Léčba bolesti v chirurgických oborech

Overview

Bolest je komplikovaná subjektivní entita, kterou je obtížné kvantifikovat a léčit. Jednotlivci se prostřednictvím svých životních zkušeností učí pojmu bolesti a koncepce vnímání bolesti se u člověka mění. Přestože bolest obvykle plní adaptivní roli, může mít nepříznivé účinky na kvalitu života – na funkční, sociální a psychologickou rovnováhu. Proto je třeba respektovat sdělení jednotlivce o tom, že prožívá a cítí bolest, či sledovat různé symptomy bolesti. Perioperační léčba bolesti je dnes součástí komplexní péče o pacienty, kteří se podrobují operačním zákrokům, a je spojena s četnými benefity pro pacienta i společnost. V současnosti je k dispozici dostatek léků, lékových forem, modalit léčby i dostatek literárních údajů, vč. poznatků o organizaci léčby pooperační bolesti. Komplexní péče začíná již před operačním výkonem na specializovaných ambulancích správnou přípravou pacienta na anestezii a operační výkon. Samotná léčba pooperační bolesti je podobně jako péče o pacienta po chirurgickém výkonu multidisciplinárním týmovým úkolem, na němž se podílejí zejména ošetřující lékař, operatér, anesteziolog a sestry pooperačního oddělení. Součástí této rozsáhlé spolupráce jsou specializované týmy na léčbu akutní pooperační bolesti, které mají úlohu především konziliární, vzdělávací a organizační a pomáhají zajišťovat specializované léčebné postupy tišení bolesti. Je nutné, aby všechny specialisty spojovaly základní znalosti a jejich uplatňování v praxi.

Klíčová slova:

bolest – multimodální analgezie – perioperační analgezie – organizace léčby bolesti

Pooperační bolest

Akutní pooperační bolest je normální odpovědí na chirurgický zákrok a provází ji stresová reakce, která je charakterizována neuroendokrinními, metabolickými a zánětlivými změnami. Tyto reakce se zvyšují se stupněm chirurgické stimulace, s hypotermií a psychickým stresem. Intraoperační chirurgický stres může být zmírněn hlubší anestezií, neurálními blokádami a snížením stupně chirurgické invazivity [1].

V případě nedostatečné léčby je akutní bolest příčinou opožděného zotavení po operaci, zvýšeného rizika infekce v ráně a souvisí s nepříznivými patofyziologickými konsekvencemi. Výsledkem je vyšší výskyt delirií, úzkosti, nekvalitního a nedostatečného spánku. Neléčená nebo nedostatečně léčená akutní bolest může vyústit ve zvýšení pooperační morbidity a mortality, zatěžuje pacienta i jeho blízké, zhoršuje kvalitu života a může mít významný dopad na finance zdravotního systému. Neléčená akutní bolest přechází do chronického stadia a často se stává nezvladatelnou, proto lékaři musí využít všech znalostí a zkušeností, aby správně vyhodnotili stupeň bolesti a porozuměli mechanizmům bolesti, které jsou rozhodující pro realizaci léčebných postupů [2].

 

Faktory ovlivňující pooperační bolest

• Bolest je vysoce individuální prožitek. Její intenzitu, kvalitu a trvání ovlivňují [3]:
• místo, typ a trvání operačního zákroku;
• typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu;
• fyzický a psychický stav pacienta vč. jeho individuálního přístupu k bolesti;
• předoperační psychologická a farmakologická příprava;
• typ anestezie;
• tišení bolesti před operací a po ní;
• výskyt chirurgických komplikací;
• kvalita pooperační péče.

 

Mezi operace s nejvyšší předpokládanou bolestí patří podle oborů porodnictví, většina ortopedických operací, výkony na páteři [3].

Novější studie však ukazují, že léčba bolesti bývá podceňována u tzv. malých operací – plastiky kýly, apendektomie, laparoskopické cholecystektomie, tonzilektomie. Náhlý vzestup intenzity pooperační bolesti byl zaznamenán u pacientů po odeznění subarachnoidální anestezie. Nejmenší pravděpodobnost intenzivní pooperační bolesti je po urologických, endoskopických a očních operacích [3].

