlahou, snižuje disekci měkkých tkání a snižuje riziko AVN (Obr. 3). Omezením tohoto přístupu bývá riziko intraoperačního poranění axilárního nervu [67–69]. V porovnání s deltoideopektorálním přístupem nabízí deltoid split lepší přístup k velkému hrbolu proximálního humeru, stejně jako k laterální straně proximálního humeru při jeho osteosyntéze. Zároveň může být velmi užitečný u valgus impakčních zlomenin proximálního humeru [70,71]. Stabilní osteosyntéza je důležitá, ale výsledek operačně léčených zlomenin proximálního humeru závisí také na managementu měkkých tkání. Anterolaterální přístup poskytuje dobré funkční výsledky a méně bolesti a dle studií lze dosáhnout vyšších aktivit každodenního života [63,72].

V porovnání s ostatními možnostmi operačních technik vykazuje dlahová osteosyntéza dobré klinické výsledky. Gomberwalla a kol. provedli metaanalýzu údajů z 12 porovnávajících studií otevřené repozice a vnitřní fixace zlomenin proximálního humeru k artroplastice pro ošetření tří a čtyřúlomkových zlomenin proximálního humeru. Dlahová osteosyntéza vykazovala významně vyšší Constant score než artroplastika. Bylo pozorováno, že skóre významně klesalo se závažností zlomeniny, zvyšujícím se věkem a osteonekrózou [73]. Plath a kol. randomizovali pacienty se zlomeninou proximálního humeru k fixaci intramedulárním hřebem nebo dlahou. Po 12 měsících sledování autoři nezjistili žádný významný rozdíl v bolesti, rozsahu pohybu ani celkovém počtu komplikací. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve funkčních výsledcích hodnocených pomocí Constant score, avšak skóre DASH bylo ve skupině s hřebem po 12 měsících mírně nižší. Ztráta repozice zlomeniny a selhání osteosyntézy byla významně nižší ve skupině s intramedulárním hřebem [66]. Naopak studie Gracitelliho a kol. prokázaly vyšší komplikace a vyšší míru reoperací u skupiny osteosyntéz pomocí hřebu v randomizované prospektivní studii u dvou a tříúlomkových zlomenin proximálního humeru [54].

V roce 2016 bylo v Německu provedeno 35 000 operací pro zlomeniny proximálního humeru, přičemž nejoblíbenějším implantátem byly zamykací dlahy. Vysoký, a dokonce narůstající počet dlahových osteosyntéz je pozoruhodný, protože ve stejném období bylo publikováno několik vysoce kvalitních randomizovaných studií, které neprokázaly nadřazenost osteosyntézy pomocí dlahy u starších osob [3].

Dlahová osteosyntéza začíná být zejména u starších pacientů postupně vytlačována reverzní totální endoprotézou. U populace ve věku 60 let a více zůstala míra výskytu dlahové osteosyntézy v Dánsku od roku 2013 do roku 2018 stabilní (51 % všech případů), zatímco míra výskytu hemiartroplastiky v této skupině klesla z 38 % na 24 % a míra výskytu reverzní endoprotézy vzrostla z 1 % na 13 % [2]. Švédská studie provedená na 4070 zlomeninách proximálního humeru uvádí průměrný podíl chirurgicky ošetřených zlomenin (2011– 2017) 23 %. Mezi operovanými případy se podíl dlah snížil ze 47 % na 25 %, zatímco podíl reverzní endoprotézy se zvýšil ze 2 % na 19 % [75].

 

Obr. 3: Osteosyntéza LCP dlahou
Dislokovaná tříúlomková zlomenina u 38leté pacientky. Zlomenina zasahuje kraniálně intraartikulárně, kromě velkého hrbolu je vylomena ještě část metafýzy. Repozice provedena z anterolaterálního přístupu, osteosyntéza LCP Philos technikou podsunutím pod n. axillaris distálně. RTG výsledek po 1 roce ukazuje zhojenou zlomeninu a vitální hlavici.
Fig. 3: LCP fixation
Displaced 3-fragment fracture in a 38-year-old female patient. The fracture extends cranially intra-articularly, with part of the metaphysis displaced in addition to the greater tuberosity. Reduction was performed from an anterolateral approach; osteosynthesis with a Philos plate using a MIPO technique by sliding under the n. axillaris distally. X-ray result after 1 year shows a vital head.

Nitrodřeňové hřebování

Intramedulární osteosyntéza je biomechanicky a biologicky atraktivní možností ošetření zlomenin proximálního humeru. Ideální indikací je zlomenina chirurgického krčku, zejména při mediální kominuci (Obr. 4). Biomechanické studie u těchto zlomenin prokázaly výrazně větší odolnost intramedulární konstrukce oproti selhání ve srovnání s osteosyntézou úhlově stabilními dlahami [76–78]. Při odpovídající zkušenosti je pak možné pomocí moderních hřebů s ideální konstrukcí (např. Multiloc PHN (DePuy Synthes, Targon PH+ (Aesculap)) ošetřit téměř všechny typy zlomenin včetně luxačních [26,79–85]. Základním předpokladem ale je, podobně jako u dlahové osteosyntézy, dosažení co nejlepší repozice zlomeniny před zavedením hřebu (Obr. 5). Většina studií a metaanalýz prokazuje i u víceúlomkových zlomenin podobné, nebo dokonce lepší výsledky hřebování oproti dlahové osteosyntéze, a to jak z hlediska dosažené funkce, tak míry komplikací [86–95]. Dříve diskutovaná otázka poškození rotátorové manžety při zavádění hřebu ustupuje v poslední době do pozadí [96]. V současnosti jsou preferovány přímé hřeby s anatomicky konfigurovanými úhlově stabilními šrouby v oblasti hlavice a multidirekcionálním jištěním distálně. Přídatné stabilizační prvky pro zavádění odlehčovacích stehů jsou součástí proximálních jisticích šroubů. Zavádění hřebů probíhá buď miniinvazivně, nebo z otevřeného anterolaterálního, případně transdeltoideálního přístupu podle složitosti zlomeniny. V poslední době jsou prezentovány první zkušenosti s retroklavikulárním zaváděním hřebu tzv. Nevasierovým intervalem [97–100]. Výhodou je velmi přesná centrace do vrcholu hlavice, nevýhodou pak relativně velká vzdálenost kůže – rotátorová manžeta, kdy event. léze manžety je nutné diagnostikovat i ošetřit artroskopicky.

