Descendentní nekrotizující mediastinitida – chirurgický pohled

Overview

Úvod: Descendentní nekrotizující mediastinitida (DNM) je relativně málo častý, ale závažný typ zánětu. I v současnosti se mortalita pohybuje okolo 20 %. Je prezentován přehled problematiky DNM, recentní literatury a klinické praxe našeho pracoviště.

Anatomie a etiologie: Příčinou je sestup původně orofaryngeální infekce z hlubokého krčního prostoru do mediastina.

Terapie: Léčba probíhá v režimu intenzivní péče, s kombinací antiobiotik. Předpokladem je sanace krčního zdroje zánětu. Typ chirurgické drenáže záleží na fázi a rozsahu postižení mediastina. Možností jsou cervikomediastinální, mediastinotorakální nebo cervikomediastinotorakální „rendezvous“ drenáže.

Závěr: Základem léčby DNM je adekvátní chirurgická drenáž, ale mezioborová spolupráce (chirurg, anesteziolog, ORL lékař a stomatochirurg) je nezbytnou podmínkou.

Klíčová slova:

chirurgická léčba – descendentní nekrotizující mediastinitida – typy drenáže

Úvod

Descendentní nekrotizující mediastinitidy (DNM) jsou dosud méně časté než mediastinitidy s původem infekce přímo v mezihrudí (zejména perforace či komplikace resekce jícnu), ale mortalitou jsou téměř stejně závažné. Ta původně dosahovala až 50 %, v posledních dekádách se zlepšením diagnostiky, zobrazovacích metod, šíří antibiotik a s kvalitou intenzivní péče klesá i pod 20 % [1–5].

Uvádím přehled problematiky DNM, recentní literatury a klinické praxe našeho pracoviště.

Anatomie a etiologie

Při DNM je cesta infekce z krku do mediastina dána anatomickým uspořádáním přechodu krku a mezihrudí, probíhá podél hlubokých fasciálních struktur. Zpoždění v diagnostice DNM a nedostatečný chirurgický výkon znamenají pro nemocného septický, život ohrožující stav.

DNM je definována přestupem infekce z krční oblasti přes horní hranici mediastina. Tou je hrana sterna, první žebro a první hrudní obratel. Za normálních okolností anatomicky žádný volný prostor v mezihrudí není, všechny struktury na sebe těsně naléhají, nový prostor si zde vytváří až právě šířící se zánět, resp. absces [6].

Infekce se obvykle šíří podél fascií třemi hlavními cestami – pretracheálním, viscerálním a prevertebrálním prostorem. Anatomická kontinuita hlubokých tkání krku do mediastina je podstatou snadného šíření infekce. Navíc šíření napomáhá gravitace, respirační a nitrohrudní negativní tlak i absence překážky po hladkém povrchu fascií [2,7,8]. Nebez­pečný je zejména průnik infekce dorzálně (retrofaryn­geálně) od alární fascie, napínající se od baze lební souvisle k bránici, který umožňuje také kontralaterální šíření zánětu [9]. A právě tímto směrem je tendence šíření nekrotizující infekce nejčastější (až 71 %) [2]. V odborné literatuře byla DNM poprvé zmíněna v roce 1938, kdy ji Pearse popisuje jako agresivní, často fatální onemocnění [10]. Do dnešní doby původně 50% mortalita významně klesla – přibližně na polovinu [1,3,11–13]. Vyvolávající patogeny bývají ini­ciálně stejné jako původní orofaryngeální zánět a prakticky vždy vč. anaerobů.

Uvádí se, že jen 2–3 % ze všech případů krční flegmóny přestoupí do mediastina. O to je však dramatičtější průběh onemocnění. Nejen co se týče délky, závažnosti a komplikací léčby, ale také její finanční náročnosti. Dalším negativním aspektem je fulminantní průběh krční flegmóny, která je v řadě případů diagnostikována již se závažnou mediastinitidou [14–16].

Diagnostika

V klinickém obraze DNM dominuje sepse, dušnost a lokálně zánětlivý, tvrdý či krepitující infiltrát (anaerobní infekce) nebo flegmóna, iniciálně jedné strany krku, později splývající na strany obě (obr. 1).