Rovněž je známo, že v prožívání bolesti existují mezi různými populacemi rozdíly dané jak genetickým vybavením, tak i různým sociálním a kulturním zázemím, a proto se výsledky hodnocení pooperační analgezie nedají jednoduše aplikovat v zemích s jinými podmínkami a tradicemi.

 

Multimodální analgezie a koncepce ERAS

Koncepce vyvážené multimodální analgezie využívá kombinace opioidních a neopioidních analgetik s regionálními anestetickými technikami k lepší kontrole bolesti a snížení vedlejších účinků souvisejících s opioidy díky synergickým a aditivním účinkům použitých farmak.

V současné době existují v databázi Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) doporučené postupy analgezie pro 20 typů operačních výkonů [4].

Základním farmakem v multimodální analgezii je paracetamol. Jeho použití v předoperačním období nebo po úvodu do anestezie se doporučuje v podstatě u všech operačních výkonů, pokud není z určitých důvodů kontraindikován.

Podobně je tomu u nesteroidních analgetik-antiflogistik (non-steroidal anti-inflammatory drugs – NSAID).

Součástí doporučených postupů jsou také techniky periferních nebo neuroaxiálních blokád.

Pokud nelze použít techniky regionální anestezie, je vhodné zvážit peroperační i.v. podání ketaminu.

Multimodální analgezie je součástí koncepce Evropské společnosti pro urychlenou rekonvalescenci (enhanced recovery after surgery – ERAS), která představuje komplexní a vzájemně na sebe navazující multioborový přístup zajišťující přípravu pacienta k operačnímu výkonu, realizaci operačního výkonu a pooperační péči až po úspěšné zotavení pacienta. Předoperační příprava zahrnuje optimalizaci zdravotního stavu pacienta, psychologickou intervenci, cvičení a optimalizaci výživy [5]. Dodržování principů protokolu ERAS na chirurgických pracovištích patří mezi moderní postupy perioperační péče, které jsou doporučovány a garantovány společnostmi ERAS a Evropskou společností pro parenterální a enterální výživu ­(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN). Velkým posunem v přípravě pacientů na chirurgický zákrok bylo rozhodnutí výboru Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP, který se na svém XXXIII. kongresu v Hradci Králové v březnu 2017 rozhodl vytvořit doporučení pro konkrétní skupiny pacientů. Ačkoliv jde o plán důsledné nutriční péče napříč všemi obory, které se o nemocného v průběhu nemoci, někdy i dlouhodobě, před operačním výkonem starají, byl text ve všech jednotlivých doporučeních ESPEN beze zbytku převzat [6].

 

Možnosti terapie pooperační bolesti

V České republice byly vytvořeny z iniciativy České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM) pracovní skupinou anesteziologů a algeziologů Doporučené postupy pro léčbu akutní pooperační bolesti, které jsou pravidelně aktualizovány [7]. Poslední verze doporučeného postupu byla publikována v roce 2022 a následně byla schválena výborem ČSARIM, výborem Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP (SSLB) a výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.

 

Uplatňování zásad multimodální perioperační analgezie umožňuje:

• kombinaci nefarmakologických a farmakologických ­postupů;
• využití farmak z různých skupin;
• kombinaci systémových i regionálních aplikací různých farmak.

 

Jednotlivé postupy v léčbě perioperační bolesti lze rozdělit na:

• psychologické intervence;
• fyzikální postupy (masáž, chlazení, komprese…);
• transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS);
• akupunktura;

• systémové;
• regionální.

 

Nefarmakologické intervence

Ačkoliv se jedná o bezpečné techniky, důkazy o jejich efektivitě se liší. K nefarmakologickým intervencím patří např. TENS, akupunktura, masáž, chlazení, komprese, konti­nuální pasivní pohyb, znehybnění nebo zpevnění.