Mezi nejčastější komplikace hřebování patří ztráta repozice (23,7 %), migrace šroubů (21,3 %) a zhojení v dislokaci (20,6 %). Jejich frekvence je na srovnatelné úrovni s dlahovou osteosyntézou [101].

 

Obr. 4: Nitrodřeňové hřebování
Dvouúlomková zlomenina u 62leté pacientky s masivní dislokací. Indikovaná intramedulární osteosyntéza hřebem Multiloc PHN (DePuy Synthes), repozice joystick technikou a osteosyntéza se třemi úhlově stabilními šrouby v hlavici. Zhojení bez ztráty repozice po 6 měsících, hlavice vitální, bez známek nestability.
Fig. 4: Intramedullary nailing
A two part fracture in a 62-year-old female patient with massive displacement. Intramedullary osteosynthesis with Multiloc PHN nail (DePuy Synthes), reduction with joystick technique and osteosynthesis with three locking head screws were indicated. Healing without loss of reduction at 6 months, head vital, no signs of instability.

 

Obr. 5: Nitrodřeňové hřebování
Luxační čtyřúlomková zlomenina u 38leté pacientky, vzhledem k věku a kvalitě skeletu indikovaná ORIF. Anterolaterální přístup, hlavice reponována pomocí joysticků z Kirschnerových drátů z dorzální luxace a po repozici hrbolů a temporerní fixaci Kirschnerovými dráty osteosyntéza hřebem Multiloc PHN (DePuy Synthes). RTG 1 rok po operaci ukazuje zhojenou zlomeninu s vitální hlavicí.
Fig. 5: Intramedullary nailing 
4-part fracture-dislocation in a 38-year-old female patient; ORIF was indicated due to age and skeletal quality. Anterolateral approach, head reduced with Kirschner wire joysticks from the dorsal dislocation and after reduction of tuberosities and temporary fixation with Kirschner wires; osteosynthesis with Multiloc PHN (DePuy Synthes) nail. X-ray 1 year after surgery shows healed fracture with vital head.

 

Náhrady

Artroplastika v indikaci pro zlomeninu proximálního humeru se provádí buď formou hemiartroplastiky (HA), nebo reverzní totální endoprotézou (RSA), anatomická totální endoprotéza je v indikaci zlomeniny proximálního humeru indikovaná výjimečně [102,103]. Artroplastika je využívána nejčastěji u pacientů ve vyšším věku se špatnou kvalitou kosti. Specifické faktory, kdy by se náhrada měla zvážit, jsou kominutivní zlomeniny luxační zlomeniny, zlomeniny hlavice a takové zlomeniny, u kterých není možno dosáhnout optimální repozice a fixace.

Hemiartroplastika

Význam hemiartroplastiky se s rozvojem moderních osteosyntetických materiálů a reverzní totální endoprotézy snížil, stále je ale využívána jako možnost léčby u komplexních nerekonstruovatelných zlomenin proximálního humeru bez známek glenohumerální artritidy. Je indikována u relativně mladší skupiny pacientů s nerekonstruovatelnými tří nebo čtyřúlomkovými zlomeninami. Předpokladem jejího použití je funkční rotátorová manžeta. Pro dobrý funkční výsledek je zásadní přihojení zejména velkého hrbolu ve správném postavení, bez něj jsou funkční výsledky velmi špatné [104]. Hemiartroplastika může pacientům poskytnout vynikající úlevu od bolesti, nicméně předpověď funkčního výsledku je obtížnější. Dalším základními faktory, které by měly být během operace dodrženy pro co nejlepší funkční výsledek, jsou obnovení správné výšky, posun a retroverze humeru. Pokud se setkáme se zlomeninou, která prokazuje vysoký stupeň kominuce tuberozit (neumožňující rekonstrukci), nebo s velkým podezřením na velmi degenerovanou rotátorovou manžetu, může být RSA vhodnou  alternativní  možností  hemiartroplastiky.

Současná evidence naznačuje, že HA je účinná při snižování bolesti, avšak neprokázala, že by trvale zlepšovala rozsah pohybu [105–108].

Anatomická totální endoprotéza

Anatomická totální endoprotéza byla v traumatologické indikaci téměř zcela vytlačena její reverzní variantou a v současnosti je její použití v této indikaci raritní při současné glenohumerální artróze u mladších pacientů [102]. Hlavními důvody pro její ústup jsou obtížně predikovatelný funkční výsledek a komplikace spojené s postupným uvolňováním glenoidální komponenty.