Z grafických vyšetření je pro diagnostiku zásadní CT vyšetření. Zde bývá patrný otok/prosáknutí i plyn v měkkých tkáních, popř. již absces, i posun a komprese anatomických struktur (např. trachey a jícnu). Dále celkové rozšíření mediastinálního prostoru, pleurální či perikardiální výpotek, zvětšení lymfatických uzlin.

Za definici DNM se udává splnění kritérií (Esterer), která jsou:

1.           klinicky evidentní těžká orofaryngeální infekce (tonzilogenní či odontogenní);

2.           charakteristický radiologický (CT) nález mediastinální infekce;

3.           přítomnost nekrotizující infekce v mediastinu prokázané operačně;

4.           zřejmá souvislost mezi infekcí orofaryngeální a rozvojem mediastinitidy [17].

K topografickému dělení rozsahu postižení DNM je užívána Endo klasifikace dělící postižení na suprakarinální (typ I), infrakarinální přední (typ IIA) a infrakarinální zadní (typ IIB), nově i dorzobazální (typ IIC) [18,19].

Terapie

Základem terapie DNM je včasné odstranění její příčiny, dostatečný chirurgický debridement a drenáž mediastina, podávání širokospektrých baktericidních antibiotik a intenzivní péče vč. mechanické plicní ventilace. Velice důležité je časně rozeznat přestup infekce z krku do mediastina, znát směr šíření zánětu a tudy volit správnou drenáž. Zpoždění v diagnóze a léčbě je jedním z důležitých faktorů vysoké mortality onemocnění. Nezbytností je od počátku zázemí intenzivní péče s umělou plicní ventilací. Od úvodu je také nutná antibiotická léčba a souběžně řešení i původního zdroje zánětu (extrakce zubu, drenáž peritonzilárního abscesu, tonzilektomie).

Drenáži mediastina většinou již předchází zevní krční drenáž stomatochirurga, ORL lékaře nebo ve spolupráci s chirurgem. Tato, pokud je časná a dostatečně radikální, může šíření zánětu zastavit nebo omezit jen na typ I.

Vlastní chirurgická léčba mediastinitidy spočívá v drenáži flegmóny, abscesu, případně v nekrektomii postižených oblastí mezihrudí, vychází z CT zobrazení a má v zásadně tři varianty:

Drenáž cervikomediastinální, provádí se z kolární mediastinotomie, tupě prstem, navazuje na zevní krční drenáž a zde drénované kolekce. Takto lze postihnout pouze proximální mezihrudí, tedy většinou typ Endo I.

Pokud předchozí drenáže nedostačují nebo přesto zánět mediastina progreduje, je další možnou volbou přístup mediastinotorakální. Tedy revize mediastina z torakotomie na straně postižení, kdy odvodný drén je jako obvykle napojen na aktivní trvalé odsávání. To lze přerušit a provést tímto drénem proplach, jinak je možností přidat samostatný drén určený jen pro proplachy, většinou z ventrálního přístupu. Takový způsob drenáže je vhodný pro typ IIA–B.

Jako komplexní drenáž v případě pokročilého, již jasně prostoupeného zánětu celým mediastinem volíme cervikomediastinotorakální „rendezvous“ drenáž. Jde o kombinaci dvou předchozích postupů provedených souběžně, nejprve na krku, pak z torakotomie. Tento způsob je určen hlavně pro typy IIA–C. Všechny z výkonů lze provézt samostatně či jako na sebe navazující a někdy i oboustranné výkony [20].

K uvedeným výkonům je nejčastěji užívána posterolaterální torakotomie. Ta umožňuje dostatečný a bezpečný přístup do mediastina, nevýhodou je už sama nutnost torakotomie, a tím i riziko přenosu infektu pleurálně. Obecně řečeno, v případě časného záchytu nerozvinuté DNM je cervikální přístup dostačující, při jasném průkazu šíření zánětu hlouběji do mediastina bývá nezbytný některý z torakotomických přístupů [21,22]. Další mediastinální přístupy se při drenáži DNM používají minimálně nebo vůbec – jako subxifoideální incize, střední sternotomie či příčná „clamshell“ torakotomie [23]. Transternální přístup znamená riziko osteomyelitidy, dehiscence sternotomie, i proto je využíván k řešení mediastinitid po kardiochirurgických operacích, nikoli DNM [24]. Obdobně „clamshell“ příčná torakotomie umožňuje široký přístup do mediastina, obou pleurálních dutin, ale je výkonem velice rozsáhlým, pro pacienta ve vážném septickém stavu kriticky zatěžujícím. Také znamená riziko osteomyelitidy, zhorší ventilační parametry nemocného, hrozí hyperextenzí frenických nervů až parézou bránice [25]. V praxi bývá složité odhadnout míru („agresivitu“) chirurgického zákroku, protože rozsáhlé výkony jsou spojeny i s větší mírou komplikací a jsou v některých případech nadlimitní, nezlepší přežití [8,26–29]. Právě načasování, rozsah chirurgické drenáže a frekvence proplachů je velice individuální a složitý aspekt léčby DNM.