 

Farmakoterapie

Základním obecným algoritmem farmakoterapie bolesti je třístupňový analgetický žebříček Světové zdravotnické organizace (WHO) určený původně pro léčbu nádorové bolesti. Podle třístupňového žebříčku WHO se u mírných bolestí doporučuje začínat s neopioidními analgetiky (1. stupeň), u středně silné bolesti je vhodné přidat slabá opioidní analgetika (2. stupeň) a u silné bolesti jsou indikována silná opioidní analgetika (3. stupeň). Volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti, z konkrétního klinického stavu a z předpokládaného patofyziologického mechanizmu bolesti. Při výběru léčiva z analgetického žebříčku se u akutní bolesti uplatňuje postup „shora dolů“ (step down), u chronické nenádorové bolesti postup „zdola nahoru“ (step up). U intenzivní akutní bolesti je na místě parenterální podání analgetika, event. i opioidu. Jakmile je možné přejít na p.o. formu analgetizace, upřednostňujeme tento způsob podání analgetik. U komplikovaných a silných bolestí využíváme i koanalgetika a pomocná léčiva, jak zachycuje schéma 1.

 

Analgetika I. stupně WHO – neopioidní analgetika

Paracetamol (N-acetyl-para-aminofenol)

je celosvětově jedním z nejoblíbenějších a nejpoužívanějších analgetik a antipyretik. Má příznivý bezpečnostní profil, a proto představuje lék první volby u geriatrických pacientů, během gravidity a laktace. Velkou výhodou paracetamolu ve srovnání se salicyláty a jinými nesteroidními antirevmatiky je nepřítomnost gastrointestinální toxicity a min. riziko krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). Proto se stává neopioidním analgetikem volby také u pacientů na dlouhodobé antikoagulační léčbě. Jen v případě dlouhodobého užívání vyšších dávek paracetamolu (více než 2 g denně) je doporučeno přísněji monitorovat INR (interna­tional normalized ratio) a případně snížit dávku warfarinu.

Paracetamol vykazuje analgetický účinek u mírné až středně silné bolesti, je pravidelnou součástí perioperační multimodální analgetizace. Perorálně podaný paracetamol se snadno vstřebává z GIT. Při podávání srovnatelných dávek byl p.o. podaný paracetamol při tišení pooperační bolesti stejně účinný jako i.v. paracetamol [8]. Dávkování paracetamolu v různých věkových kategoriích je uvedeno v tab. 1 [9–11].

U paracetamolu byly zjištěny komplexní mechanizmy účinku ovlivňující přenos informace o bolesti [8].

Farmakokinetika ani metabolizmus paracetamolu se u starších pacientů nemění, a proto není u této skupiny pacientů nutná úprava dávek. U těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu 10−50 ml/min) je eliminace paracetamolu lehce opožděna a je třeba prodloužit interval mezi jednotlivými dávkami min. na 6 hod [9].

 

Metamizol – dipyron – noramidopyrin

Pyrazolonový derivát, který má analgetické a spazmolytické účinky. Lze jej aplikovat p.o. a i.v. Přesný mechanizmus účinku není znám. Metamizol je proléčivo, jehož hlavními metabolity jsou 4-methyl-amino-antipyrin (4-MAA) a ­4-­amino-antipyrin (4-AA), nositelé analgetického účinku s vazbou na kanabinoidní receptory (CB1 a CB2), s periferní neselektivní inhibicí cyklooxygenázy (COX) a s ovlivněním syntézy prostaglandinů [12].

U dětí se používá také jako antipyretikum. Spazmolytické vlastnosti jsou dosaženy vazbou na kanabinoidní receptory a užívají se k léčbě viscerální bolesti a koliky [12].

 

Dávkování metamizolu:

Obvyklá jednotlivá dávka metamizolu v pediatrické populaci je 8–16 mg/kg pro všechny dostupné lékové formy.

Od 15 let je max. jednotlivá dávka pro všechny cesty podání 1 000 mg a max. denní dávka 4 000 mg rozložena do 3–4 jednotlivých dávek.

Pro injekční podání nesmí max. denní dávka překročit 5 000 mg.

 

Metamizol Stada lze použít i u dětí mladších 12 měsíců [12].

Dávkování metamizolu v jednotlivých věkových kategoriích zachycuje tab. 2.

Při dlouhodobé léčbě metamizolem je potřebná pravidelná kontrola krevního obrazu, vč. diferenciálního krevního obrazu.

Nesteroidní antiflogistika (NSAID)

Tvoří druhou skupinu analgetik doporučovanou podávat v multimodální perioperační analgezii v pravidelných intervalech.