Reverzní totální endoprotéza

Reverzní totální endoprotéza ramene (RSA – reverse shoulder arthroplasty) je další možností léčby víceúlomkových zlomenin proximálního humeru. RSA byla původně využívána k léčbě glenohumerální artritidy u ramene s deficitem rotátorové manžety [109]. Konstrukce implantátu posouvá střed rotace glenohumerálního kloubu mediálně a distálně a výrazně tak usnadňuje funkci deltového svalu. Aktivní elevace končetiny je tak možná i při deficitu hlavních částí rotátorové manžety. Od 90. let 20. století se RSA stále častěji využívá k léčbě zlomenin proximálního humeru. Výhodou jejího použití v případě zlomenin proximálního humeru je výrazně menší závislost funkčního výsledku na kvalitě repozice a přihojení hrbolů ve srovnání s osteosyntézou nebo hemiartroplastikou. Biomechanická konstrukce RSA navíc chrání před základním chronickým nebo akutním onemocněním rotátorové manžety. Design implantátů se postupně měnil tak, aby se maximalizovala efektivita ramenního kloubu, zvětšil rozsah bezbolestného pohybu, omezil skapulární notching a zvětšila se stabilita. V současnosti jsou tak často preferovány implantáty s laterálním offsetem nebo většími excentrickými glenosférami [110–112]. Zásadní je pacient specifický individuální přístup při plánování náhrady.

 

Obr. 6: Hemiartroplastika a reverzní totální endoprotéza
66letá pacientka s tříúlomkovou tříštivou zlomeninou, indikovaná hemiartroplastika (Zimmer Fracture). Postupně dochází k resorpci velkého hrbolu a kranializaci endoprotézy, indikovaná revizní operace a výměna kraniální části endoprotézy za reverzní endoprotézu.
Fig. 6: Hemiarthroplasty (HA) and reverse total shoulder arthroplasty (rTSA)
A 66-year-old female patient with a 3-fragment comminuted fracture; hemiarthroplasty indicated (Zimmer Fracture). Gradual resorption of the greater tuberosity and cranialization of the endoprosthesis; revision surgery and replacement of the cranial portion of the endoprosthesis with a reverse endoprosthesis were indicated.

 

Metaanalýzy a srovnávací studie publikované v poslední době často prezentují u pacientů ve vyšším věku lepší a zejména lépe odhadnutelné funkční výsledky RSA oproti osteosyntéze i hemiartroplastice [113–118]. Jako největší výhody oproti ORIF (otevřené repozici a vnitřní fixaci) se nejčastěji uvádí menší množství komplikací a reoperací. Největší nevýhodou je relativně krátké přežití endoprotézy, kdy průměrná délka je uváděna okolo 10–15 let, na druhou stranu u 90 % pacientů je přežití protézy delší než 10 let. Reverzní totální náhrada ramene je tak v současnosti nejčastěji indikovaná u aktivních starších pacientů s tří nebo čtyřúlomkovými zlomeninami, luxačními zlomeninami, zlomeninami hlavice nebo nerekonstruovatelnými zlomeninami (Obr. 6).

Většinou je doporučována repozice a fixace hrbolů, zejména velkého. Pro úspěch RSA není v porovnání s HA rozhodující, nicméně pokud je dosaženo zhojení velkého hrbolu v příznivém postavení, bylo zaznamenáno zlepšení zevní rotace [114,119].

Zdaleka nejčastější komplikací reverzní endoprotézy je uzurace kaudálního pólu glenoidu při kontaktu s humerální jamkou, tzv. notching. Mezi další komplikace patří zejména nestabilita nebo periprotetická zlomenina lopatky [120]. Notching nemusí být klinicky významný, nicméně s jeho progresí se potíže objevují u většího množství pacientů a v dlouhodobém horizontu se vyskytuje až v 60 % případů [121]. Frekvence komplikací se nicméně s narůstajícími zkušenostmi a lepší kvalitou implantátů postupně snižovala a v současnosti se u pacientů nad 70 let pohybuje okolo 5 % [122].

Mezi hlavní kontraindikace implantace reverzní totální endoprotézy patří zejména insuficience deltového svalu nebo axilárního nervu a takové zlomeniny glenoidu, které vylučují stabilní umístění glenoideální komponenty endoprotézy.

 

ZÁVĚR

Zlomeniny proximálního humeru jsou častým typem zlomenin, zejména u starších dospělých, a tvoří přibližně 5–6 % všech zlomenin. Incidence se liší podle regionu a pohlaví, přičemž vyšší incidence je pozorována u žen a v posledních třech desetiletích života se zvyšuje. Při hodnocení pacientů je pro posouzení souvisejících poranění zásadní důkladné klinické a radiografické vyšetření. Existuje několik klasifikačních systémů pro rozdělení zlomenin do jednotlivých typů, nejpoužívanější je Neerova klasifikace. Přístupy k léčbě zlomenin proximálního humeru zahrnují jak neoperační, tak operační léčbu, přičemž volbu ovlivňuje charakter zlomeniny, individualita pacienta a kvalifikace chirurga. Neoperační léčba je základem u starších pacientů a u zlomenin s minimálním posunem, s narůstající závažností zlomeniny a snižujícím se věkem pacienta přibývá operační léčba. Nejčastěji používanými operačními technikami jsou otevřená repozice a vnitřní fixace a reverzní totální endoprotéza ramene, méně často pak hemiartroplastika nebo zavřená repozice a perkutánní osteosyntéza. Každý z postupů má své specifické výhody a komplikace. Volba léčby by vždy měla být přizpůsobena konkrétním okolnostem a potřebám každého pacienta. Pomůckou při rozhodování o strategii léčby může být přiložený algoritmus (Obr. 7).

