Hluboké krční infekce – základní fakta a naše zkušenosti

Overview

Hluboké krční infekce jsou zánětlivým postižením fasciemi definovaných oblastí krku, které vznikají z mnoha příčin, nejčastěji však na podkladě odontogenní etiologie. Tato přehledová práce vychází z dostupných informací z tuzemské i zahraniční literatury a především z námi nabytých zkušeností během dlouholeté praxe klinického pracoviště. Cílem článku je čtenáři strukturovaně představit komplikovanou anatomii oblastí krčních prostor, možné příčiny tohoto zánětlivého onemocnění, dále jeho diagnostiku, která bývá mnohdy velice obtížná, a také léčbu vč. představení základů chirurgické revize a nejčastější komplikace v čele s akutní mediastinitidou. Článek je v závěru doplněn o naše zkušenosti s tímto život ohrožujícím zánětlivým onemocněním v 5letém období.

Klíčová slova:

antibiotiká – mediastinitida – hluboký krční zánět – fascie krku

Úvod

Hluboká krční infekce je zánětlivé postižení fasciemi definovaných oblastí krku. Klinicky se může manifestovat ve formě flegmóny či ve formě abscesu. V případě dalšího šíření infekce může dojít i k ohrožení života.

Anatomie

Anatomie oblastí krčních prostor je bezesporu jednou z nejkomplikovanějších v lidském těle. Její důkladná znalost je zásadní jak pro diagnostiku, tak i pro léčbu hlubokých krčních infekcí. Z hlediska šíření infekcí hlubokých krčních struktur hrají zásadní roli krční fascie, které jsou tvořeny povrchovou a hlubokou krční fascií. Povrchová krční fascie leží těsně pod kůží a zaujímá mimické svaly v oblasti hlavy a m. platysma v oblasti krku. Jedná se o strukturu, která je málo zřetelná a nemá zásadní vztah k hlubokým krčním prostorům [1].

Hluboká krční fascie se skládá ze tří listů – povrchového, středního a hlubokého. Povrchový list vychází ze šíjové krajiny a trnových výběžků krčních obratlů, distálně končí na hrudní a klíční kosti. Tento list obklopuje m. sternocleidomastoideus, zasahuje na m. trapezius a kraniálně přechází přes podčelistní a příušní žlázy a žvýkací svaly. Střední list, někdy nazývaný jako viscerální, obaluje viscerální orgány krku vč. cév a nervů, tzn. štítnou žlázu, průdušnici, hltan a jícen. Ventrálně se šíří od jazylky kaudálně k hrudní kosti a je spojen s perikardem. Jeho část kryjící přední plochu průdušnice je místy dobře vyvinutá a je nazývána fascia pretrachealis. Zadní porce fascie za jícnem a hltanem se táhne až ke spodině lebeční. Hluboký list leží těsně na tělech obratlů, kryje hluboké svaly krku a má dvě části – prevertebrální a alární. Prevertebrální fascie naléhá na přední plochy těl obratlů a pokrývá m. longus colli a capitis a sbíhá v celém průběhu páteře. Alární fascie je mezi prevertebrální částí a středním listem hluboké fascie za hltanem a jícnem, tvoří zadní stěnu retrofaryngeálního prostoru. Alární fascie se také upíná na spodinu lební, avšak v úrovni C₇–Th₁ se spojuje se střední vrstvou hluboké krční fascie [2].

Jednotlivé fascie definují důležité prostory krku. Anatomické poměry ilustrují obr. 1 a 2. Parafaryngeální prostor má tvar obrácené pyramidy hrotem postavené k jazylce a základnou směrem k lebeční spodině. Jedná se o hlavní prostor krku, jelikož komunikuje se všemi důležitými interfasciálními prostory. Dělí se na prestyloidní a retrostyloidní část, které odděluje průběh styloidního výběžku a svaly na něj se upínající. Obsahem prestyloidního prostoru je tuk, lymfatické uzliny, a. palatina ascendens a konečný oddíl a. carotis externa. Do tohoto prostoru se zpředu vyklenuje i podčelistní žláza. V retrostyloidním prostoru se nacházejí velké cévy krku – a. carotis interna, v. jugularis interna, postranní smíšený systém (n. IX, X, XI, XII), nervy sympatiku a hluboké krční uzliny.