Nesteroidní antiflogistika tvoří rozsáhlou skupinu léčiv, řada z nich (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, parekoxib) je dostupná v injekční formě. Jsou účinná na mírnou a střední bolest, zejména pokud je spojena se zánětem.

Většina předpokládaného účinku NSAID je dána blokádou COX, a tím syntézy prostaglandinů z kyseliny arachido­nové. Efekt NSAID je jak periferní (v místě poškození), tak centrální – na míšní úrovni, kde se předpokládá interference prostaglandinů s descendentními inhibičními drahami. NSAID tuto interferenci potlačují a umožňují lepší centrální kontrolu bolesti. NSAID mají stropový efekt, a proto je při silné bolesti nezbytná kombinace s opioidy. Užití periferních analgetik v multimodální analgezii může snížit spotřebu opioidů až o 46 % [3], vč. jejich nežádoucích účinků – nauzey, zvracení a nadměrné sedace.

Výhodou NSAID je nízká cena a dostupnost. Nevýhodami jsou významné nežádoucí účinky (NÚ) na GIT, ledviny a kardiovaskulární systém, proto nejsou vhodné k dlouhodobé léčbě. Neselektivní i selektivní NSAID nejsou doporučována u nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), infarktem myokardu a je třeba dbát zvýšené opatrnosti u pacientů trpících hypertenzí, hyperlipidemií, diabetem mellitus, periferním onemocněním tepen a u kuřáků z důvodu zvýšeného rizika kardiovaskulárních příhod. Poněkud menší NÚ mají selektivní inhibitory COX-2, tzv. koxiby, u kterých jsou zmíněné NÚ na GIT a ledviny méně výrazné. Podle doporučení Americké anesteziologické společnosti (ASA) jsou efektivní v multimodální analgezii dávky celekoxibu 200–400 mg podané 30–60 min předoperačně a jsou spojeny se sníženými požadavky na opioidy po operaci a s nižší intenzitou bolesti [13].

Vliv na zpomalené hojení u ortopedických operací při podávání celekoxibu se neprokázal, ale existuje vyšší riziko zhoršeného hojení střevních anastomóz u urgentních operací na tlustém střevu [3].

V základní chirurgii lze doporučit NSAID u výkonů provázených plošným traumatem tkání (varixy, rozsáhlé ventrální kýly, operace prsu, stomatologie apod.). Naopak se nedoporučuje předoperační podávání neselektivních NSAID u operačních výkonů otorinolaryngologických a u endoskopických urologických operací [1]. Ovlivnění fluidokoagulační rovnováhy NSAID musíme vzít v úvahu, jestliže zvažujeme neuroaxiální techniky.

Nadužívání klasických NSAID vede ke klinickým jednotkám známým jako NSAID indukovaná gastropatie, NSAID enteropatie a kolonopatie. Rizikovou skupinu představují pacienti nad 65 let věku, chronická kortikoterapie, warfarinizace a pozitivní anamnéza vředové choroby gastroduodena. Při indikaci NSAID je třeba vždy zvážit gastrointestinální a kardiovaskulární rizika a případně k terapii přidat gastroprotektivní inhibitory protonové pumpy nebo H2-blokátory.

V souvislosti s NSAID jsou publikovány informace upozorňující na větší krevní ztráty u pacientů, kteří užívali NSAID nepřetržitě před operací. Správným nastavením analgetické terapie u chronických bolestí a operační techniky (např. miniinvazivní způsob operačního výkonu) lze těmto perioperačním komplikacím předejít. Krátkodobé perioperační užití NSAID nezvyšuje krevní ztráty a rizika pooperačních komplikací [14].

 

Nejčastěji používaná NSAID

Ibuprofen patří mezi neselektivní blokátory COX, je velmi často používaným derivátem kyseliny propionové s analgetickým, antipyretickým a protizánětlivým účinkem. Ibuprofen se vysokou mírou váže na plazmatické proteiny (99 %), stejně jako většina jiných nesteroidních protizánětlivých přípravků. Je rychle absorbován z GIT, max. koncentrace dosahuje 1–2 hod po podání. Eliminační poločas ibuprofenu je přibližně 2 hod. Ibuprofen se metabolizuje v játrech na dva metabolity a ty se spolu s nevstřebaným ibuprofenem vyloučí ledvinami jako takové nebo jako konjugáty. K vylučování ledvinami dochází rychle a beze zbytku. Ibuprofen je dostupný v perorální a parenterální formě. Dávkování u dětí je uvedeno v tab. 3.