 

Obr. 7: Algoritmus léčby zlomenin proximálního humeru
Fig. 7: Proximal humerus fractures treatment algorithm

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Sources
  1. Leino OK, Lehtimäki KK, Mäkelä K, et al. Proximal humeral fractures in Finland: trends in the incidence and methods of treatment between 1997 and 2019. Bone Jt J. 2022;104-B:150–156. doi:10.1302/ 0301-620x.104b1.bjj-2021-0987.r1.
  2. Brorson S, Viberg B, Gundtoft P, et al. Epidemiology and trends in management of acute proximal humeral fractures in adults: an observational study of 137,436 cases from the Danish National Patient Register 1996–2018. Acta Orthop. 2022;93:750–755. doi:10.2340/17453674.2022.4578.
  3. Klug A, Gramlich Y, Wincheringer D, et al. Trends in surgical management of proximal humeral fractures in adults: a nationwide study of records in Germany from 2007 to 2016. Arch Orthop Trauma Surg. 2019;139:1713–1721. doi:10.1007/ s00402-019-03252-1.
  4. Sumrein BO, Huttunen TT, Launonen AP, et al. Proximal humeral fractures in Sweden—a registry-based study. Osteoporos Int. 2017;28:901–907. doi:10.1007/ s00198-016-3808-z.
  5. Court-Brown ChM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37:691–697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130.
  6. Iglesias-Rodríguez S, Domínguez-Prado DM, García-Reza A, et al. Epidemiology of proximal humerus fractures. J Orthop Surg Res. 2021;16:402. doi:10.1186/ s13018-021-02551-x.
  7. Patel AH, Wilder JH, Ofa SA, et al. Trending a decade of proximal humerus fracture management in older adults. JSES Int. 2022;6:137–143. doi:10.1016/j.jseint.2021.08.006.
  8. McLean AS, Price N, Graves S, et al. Nationwide trends in management of proximal humeral fractures: an analysis of 77,966 cases from 2008 to 2017. J Shoulder Elb Surg. 2019;28:2072–2078. doi:10.1016/j.jse.2019.03.034.
  9. Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson, et al. Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. The Journal of Bone and Joint Surgery British 1998;80:243–248.
  10. Lauritzen JB, Schwarz P, Lund B, et al. Changing incidence and residual lifetime risk of common osteoporosis-related fractures. Osteoporosis International 1993;3:127–132.
  11. Kannus P, Niemi S, Sievänen H, et al. Stabilized incidence in proximal humeral fractures of elderly women: Nationwide Statistics From Finland in 1970–2015. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72:1390–1393. doi: 10.1093/gerona/glx073.
  12. Codman EA, Akerson IB. The pathology associated with rupture of the supraspinatus tendon. Ann Surg. 1931;93:348–359. doi:10.1097/00000658-193101000-00043.
  13. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. II. treatment of three-part and four-part displacement. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 1970;52:1090–1103.
  14. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 1970;52:1077–89.
  15. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral fractures: Purpose and reliable use. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2002;11:389–400. doi:10.1067/mse.2002.124346.
  16. Müller ME, Koch P, Nazarian S, et al. The comprehensive classification of fractures of long bones 1990.
  1. Humerus. J Orthop Trauma 2018;32:S11–20. doi:10.1097/bot.0000000000001062.
  2. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004;13:427–433. doi:10.1016/j. jse.2004.01.034.
  3. Majed A, Macleod I, Bull AMJ, et al. Proximal humeral fracture classification systems revisited. J Shoulder Elb Surg. 2011;20:1125–32. doi:10.1016/j.jse.2011.01.020.
  4. Visser CP, Coene LN, Brand R, et al. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elb Surg. 2001;10:421–427. doi:10.1067/mse.2001.118002.
  5. Gallo RA, Sciulli R, Daffner RH, et al. Defining the relationship between rotator cuff injury and proximal humerus fractures. Clin Orthop Relat Res. 2007;458:70–77. doi:10.1097/blo.0b013e31803bb400.
  6. Beks RB, Ochen Y, Frima H, et al. Operative versus nonoperative treatment of proximal humeral fractures: a systematic review, meta-analysis, and comparison of observational studies and randomized controlled trials. J Shoulder Elb Surg. 2018;27:1526–1534. doi:10.1016/j. jse.2018.03.009.
  7. Gupta AK, Harris JD, Erickson BJ, et al. Surgical management of complex proximal humerus fractures—A systematic review of 92 studies including 4500 patients. J Orthop Trauma 2015;29:54–59. doi:10.1097/bot.0000000000000229.
  8. Rangan A, Handoll H, Brealey S, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: The PROFHER randomized clinical trial. JAMA 2015;313:1037–1047. doi:10.1001/jama.2015.1629.
  9. Handoll HHG, Ollivere BJ, Rollins KE. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;12:CD000434. doi:10.1002/14651858.cd000434.pub3.
  10. Kloub M, Holub K, Polakova S. Nailing of threeand four-part fractures of the humeral head – long-term results. Injury 2014;45:S29–37. doi:10.1016/j.injury.2013.10.038.
  11. Fjalestad T, Hole MØ, Hovden IAH, et al. Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Trauma 2012;26:98–106. doi:10.1097/bot.0b013e31821c2e15.
  12. Helwig P, Bahrs C, Epple B, et al. Does fixed-angle plate osteosynthesis solve the problems of a fractured proximal humerus? Acta Orthopaedica 2009;80:92–96. doi:10.1080/17453670902807417.
  13. Jawa A, Burnikel D. Treatment of proximal humeral fractures. Jbjs Rev. 2016;4:e3. 1-e3.9. doi:10.2106/jbjs.rvw.o.00003.