Logickou je pak i snaha o miniinvazivní VATS přístup. Např. Tanaka (2023) se pokusil porovnat reportované práce léčení DNM pacientů VATS a torakotomií (83 vs. 58), kdy spíše pacienti v horším stavu, ale menšího rozsahu infekce byli indikováni k VATS revizi, pacienti s větším rozsahem postižení k torakotomii [30]. I při omezené možnosti srovnání (retrospektivně, individuální výběr) nebyl prokázán rozdíl mezi metodami v poměru pooperačních komplikací, reoperací ani přežití. Zejména pak fakt omezené možnosti revize v rozsahu celého mediastina, tak užití VATS staví stále spíše jako diskutabilní a málo efektivní [8,19,31–33].

Cílem chirurgické drenáže je vždy sledovat šíření zánětu z krčního prostoru mezihrudím. Snažíme se kopírovat průběh zánětu a založit drén tak, aby původní průběh infekce kopíroval protékající proplach antiseptikem (obr. 2). Ze zkušeností našeho pracoviště je vhodné volit měkký drén uložený v mediastinu, protože doléhá na anatomické struktury v těsném prostoru. To lze zajistit tím, že do měkkého, vrapovaného Penrose^® typu drénu vsuneme silikonový drén, a omezí se tím tlak na okolní struktury (obr. 3). Drén zavedený v mediastinu má splňovat možnost několik dní odvádět hustý sekret (většinou úvodně hnis a nekrotický detrit), současně být využitelný k proplachu a měkký na povrchu (riziko dekubitu).

V praxi nejčastěji užívané antiseptikum 3% peroxid vodíku má při užití v uzavřeném prostoru mediastina svoje rizika. Především expanzní vlastnost peroxidu může vést k přímé kompresi žil či perikardu, případně způsobit vegetativní nervovou reakci. Většinou jej užíváme jen při výplachu během operačního výkonu, nikoli již k následným proplachům po uzavření ran. Ostatní antiseptika lze v zásadě použít v doporučených koncentracích (např. Prontosan^®, Persteril^®) či jen fyziologický roztok, sterilní aquu aj. [34]. Za vhodnější formu aplikace považujeme dvakrát denně provést proplach bolusem antiseptika (cca 100–200 ml) než kontinuální aplikaci. Ta nemá takový mechanický efekt k odplavení hnisu a detritu tkáně a nemáme kontrolu, že je proplach odsáván drény. Důležité je mít funkci proplachu vyzkoušenou již během úvodního chirurgického ošetření, pokud proplachová tekutina v těle retinuje, nevytéká, dochází opět k nárůstu bakteriální koncentrace i zkreslení rozsahu postižení při CT kontrolách. Jen dobře funkční drenáž umožní také její následné provádění na lůžku – v režimu intenzivní péče, tedy mimo operační sály. Už samotný transport „navíc“ na operační sál je zátěží pro pacienta i ošetřující personál, znamená do jisté míry také provozní komplikace. Důvodný je pochopitelně v případě progrese a šíření zánětu, kdy je nutné způsob drenáže upravit nebo provést i na druhé straně.