Ibuprofen není doporučován v těhotenství a je zcela kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Diklofenak je derivátem kyseliny octové s velmi dobrými analgetickými vlastnostmi u ortopedických a spondylochirurgických operací. Perorální podání diklofenaku je vystaveno výraznému first pass efektu, pouze 35–70 % absorbované dávky dosahuje posthepatické cirkulace nezměněno. Přibližně 30 % dávky je vyloučeno v metabolizované formě stolicí. Přibližně 70 % je eliminováno ledvinami jako farmakologicky inaktivní metabolity poté, co prošly jaterním metabolizmem. Eliminační poločas je přibližně 2 hod a z velké části je nezávislý na jaterních a renálních funkcích. Vazba na plazmatické bílkoviny je 99 %.

Diklofenak není doporučován u dětí a mladistvých (s výjimkou juvenilní chronické artritidy), v těhotenství a je zcela kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

U starších pacientů není nutná žádná úprava dávkování. Dávkování diklofenaku u dospělých je uvedeno v tab. 4.

Velmi účinná je specialita obsahující ve 250 ml infuze 75 mg diklofenaku a 30 mg centrálního svalového relaxans orfenadrinu. Přípravek lze použít u dospělých 1–2× denně s min. odstupem 8 hod. Viz níže podkapitola Fixní kombinace NSAID a centrálního myorelaxancia.

 

Ketoprofen je určen k symptomatické léčbě zánětlivých, degenerativních a metabolických revmatických onemocnění a ke zmírnění některých akutních i chronických bolestivých syndromů. Ke zmírnění akutních a silně bolestivých stavů (pooperační bolesti, bolesti skeletu u nádorových metastáz a poúrazové bolesti) je určeno především i.v. podání. Obvykle se podává 100–200 mg ketoprofenu denně v závislosti na charakteru onemocnění a celkovém zdravotním stavu pacienta. Max. denní dávka ketoprofenu je 200 mg. Před podáním této max. denní dávky je třeba pečlivě zvážit přínos léčby a možná rizika, vyšší dávky než 200 mg nelze doporučit pro vysoké riziko nežádoucích účinků.

Ketoprofen je rychle distribuován do tělesných tkání. Z farmakokinetických studií vyplývá, že vrcholových plazmatických koncentrací ketoprofenu je po 100 mg i.m. inj. dosaženo asi za 30 min, sérové koncentrace ketoprofenu byly detekovány v mozkomíšním moku během 15 min.

Ketoprofen je racemická směs; farmakokinetika obou enantiomerů je podobná. Ketoprofen se váže z více než 90 % na plazmatické proteiny, zejména na albuminovou frakci. Distribuční objem je 0,1–0,2 l/kg. Ketoprofen proniká do synoviální tekutiny.

Ketoprofen není vhodný, jestliže se v minulosti vyskytla alergická reakce na něj samotný, kyselinu acetylsalicylovou nebo jiná nesteroidní antirevmatika. Alergická reakce se mohla projevit jako astmatický záchvat, svědivý exantém, rýma, ztížené dýchání způsobené zúžením dýchacích cest. Rovněž není vhodný u pacientů s těžkým srdečním selháním, anamnézou vředové choroby gastroduodena nebo u pacientů se sklonem ke krvácení či onemocněním s těžkou poruchou funkce ledvin, jater a v posledních 3 měsících těhotenství [16].

 

Parekoxib je selektivní COX-2 inhibitor, který je jako jediný z této skupiny určen pro krátkodobou pooperační analgezii u osob starších 18 let. Je dostupný v injekční formě a je možné jeho podání při současném využití neuroaxiálních blokád, u ORL výkonů a urologických endoskopických výkonů.

 

Dávkování:

Jednotlivá dávka 40 mg i.v. nebo i.m., maximální denní dávka je 80 mg.

Parecoxib není doporučován v těhotenství a je zcela kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

 

Nežádoucí účinky a omezení jsou podobná jako u ostatních NSAID.