Do parafaryngeálního prostoru se mohou šířit záněty z hltanu, ze slinných žláz, odontogenní záněty i záněty z oblasti bradavčitého výběžku. Možnou cestou je i přímé šíření z peritonsilárního prostoru. Retrofaryngeální prostor je prostor mezi středním listem hluboké krční fascie a alární laminou. Jeho obsahem jsou tuk a lymfatické uzliny (na každé straně tři Rouvierovy uzliny, které během dětství postupně regredují). Nejčastějším zdrojem infekce tohoto prostoru je u dospělých přímý zdroj – iatrogenní poškození či poranění cizím tělesem [3]. U dětí zánětlivé postižení toho prostoru nacházíme na podkladě abscedující retrofaryngeální lymfonoditidy [4]. Danger space je prostor mezi alární a prevertebrální částí hluboké krční fascie. Jak již samotný název napovídá, jedná se o prostor, při jehož zánětlivém postižení může dojít k rozvoji velmi závažné komplikace v podobě vzniku akutní mediastinitidy. Tato skutečnost je dána tím, že přímo komunikuje do zadního mediastina. Prevertebrální prostor leží těsně před páteří, vpředu je oddělen od danger space prevertebrální fascií. Tento prostor byl důležitý zejména historicky během vysoké incidence tuberkulózy, kdy se tuberkulózní infekce krčních obratlů mohla provalit do tohoto prostoru. Dnes jsou akutní infekce tohoto prostoru méně časté, souvisí nejčastěji se zlomeninami obratlů nebo s traumatickým penetrujícím poraněním [2].

Dalšími fasciálními prostory krku jsou prostory submandibulární, sublinguální, submentální, žvýkací a parotický, nicméně tyto prostory nejsou klinicky tak významné.

Etiologie

Hluboké krční infekce jsou nejčastěji odontogenního původu, méně často vznikají přestupem infekce z oblasti hltanu např. z patrové mandle [5]. Další možnou příčinou je lymfonoditida uzlin, které jsou lokalizované v parafaryngeálním či retrofaryngeálním prostoru (Rouvierovy uzliny). I mastoiditida může vést ke vzniku hluboké krční infekce, mluvíme o tzv. Bezoldově (obr. 3) či Mouretově abscesu. Infekce danger space vznikají nejčastěji šířením retrofaryngeálního abscesu penetrujícího alární fascii, dále šířením z parafaryngeálního prostoru, výjimečně z prevertebrálního abscesu penetrujícího prevertebrální fascii.

Naprostá většina hlubokých krčních infekcí je způsobena smíšenou polymikrobiální flórou [6]. Mezi nejčastěji se vyskytující anaerobní organizmy řadíme Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium a Peptostreptococcus sp. Mezi hlavní zástupce aerobní flory patří Streptococcus pyogenes, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus angiosus sp., Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae, vzácněji i Klebsiella sp. a Pseudomonas aeruginosa [1].

Diagnostika

Diagnostika je založena především na klinickém obraze a zobrazovacích metodách. Stran anamnézy pátráme po bolesti zubů, cíleně se ptáme, zda nemocný nedávno neprodělal stomatologický zákrok, na předcházející záněty hltanu či zda je nemocný intravenózním uživatelem drog [7]. Důležité jsou také predisponující faktory, mezi které řadíme kariézní chrup, malhygienu dutiny ústní, diabetes mellitus, chronickou renální insuficienci, imunodeficit a nízký socioekonomický status. Typickými symptomy jsou výrazná odynofagie, dysfagie a také dýchací obtíže, dále místní a celkové známky infekce. Mezi místní řadíme typické Celsovy známky zánětu, ankylostoma a antalgické postavení hlavy. Mezi celkové příznaky pak spadá horečka, zimnice, třesavka a schvácenost [1].

Fyzikálním vyšetřením se snažíme posoudit lokální nález v oblasti dutiny ústní, hltanu, hrtanu, vývodů slinných žláz a krku zevně. Zaměřujeme se především na stav chrupu. Dále se soustředíme na stav vědomí, dýchání, saturaci hemoglobinu kyslíkem, tepovou frekvenci, krevní tlak a známky poruchy periferní perfuze [1].