  14. Baker HP, Gutbrod J, Strelzow JA, et al. Management of proximal humerus fractures in adults—a scoping review. J Clin Med. 2022;11:6140. doi:10.3390/ jcm11206140.
  15. Maier D, Jaeger M, Izadpanah K, et al. Proximal humeral fracture treatment in adults. J Bone Jt Surg. 2014;96:251–261. doi:0.2106/jbjs.l.01293.
  16. Martinez-Catalan N. Conservative treatment of proximal humerus fractures: When, how, and what to expect. Curr Rev Musculoskelet Med. 2023;16:75–84. doi:10.1007/s12178-022-09817-9.
  17. Murray IR, Amin AK, White TO, et al. Proximal humeral fractures: current concepts in classification, treatment and outcomes. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 2011;93:1–11. doi:10.1302/0301-620x.93b1.25702.
  18. Yamada M, Terada N, Katou S, et al. Conservative treatment of proximal humeral fractures by maintaining neutral rotation in elderly patients. Fujita Méd J. 2018;4:61–65. doi:10.20407/fmj.4.3_61.
  19. Hauschild O, Konrad G, Audige L, et al. Operative versus non-operative treatment for two-part surgical neck fractures of the proximal humerus. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2013;133:1385–1393. doi:10.1007/ s00402-013-1798-2.
  20. Khmelnitskaya E, Lamont LE, Taylor SA, et al. Evaluation and management of proximal humerus fractures. Adv Orthop. 2012:861598. doi:10.1155/2012/861598.
  21. Soler-Peiro M, García-Martínez L, Aguilella L, et al. Conservative treatment of 3-part and 4-part proximal humeral fractures: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2020;15:347. doi:10.1186/ s13018-020-01880-7.
  22. Court-Brown C, McQueen M. The impacted varus (A2.2) proximal humeral fracture prediction of outcome and results of nonoperative treatment in 99 patients. Acta Orthop Scand. 2009;75:736–740. doi:10.1080/00016470410004111.
  23. Fjalestad T, Hole MØ, Jørgensen JJ, et al. Health and cost consequences of surgical versus conservative treatment for a comminuted proximal humeral fracture in elderly patients. Injury 2010;41:599– 605. doi: 10.1016/j.injury.2009.10.056.
  24. Hanson B, Neidenbach P, Boer P, et al. Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2009;18:612–621. doi:10.1016/j. jse.2009.03.024.
  25. Resch H, Hübner C, Schwaiger R. Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head. Injury 2001;32 Suppl 1:SA25-32. doi:10.1016/s0020-1383(01)00058-4.
  26. Ortmaier R, Filzmaier V, Hitzl W, et al. Comparison between minimally invasive, percutaneous osteosynthesis and locking plate osteosynthesis in 3-and 4-part proximal humerus fractures. BMC Musculoskeletal Disorders 2015;16:297. doi:10.1186/s12891-015-0770-4.
  27. Bogner R, Ortmaier R, Moroder P, et al. Minimally invasive treatment of displaced proximal humeral fractures in patients older than 70 years using the humerusblock. BioMed Res Int. 2016;2016:6451849. doi:10.1155/2016/6451849.
  28. Bogner R, Hübner C, Matis N, et al. Minimally-invasive treatment of threeand four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 2008;90:1602–1607. doi:10.1302/ 0301-620x.90b12.20269.
  29. Brunner A, Weller K, Thormann S, et al. Closed reduction and minimally invasive percutaneous fixation of proximal humerus fractures using the humerusblock. J Orthop Trauma 2010;24:407–413. doi:10.1097/bot.0b013e3181c81b1c.
  30. Tauber M, Hirzinger C, Hoffelner T, et al. Midterm outcome and complications after minimally invasive treatment of displaced proximal humeral fractures in patients younger than 70 years using the humerusblock. Injury 2015;46:1914– 1920. doi:10.1016/j.injury.2015.05.017.
  31. Lanting B, MacDermid J, Drosdowech D, et al. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elb Surg. 2008;17:42–54. doi:10.1016/j.jse.2007.03.016.
  32. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, et al. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elb Surg. 2011;20:747–755. doi:10.1016/j. jse.2010.12.018.
  33. Brunner F, Sommer C, Bahrs C, et al. Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate&colon; A prospective multicenter analysis. J Orthop Trauma 2009;23:163–172. doi:10.1097/bot.0b013e3181920e5b.
  34. Acklin YP, Stoffel K, Sommer C. A prospective analysis of the functional and radiological outcomes of minimally invasive plating in proximal humerus fractures Injury 2013;44:456–460. doi:10.1016/j.injury.2012.09.010.
  35. Erasmo R, Guerra G, Guerra L. Fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus: A retrospective analysis of 82 cases treated with the Philos® locking plate. Injury 2014;45:S43–548. doi:10.1016/j. injury.2014.10.022.
  36. Hirschmann MT, Fallegger B, Amsler F, et al. Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compression plate (PHILOS). Journal of Orthopaedic Trauma 2011;25:286–293. doi:10.1097/bot.0b013e3181f2b20e.
  37. Hardeman F, Bollars P, Donnelly M, et al. Predictive factors for functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus. Injury  2012;43:153–158.  doi:10.1016/j.injury.2011.04.003.
  38. Gracitelli MEC, Malavolta EA, Assunção JH, et al. Locking intramedullary nails compared with locking plates for twoand three-part proximal humeral surgical neck fractures: a randomized controlled trial. J Shoulder Elb Surg. 2016;25:695– 703. doi:10.1016/j.jse.2016.02.003.
  39. Hessmann MH, Sternstein W, Mehler D, et al. Are angle-fixed implants with elastic properties advantageous for the internal fixation of proximal humerus fractures?. [Article in German] Biomedizinische Technik Biomedical Engineering 2004;49:345–350. doi:10.1515/ bmt.2004.064.