 

Fixní kombinace NSAID a centrálního myorelaxancia se vyskytuje v i.v. inf. 250 ml Neodolpasse, která obsahuje 75 mg sodné soli diklofenaku a 30 mg citrátu orfenadrinu, jež působí na příčně pruhované svalstvo s patologicky zvýšeným tonem. Neodolpasse je dle SPC indikován k léčbě pooperační bolesti vedle dalších indikací, mezi něž patří akutní radikulární vertebrogenní bolest, akutní bolest vyvolaná revmatickým onemocněním, které reaguje na léčbu Neodolpasse.

Vysoká analgetická účinnost diklofenaku je dobře známa. Charakteristika působení orfenadrinu zahrnuje účinek na muskarinových, H1 histaminových a N-methyl-D-aspartát (NMDA) receptorech, vč. neuromodulačního účinku při přenosu informací o bolesti.

Analgetické a myorelaxační účinky orfenadrinu byly prokázány v řadě studií a jeho kombinace s diklofenakem zvětšuje a prodlužuje analgetický efekt této kombinace ve srovnání s jednotlivými uvedenými farmaky, což umožňuje dávkování i.v. inf. 1–2× denně [17,18].

Současně nebyla nepříznivě ovlivněna pooperační hemokoagulace [19], u kardiochirurgických operačních výkonů měl Neodolpasse pozitivní vliv na funkci dýchacího systému a snížil pooperační spotřebu opioidních analgetik [20], u pacientů po ortopedických operacích byla kombinace diklofenaku a orfenadrinu účinnější v porovnání s piroxikamem a vedla k menšímu počtu nežádoucích účinků [21,22].

Infuzní roztok je určen k okamžitému použití, což vede k úspoře času; odpadá riziko možných inkompatibilit při přípravě směsných infuzí a snižuje se riziko kontaminace, záměny léčiva nebo chyb v dávkování.

 

Opioidy

Opioidy zůstávají navzdory jejich potenciálním vedlejším účinkům základním kamenem zvládání chirurgické bolesti a mohou být podávány intravenózně, intramuskulárně, epidurálně, subarachnoidálně, orálně nebo transdermálně. Opioidy i.v. poskytují rychlou a účinnou analgezii pacientům se středně silnou až silnou bolestí.

Opioidy působí na opioidních receptorech, které se vyskytují v CNS i mimo ni. Pro analgetický účinek jsou důležité především μ-opioidní receptory (supraspinální analgezie, euforie a navození lékové závislosti, mióza, deprese dýchání, bradykardie, snížení střevní motility, což může závažně ovlivnit střevní průchodnost) a κ-opioidní receptory (navodí spinální analgezii, miózu a sedaci). Podle vnitřní aktivity se opioidy dělí na slabé (mají stropový účinek) a silné (bez stropového účinku), u kterých je maximální dávka velmi individuální a limitována vedlejšími účinky, z nichž nejobávanější je útlum dechu. Silné opioidy zpravidla nejsou schopny utlumit silnou bolest zcela, proto je vhodné jejich podávání v kombinaci s dalšími analgetiky jiných lékových skupin.

Opioidy představují i nadále základní složku terapie silné akutní pooperační bolesti. Za tímto účelem je nejčastěji používán morfin, piritramid a na monitorovaných lůžkách fentanyl a sufentanil.

 

Analgetika II. stupně WHO – slabé opioidy

Kodein se v těle částečně metabolizuje na morfin. V České republice se jako monoanalgetikum nepoužívá, dávky u dospělých jsou 1 mg × kg^–1 t. hm. Samotný kodein má sám o sobě slabou analgetickou potenci, jeho využití spočívá v kombinaci s paracetamolem k řešení akutní bolesti.

 

Tramadol, slabý μ-agonista. Kromě μ aktivity působí i na serotoninergní transmisi bolesti. Metabolizuje se na analgeticky účinný O-demethyltramadol. Je dostupný v mnoha lékových formách pro parenterální, perorální i rektální podání. Samotný je účinný u bolesti mírné a střední intenzity, ve vyvážené kombinaci s paracetamolem (Zaldiar, Palgotal, Doreta a další komerční preparáty) nebo s NSAID je analgetický efekt výraznější. Nevýhodou je častý výskyt nevolnosti, zvracení a závratí. Tramadol může zesílit působení selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (serotoninový syndrom), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a jiných léků, které snižují práh vzniku záchvatů, a může vyvolat křeče. Neměl by být podáván s inhibitory mono­aminooxidázy. Při současném podávání blokátorů serotoninových receptorů typu 3 (např. ondansetronu) dochází ke snížení účinku tramadolu.