DNM je vždy smíšený mikrobiální proces, pravidelně s přítomností anaerobních patogenů. V jedné z našich předchozích prací byl vyvolávajícím agens kultivován některý z rodu Streptococcus, anaerobně většinou Fusobacterium [35]. Bakteriální kultivace ran se v průběhu léčení mění v souvislosti s pomnožením dalších agens nebo kontaminací ran. Dosud nejčastější je úvodně podání beta-laktamových antibiotik vyšších generací, případně v kombinaci s metronidazolem [36]. K rozvoji infekce predisponují jedinci se špatnou dentální a ústní hygienou, s diabetes mellitus, renálním a hepatálním onemocněním, s abusem alkoholu, nikotinu, drog, resp. predispozicí jsou všechny stavy imunosuprese ­[9,37–42]. Pokud je nemocný imunokompromitovaný, je i škála patogenů výrazně širší. Bakteriální kultivace ran se navíc v průběhu léčení mění v souvislosti s pomnožením dalších agens nebo kontaminací.

V léčbě DNM je důležité správně reagovat na vývoj onemocnění a dle průběhu volit frekvence proplachů, extrakce drénů, reoperace, změny ATB i ukončení léčby. Průběh monitorujeme hlavně podle parametrů zánětu (stále dostačující je CRP), grafických kontrol (CT) a vývoje klinického stavu (ventilační parametry, míra podpory oběhu) [43]. Zejména CT je vodítkem a hlavní grafickou metodou ve sledování průběhu, někdy dokonce doporučovanou provádět standardně v intervalech 24–48 hod, jindy až reagující na změnu vývoje léčení [44]. Určitě je CT vyšetření základní nutností v úvodní diagnostice, při jakémkoli podezření na šíření infekce do hlubokých krčních prostor, zejména vždy při zevně patrném infiltrátu na krku. Úvodní CT většinou indikuje rozsah výkonu, který je dán hloubkou postižení mediastina (prosáknutí, plynotvorná infekce – obr. 4). Také přítomnost pleurálního výpotku signalizuje potřebu torakotomie, resp. stranu většího postižení. Pouze hrudní drenáž výpotku (již indukovaného empyému) většinou neřeší stav dostatečně. Doporučení k CT kontrole během léčení tak vyplývá spíše ze změn v průběhu onemocnění. Požadavek CT kontroly obecně nedoporučujeme v intervalu kratším než 2–3 dny od operace (prosáknutí, otok), a naopak doporučujeme vynechat proplachy před CT vyšetřením (falešně pozitivní nález v důsledku retence proplachu).

Léčba DNM vyžaduje také dlouhodobou umělou plicní ventilaci, po čase vyžadující změnu zajištění přístupu do dýchacích cest. V terénu infekce a široce otevřených ran na krku je určitě vhodné se tracheostomii vyhnout za cenu delšího ponechání orotracheální intubace nebo přeintubování nazotracheálně. Pacienti jsou hospitalizováni téměř výhradně na anesteziologickoresuscitačních pracovištích a i zde péče o septicky nemocného s mediastinitidou patří k nejkomplikovanějším.

Při příznivém průběhu léčení bývá někdy problémem prodlužujícím hospitalizaci dlouhé sekundární hojení ran po zevních krčních incizích. Kosmetický dopad i rychlejší uzávěr rány je možné řešit kombinací užití podtlakové terapie (VAC), odložené sutury ran, případně korekcí plastickým chirurgem.

Závěr

Vedle kvalitní CT zobrazovací diagnostiky, antibiotické terapie, širokého zázemí intenzivní medicíny jsou chirurgická drenáž a nekrektomie základem úspěšné léčby DNM. Rozsah postižení určuje i potřebný rozsah drenážního výkonu. Pokud nedostačuje cervikomediastinální, popř. mediastinotorakální, je možností komplexní cervikomediastinotorakální proplachová drenáž (vč. řešení postižení IIB–C). V léčbě je potřeba mít odhad a zkušenosti, kdy a jaký způsob řešení indikovat, a vedle toho správně zhodnotit stav pacienta, tak aby operační zátěž nepřesáhla jeho rezervy. Mezioborová spolupráce (chirurg, anesteziolog, ORL lékař a stomatochirurg) je nezbytnou podmínkou, stejně tak péče v klinických centrech. Přes veškerou snahu a současné možnosti jde o vážný septický stav a mortalita zůstává relativně vysoká.

Pozn: Všechny obrázky ukazují nálezy u stejného pacienta (muž, 39 let, původ zánětu odontogenní vlevo).

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku

ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném

časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.