  40. Solberg BD, Moon CN, Franco DP, et al. Locked plating of 3and 4-part proximal humerus fractures in older patients&colon; the effect of initial fracture pattern on outcome. J Orthop Trauma 2009;23:113–119. doi:10.1097/bot.0b013e31819344bf.
  41. Sommer C, Gautier E, Müller M, et al. First clinical results of the locking compression plate (LCP). Injury 2003;34:43–54. doi:10.1016/j.injury.2003.09.024.
  42. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. Bone Jt J. 2002;84-B:1093–110. doi:10.1302/ 0301-620x.84b8.13752.
  1. Wang H, Liu Y, Wang D, et al. Predictive indicators for complications of proximal humerus fractures treated with locking plate or intramedullary nail fixation. Orthop Surg. 2022;14:2109–21018. doi:10.1111/ os.13421.
  2. Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: A systematic review. J Shoulder Elb Surg. 2009;18:837–844. doi:10.1016/j.jse.2009.06.004.
  3. Oldrini LM, Feltri P, Albanese J, et al. PHILOS synthesis for proximal humerus fractures has high complications and reintervention rates: A systematic review and meta-analysis. Life 2022;12:311. doi:10.3390/life12020311.
  4. Klug A, Wincheringer D, Harth J, et al. Complications after surgical treatment of proximal humerus fractures in the elderly—an analysis of complication patterns and risk factors for reverse shoulder arthroplasty and angular-stable plating. J Shoulder Elb Surg. 2019;28:1674–1684. doi:10.1016/j.jse.2019.02.017.
  5. Baker HP, Gutbrod J, Cahill M, et al. Optimal treatment of proximal humeral fractures in the elderly: Risks and management challenges. Orthop Res Rev. 2023;15:129–137. doi:org/10.2147/orr. s340536.
  6. Zhu Y, Lu Y, Shen J, et al. Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures: a prospective randomized trial with a minimum of three years of follow-up. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 2011;93:159–168. doi:10.2106/jbjs.j.00155.
  7. Konrad G, Audigé L, Lambert S, et al. Similar outcomes for nail versus plate fixation of three-part proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res. 2011;470:602–609. doi:10.1007/s11999-011-2056-y.
  8. Egol KA, Sugi MT, Ong CC, et al. Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction–internal fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elb Surg. 2012;21:741–748. doi:10.1016/j. jse.2011.09.017.
  9. Gardner MJ, Boraiah S, Helfet DL, et al. The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22:132–137. doi:10.1097/bot.0b013e3181589f8c.
  10. Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus. Bull Hosp Jt Dis. 2004;62(1–2):18–23.
  11. Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, et al. Complex posterior fracture-dislocation of the shoulder. J Bone Jt Surg. 2007;89:1454–1466. doi:10.2106/jbjs.f.01214.
  12. Robinson CM, Murray IR. The extended deltoid-splitting approach to the proximal humerus: Variations and extensions. J Bone Jt Surg Br Volume 2011;93-B:387–392. doi:10.1302/0301-620x.93b3.25818.
  13. Robinson CM, Khan LAK, Akhtar MA. Treatment of anterior fracture-dislocations of the proximal humerus by open reduction and internal fixation. Bone Joint J. 2006;88-B:502–508. doi:10.1302/ 0301-620x.88b4.17195.
  14. Hepp P, Theopold J, Voigt C, Engel T, et al. The surgical approach for locking plate osteosynthesis of displaced proximal humeral fractures influences the functional outcome J Shoulder Elbow Surg. 2008 Jan-Feb;17(1):21–28. 2008;17:21–28. doi: 10.1016/j.jse.2007.03.029.
  15. Gomberawalla MM, Miller BS, et al. Meta-analysis of joint preservation versus arthroplasty for the treatment of displaced 3and 4-part fractures of the proximal humerus. Injury 2013;44:1532–1539. doi:10.1016/j.injury.2013.03.030.
  16. Plath JE, Kerschbaum C, Seebauer T, et al. Locking nail versus locking plate for proximal humeral fracture fixation in an elderly population: a prospective randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20:20. doi:10.1186/ s12891-019-2399-1.
  17. Bergdahl C, Wennergren D, Swensson-Backelin E, et al. No change in reoperation rates despite shifting treatment trends: a population-based study of 4,070 proximal humeral fractures. Acta Orthop 2021;92:651–657. doi:10.1080/17453674.2021.1941629.
  18. Hessmann MH, Hansen WSM, Krummenauer F, et al. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: A biomechanical evaluation. J Trauma 2005;58:1194–1201. doi:10.1097/01.ta.0000170400.68994.ab.
  19. Yoon RS, Dziadosz D, Porter DA, et al. A comprehensive update on current fixation options for two-part proximal humerus fractures: A biomechanical investigation. Injury 2014;45:510–514. doi:10.1016/j.injury.2013.08.024.
  20. Strasser S, Kralinger F, Blauth M, et al. Nail vs. plate: a biomechanical comparison of a locking plate vs. an intramedullary nail with angular stable locking system in shoulder simulator with active muscle forces using a two part fracture model. J Orthop Trauma 2020; Publish ahead of print. doi:10.1097/ bot.0000000000001909.
  21. Kloub M, Holub K, Urban J, et al. Intramedullary nailing of displaced four-part fractures of the proximal humerus. Inj. 2019;50:1978–1985. doi:10.1016/j.injury.2019.06.029.