Neopominutelným bodem diagnostického postupu je laboratorní vyšetření, kde zjišťujeme elevaci zánětlivých parametrů – leukocytóza s posunem doleva nebo leukopenie, vzestup CRP a prokalcitoninu, dále posuzujeme stav mineralogramu a základní biochemii. V případě febrilií odebíráme hemokultury. Samozřejmostí je odběr materiálu z abscesové dutiny na bakteriologické vyšetření, ideálně před zahájením antibiotické léčby.

Zásadní součástí diagnostiky hlubokých krčních infekcí jsou zobrazovací metody, a to především CT (obr. 4 a 5), které vždy provádíme s podáním kontrastní látky [8]. V případě podezření na šíření zánětu do mediastina rozšiřujeme rozsah vyšetření od baze lební až po bránici. Alternativou CT je poté MR, ke které se kloníme u pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku [9]. Hlavní nevýhodou MR je časová náročnost s přihlédnutím k závažnému onemocnění. V případě povrchově uložených lézí také můžeme využít rychlé a ekonomicky nenákladné vyšetření ultrazvukem.

Terapie

Léčba hlubokých krčních infekcí spočívá v parenterálním podávání antibiotik v maximálních možných dávkách, jelikož je nutný průnik do hlubokých tkáňových struktur. Jejich podávání zahajujeme ihned při podezření na infekci. Empirické podávání antibiotik se řídí pravděpodobným zdrojem infekce (tab. 1) [1].

Vhodná je konzultace s antibiotickým střediskem ohledně výsledků mikrobiologického vyšetření s následným upravením terapie. Délka podávání antibiotik se pohybuje v rozmezí 2–3 týdnů v závislosti na klinickém stavu nemocného. Prodloužení antibiotické terapie je nutné v případě průniku infekce do cév či kostí. Všeobecně není doporučováno podávání perorálních preparátů vzhledem k jejich omezenému průniku do hluboce uložených tkáňových struktur [1].

V případě přítomnosti abscesu (nebo rozsáhlé flegmóny nereagující na nastavenou léčbu po dobu 24–48 hod) je nutné přistoupit k chirurgické revizi (obr. 6) [10]. Základem této terapeutické modality je široké otevření postižených fasciálních prostor, je provedena jejich pečlivá laváž a následně drenáž za pomoci širokých drénů. Rána se ponechává otevřená z důvodu opakovaných výplachů, ke kterým se užívají antiseptické roztoky (např. Betadine, Lavanid, 3% peroxid vodíku) společně s irigačními roztoky (např. ActiMaris, Prontosan, Granudacyn, Octenilin). V případě potřeby je možné ránu adaptovat pomocí situačních stehů. K urychlení hojení ran po chirurgické revizi využívají některá pracoviště systém podtlakové terapie, který aktivně uzavírá rány a odvádí z nich přebytečný exsudát [11]. Primární suturu provádíme až po zhojení zánětu. Nutností je také operační ošetření odontogenního či tonzilogenního fokusu v jedné době. Přítomnost dušnosti je indikací k zajištění dýchacích cest tracheální intubací či tracheostomií. Vzhledem k riziku rozvoje sepse s následnou progresí do septického šoku je mnohdy nutná monitorace a léčba na jednotce intenzivní péče či na lůžku anesteziologicko-resuscitačního oddělení [1].

Komplikace

Komplikace mohou být krátkodobé, související bezprostředně s akutní fází zánětu nebo jeho šířením, a dále dlouhodobé. Mezi krátkodobé komplikace řadíme obstrukci dýchacích cest, cévní komplikace – tromboflebitida vena jugularis interna, dále perikarditidu, pleuritidu, plicní absces, akutní renální syndrom, acute respiratory distress syndrom, diseminovanou intravaskulární koagulopatii, sepsi a především akutní mediastinitidu, která zůstává jednou z nejzávažnějších komplikací hlubokých krčních infekcí [12]. Nejčastěji vzniká šířením zánětu z parafaryngeálního prostoru podél svazku velkých cév (tzv. Lincolnova highway), z retrofaryngeálního prostoru nebo z pretracheálního prostoru. Mezi dlouhodobé komplikace řadíme fibrózu, ankylostoma, torticollis. Tyto komplikace vedou sekundárně ke kosmetickým, funkčním a v některých případech i k psychickým obtížím [2].