  22. Paniagua-Collado AM, Willauschus M, Rüther J, et al. Intramedullary nailing as a safe and efficient treatment option for all types of displaced proximal humeral fractures in geriatric patients: A retrospective evaluation of 49 patients treated with the new Targon PH+ nail. Technol Health Care 2020:1–10. doi:10.3233/thc-202388.
  23. Gradl G, Dietze A, Kääb M, et al. Is locking nailing of humeral head fractures superior to locking plate fixation? Clin Orthop Relat Res. 2009;467:2986–2993. doi:10.1007/s11999-009-0916-5.
  24. Mittlmeier TWF, Stedtfeld H-W, Ewert A, et al. Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail (Targon PH). The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 2003;85-A Suppl 4:136–46. doi:10.2106/00004623-200300004-00019.
  25. Boileau P, d’Ollonne T, Bessière C, et al. Displaced humeral surgical neck fractures: classification and results of third-generation percutaneous intramedullary nailing. J Shoulder Elb Surg. 2019;28:276–287. doi:10.1016/j.jse.2018.07.010.
  26. Martinez-Catalan N, Boileau P. The role of intramedullary nailing for proximal humerus fractures: What works and what does not. Curr Rev Musculoskelet Med. 2023;16:85–94. doi:10.1007/s12178-022-09816-w.
  27. Greenberg A, Rosinsky PJ, Gafni N, et al. Proximal humeral nail for treatment of 3and 4-part proximal humerus fractures in the elderly population: effective and safe in experienced hands. European J Orthop Surg Traumatology 2020:1–9. doi:10.1007/s00590-020-02832-x.
  28. Burgmeier R, Bolia IK, Gipsman A, et al. Plate fixation versus intramedullary nailing of proximal humerus fractures: an ACS NSQIP-based comparative analysis over 8 years. European J Orthop Surg Traumatology 2020:1–9. doi:10.1007/ s00590-020-02734-y.
  29. Sun Q, Ge W, Li G, et al. Locking plates versus intramedullary nails in the management of displaced proximal humeral fractures: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2018;42:641–650. doi:10.1007/s00264-017-3683-z.
  30. Li M, Wang Y, Zhang Y, et al. Intramedullary nail versus locking plate for treatment of proximal humeral fractures: A meta-analysis based on 1384 individuals. J Int Med Res. 2018;46:4363–4376. doi:10.1177/0300060518781666.
  31. Wu L, Jiang Y, Cao X, et al. Efficacies and complications of internal fixations with PHILOS plate and intramedullary Multiloc® nails in the surgical treatment of proximal humerus fractures. Am J Transl Res. 2021;13:11786–96.
  32. Shi X, Liu H, Xing R, et al. Effect of intramedullary nail and locking plate in the treatment of proximal humerus fracture: an update systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14:285. doi:10.1186/s13018-019-1345-0.
  33. Lopiz Y, Garcia-Coiradas J, Garcia-Fernandez C, et al. Proximal humerus nailing: a randomized clinical trial between curvilinear and straight nails. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23:369–376. doi: 10.1016/j. jse.2013.08.023.
  34. Sears BW, Johnston PS, Garrigues GE, et al. Intramedullary nailing of the proximal humerus—not just for 2-part fractures. Ann Jt. 2020;5:32–32. doi:10.21037/ aoj.2020.02.10.
  35. Cognetti DJ, Hughes JD, Sprowls GR, et al. Proximal humerus fracture management and outcomes are distinctly different for individuals 60 years of age or younger: a systematic review. JSES Rev Rep Tech. 2023;3:142–149. doi:10.1016/j. xrrt.2023.01.002.
  36. Guo Z, Sang L, Meng Q, et al. Comparison of surgical efficacy of locking plates and interlocking intramedullary nails in the treatment of proximal humerus fractures. J Orthop Surg Res. 2022;17:481. doi:10.1186/s13018-022-03360-6
  37. Mocini F, Rovere G, Mauro DD, et al. Newer generation straight humeral nails allow faster bone healing and better functional outcome at mid-term. J Orthop Surg Res. 2021;16:631. doi:10.1186/ s13018-021-02776-w.
  38. Muccioli C, Chelli M, Caudal A, et al. Rotator cuff integrity and shoulder function after intra-medullary humerus nailing. Orthop Traumatol: Surg Res. 2020;106:17–23. doi:10.1016/j. otsr.2019.11.004.
  39. Dilisio MF, Fitzgerald RE, Miller ET. Extended Neviaser portal approach to antegrade humeral nailing. Orthopedics 2013;36:e244–248. doi:10.3928/ 01477447-20130122-30.
  1. Gerich T, Mouton C, Jabbarian L, et al. The portal of Neviaser: a valid option for antegrade nailing of humerus fractures. J Exp Orthop. 2020;7:8. doi:10.1186/s40634-020-00222-0.
  2. Tanaka Y, Gotani H, Sasaki K, et al. Evaluation of intramedullary nail fixation via the Neviaser portal for proximal humerus fracture. J Clin Orthop Trauma 2019;10:474–479. doi:10.1016/j.jcot.2019.02.007.
  3. Knierim AE, Bollinger AJ, Wirth MA, et al. Short, locked humeral nailing via Neviaser portal. J Orthop Trauma 2013;27:63–7. doi:10.1097/bot.0b013e31825194ad.
  4. Wong J, Newman JM, Gruson KI. Outcomes of intramedullary nailing for acute proximal humerus fractures: a systematic review. Journal of Orthopaedics and Traumatology 2016;17:113–22. doi:10.1007/ s10195-015-0384-5.
  5. Hazra R-OD, Blach RM, Ellwein A, et al. Latest trends in the current treatment of proximal humeral fractures – an analysis of 1162 cases at a level-1 trauma centre with a special focus on shoulder surgery. Z Für Orthop  Unfallchirurgie  2021;160:287–298. doi:10.1055/a-1333-3951.
  6. Chalmers PN, Salazar DH, Romeo AA, et al. Comparative utilization of reverse and anatomic total shoulder arthroplasty: A comprehensive analysis of a high-volume center. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26:e504–510.  doi:10.5435/jaaos--d-17-00075.