Epidemiologická data hlubokých krčních infekcí na ORL klinice FN Plzeň v letech 2017–2021

Na Otorinolaryngologické klinice FN Plzeň bylo v 5letém období mezi roky 2017 a 2021 hospitalizováno celkově 40 pacientů s hlubokou krční infekcí. Průměrný věk hospitalizovaných pacientů byl 51 let, nejmladšímu bylo 25 let, nejstaršímu bylo 75 let. Z celkového počtu hospitalizovaných se jednalo o 11 žen a 29 mužů.

U 16 pacientů (40 %) hospitalizovaných na naší klinice pro hlubokou krční infekci byla zjištěna tonzilogenní příčina, odontogenní příčina u 7 pacientů (17 %). Tento fakt je dán organizací péče o pacienty s hlubokými krčními infekcemi. Pacienti s jasným odotogenním původem infekce jsou primárně ošetřováni Stomatologickou klinikou FN Plzeň, pacienti s jiným nebo nejasným původem ORL klinikou FN Plzeň. U 3 pacientů (8 %) došlo k rozvoji hluboké krční infekce v důsledku akutní epiglotitidy, u 2 pacientů (5 %) v důsledku infekční tromboflebitidy. U 12 hospitalizovaných pacientů (30 %) nebyla příčina tohoto zánětlivého onemocnění zjištěna (graf 1).

Z mikrobiologických vyšetření vyplývá, že u 26 pacientů (49 %) byla zachycena smíšená flora, u 12 pacientů (22 %) se jednalo o streptokokového původce infekce, u 10 hospitalizovaných (19 %) byly vykultivovány anaeroby. Dalšími zastoupenými etiologickými agens byly rody Haemophilus a Staphylococcus (graf 2).

Z rozboru lokalizace postiženého prostoru vyplývá, že nejčastěji bylo postiženo více prostorů najednou. Nicméně pokud se budeme věnovat zastoupení samotných anatomicky vymezených prostorů, nejčastěji byl postižen prostor karotický, a to u 13 pacientů. Submandibulární prostor byl zasažen u 12 pacientů, parafaryngeální prostor u 11, retrofaryngeální u 9 (graf 3).

Mediastinitidu, jednu z nejzávažnějších komplikací hlubokých krčních infekcí vyžadující multioborovou spolupráci, jsme zaznamenali u 9 hospitalizovaných. Tato komplikace také byla důležitým determinantem délky hospitalizace. Celková doba hospitalizace u pacientů bez postižení mediastina byla 20 dnů, z toho v průměru strávili pacienti 10 dnů na jednotce intenzivní péče. U pacientů s mediastinitidou byla průměrná doba pobytu v nemocničním zařízení delší o 19 dnů, délka pobytu na jednotce intenzivní péče se u těchto pacientů prodloužila o 13 dnů (graf 4 a 5).

Ze souboru hospitalizovaných pacientů na ORL klinice FN Plzeň vyplývá, že mortalita v důsledku hlubokých krčních infekcí na našem pracovišti byla 7,5 %. Tento fakt se příliš neliší od literaturou udávané úmrtnosti 4,9 % [13]. Mortalita pacientů s postižením mediastina byla na ORL klinice ve FN Plzeň v pozorovaném souboru 22,2 %. Dle dostupné literatury se úmrtnost tohoto onemocnění pohybuje mezi 14 a 42 % [14].

Závěr

Hluboká krční infekce je život ohrožující onemocnění, které ke zdárnému terapeutickému postupu vyžaduje značné zkušenosti ošetřujícího lékaře. Základem úspěchu léčby je také včasná diagnostika, okamžitá antibiotická a ve většině případů také chirurgická léčba. Neopominutelnou součástí terapie je multidisciplinární přístup a spolupráce lékaře intenzivní medicíny, otorinolaryngologa, hrudního chirurga, mikrobiologa, radiologa a stomatologa. Jednou z nejzávažnějších komplikací hlubokých krčních infekcí zůstává akutní mediastinitida.

Dedikace

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG. Tento článek vznikl za podpory grantu MZ ČR – koncepce zdravotnického výzkumu (Fakultní nemocnice v Plzni – FNPI, 00669806).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.