  7. Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, et al. Tuberosity malposition and migration: Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elb Surg. 2002;11:401–412. doi:10.1067/ mse.2002.124527.
  8. Hoel S, Jensen TG, Falster O, et al. Hemiarthroplasty for proximal humerus fracture and consequences of a comminuted greater tubercle fragment. Musculoskelet Surg. 2016;100:9–14. doi:10. 1007/s12306-015-0393-9.
  9. Laas N, Engelsma Y, Hagemans FJA, et al. Reverse or hemi shoulder arthroplasty in proximal humerus fractures: A single-blinded  prospective   multicenter randomized clinical trial. J Orthop Trauma 2021;35:252–258. doi:10.1097/ bot.0000000000001978.
  10. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, et al. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elb Surg. 2011;20:1025–1033. doi:10.1016/j.jse.2011.04.016.
  11. Boons HW, Goosen JH, Grinsven S van, et al. Hemiarthroplasty for humeral four-part fractures for patients 65 years and older: a randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2012;470:3483–3491. doi:10.1007/s11999-012-2531-0.
  12. Grammont P, Troilloud P. Etude et réalisation d’une nouvelle prothèse d’épaule. Rhumatologie 1987;39:407–418.
  13. Sheth U, Saltzman M. Reverse total shoulder arthroplasty: Implant design considerations. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019;12:554–561.  doi:10.1007/s12178-019-09585-z.
  14. Greiner S, Schmidt Ch, Herrmann S, et al. Clinical performance of lateralized versus non-lateralized reverse shoulder arthroplasty: a prospective randomized study. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24:1397–404. doi:10.1016/j. jse.2015.05.041.
  15. Bedeir YH, Grawe BM, Eldakhakhny MM, et al. Lateralized versus nonlateralized reverse total shoulder arthroplasty. Shoulder Elb. 2020;13:358–370. doi:10. 1177/1758573220937412.
  16. Fraser AN, Bjørdal J, Wagle TM, et al. Reverse shoulder arthroplasty is superior to plate fixation at 2 years for displaced proximal humeral fractures in the elderly. J Bone Jt Surg Am Vol. 2020;102:477–485.doi:10.2106/jbjs.19.01071.
  17. Gallinet D, Ohl X, Decroocq L, et al. Is reverse total shoulder arthroplasty more effective than hemiarthroplasty for treating displaced proximal humerus fractures in older adults? A systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol: Surg Res. 2018;104:759–766. doi:10.1016/j.otsr.2018.04.025.
  18. Suroto H, Vega BD, Deapsari F, et al. Reverse total shoulder arthroplasty (RTSA) versus open reduction and internal fixation (ORIF) for displaced three-part or four-part proximal humeral fractures: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev. 2021;6:941–955. doi:10.1302/2058-5241.6.210049.
  19. Lanzetti RM, Gaj E, Berlinberg EJ, et al. Reverse total shoulder arthroplasty demonstrates better outcomes than angular stable plate in the treatment of three-part and four-part proximal humerus fractures in patients older than 70 years. Clin Orthop Relat Res. 2023;481:735–747. doi:10.1097/corr.0000000000002480.
  20. Obert L, Saadnia R, Tournier C, et al. Four-part fractures treated with a reversed total shoulder prosthesis: Prospective and retrospective multicenter study. Results and complications. Orthop Traumatol: Surg Res. 2016;102:279–285. doi:10.1016/j.otsr.2016.01.019.
  21. Guo J, Peng C, Hu Z, et al. Different treatments for 3or 4-part proximal humeral fractures in the elderly patients: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Front Surg. 2022;9:978798. doi:10.3389/fsurg.2022.978798.
  22. Chun Y-M, Kim D-S, Lee D-H, et al. Reverse shoulder arthroplasty for four-part proximal humerus fracture in elderly patients: can a healed tuberosity improve the functional outcomes? J Shoulder Elb Surg. 2017;26:1216–1221. doi:10.1016/j. jse.2016.11.034.
  23. Zumstein MA, Pinedo M, Old J, et al. Problems, complications, reoperations, and revisions in reverse total shoulder arthroplasty: A systematic review. J Shoulder Elb Surg. 2011;20:146–157. doi:10.1016/j.jse.2010.08.001.
  24. Spiry C, Berhouet J, Agout C, et al. Long-term impact of scapular notching after reverse shoulder arthroplasty. Int Orthop. 2021;45:1559–1566. doi:10.1007/s00264-021-04998-3.
  25. Su F, Nuthalapati P, Feeley BT, et al. Outcomes of anatomic and reverse total shoulder arthroplasty in patients over the age of 70: a systematic review. JSES Rev Rep Tech. 2023;3:181–188. doi:10.1016/j. xrrt.2023.02.003.

MUDr. Martin Kloub, Ph.D.
Oddělení úrazové chirurgie
Nemocnice České Budějovice, a. s.
e-mail: kloub.martin@nemcb.cz

Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Quo vadis úrazová chirurgie v České republice
Současné klinické aplikace 3D tisku v managementu komplexních zlomenin
Terapie kostního infektu pomocí antibiotickým cementem potaženého nitrodřeňového hřebu – předběžné výsledky
Zlomeniny zadního kotníku jako součást složitých zlomenin hlezna: trendy v diagnostice a ošetřování na našem pracovišti
Konzervativní terapie luxace akromioklavikulárního kloubu – Rockwood III: analýza souboru
Profylaktická osteosyntéza dlouhých kostí u pacientů s mnohočetným myelomem
Intraoseální ganglion os scaphoideum s extraoseální složkou – neobvyklá příčina volární bolesti zápěstí, kazuistika a přehled literatury
Article was published in

Perspectives in Surgery

Issue 5
2024 Issue 5
Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#