 

Dávkování u dětí od 1 roku věku do 12 let [11]:

• jednotlivá dávka je 1–2 mg × kg^–1 t. hm. po 4–6 hod;
• nesmí být překročena celková denní dávka 8 mg × kg^–1 t. hm.

 

Max. však 400 mg tramadolu za den u dospělých.

 

Dihydrokodein je u nás dostupný v retardované formě, kvůli pomalému nástupu není vhodný k léčbě akutní poope­rační bolesti.

 

Analgetika III. stupně WHO – silné opioidy

Morfin je prototypem silných opioidů. Je typickým μ-opioidním agonistou použitelným pro léčbu akutní bolesti. Lze jej podat perorálně i parenterálně. Jeho účinným metabolitem je morfin-6-glukuronid (vylučován ledvinami), zatímco normorfin a morfin-3-glukuronid (toxický) jsou analgeticky neaktivní metabolity. Při renální insuficienci dochází ke kumulaci metabolitů. Etnická příslušnost ovlivňuje reakci na morfin. U domorodých Indiánů je po podání morfinu větší útlum dechového centra než u bělochů, naopak u Číňanů byla clearance morfinu signifikantně vyšší, s menší respirační depresí než u bělochů [23,24].

Dávkování při parenterálně aplikované systémové analgezii je 0,1 mg × kg^–1 t. hm., trvání účinku je asi 4 hod. Morfin lze u multimodální perioperační analgezie podávat intratekálně nebo epidurálně s velmi dobrým analgetickým efektem, je však nutno u těchto pacientů zajistit monitorování parametrů dýchání alespoň po dobu 24 hod z důvodu možného rizika pozdního dechového útlumu. Výskyt dechového útlumu při současném potlačení kašlacího reflexu je jednou z nejobávanějších komplikací napříč všemi věkovými skupinami. Dávkování morfinu u dětí je uvedeno v tab. 5.

Piritramid je účinkem podobný morfinu, ale s delší dobou trvání (asi 6 hod), eliminace není závislá na renálních funkcích. Je dostupná jen parenterální forma. Ekvipotentní dávka k 10 mg morfinu je 15 mg piritramidu. Dávkování piritramidu u dětí a dospělých je uvedeno v tab. 6.

Podle potřeby mohou být dávky opakovány v intervalech 6–8 hod.

Dávkování by mělo být sníženo u pacientů s poruchou jaterních funkcí nebo u pacientů v celkově špatném fyzickém stavu.

Fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil jsou krátkodobě účinné opioidy, které se v systémové analgezii podávají intravenózně titračním způsobem nebo kontinuálně. Jsou vhodné u střední až silné bolesti, periprocedurálně, u pacientem kontrolované analgezie (PCA), sufentanil také jako součást neuroaxiální regionální analgezie. Transdermální formy fentanylu a buprenorfinu se využívají u intenzivní chronické bolesti, slizniční (bukální a nazální) formy fentanylu u průlomové bolesti u onkologických pacientů.

 

Analgetická adjuvancia

Ketamin je nekompetitivní antagonista NMDA receptorů s antihyperalgickými účinky a již desítky let hraje určitou roli jako adjuvans v léčbě perioperační bolesti snížením akutní percepce bolesti a případné senzitizace CNS. Ketamin aktivuje limbický systém a působí depresivně na mozkovou kůru. Váže se také na nikotinové, muskarinové, μ-opioidní, monoaminergní, α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionové kyseliny (AMPA) receptory, kainátové a A receptory kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a dopaminu a tlumí funkci napěťově řízených Na⁺ a K⁺ kanálů [25].

Důvody pro použití ketaminu u chronické a akutní bolesti jsou odlišné. U chronické bolesti se předpokládá, že ketamin zvrátí centrální senzitizaci a zesílí vliv descendentní inhibiční cesty; proto je obhajováno použití vyšších kumulativních dávek a sériových infuzí.

U akutní bolesti analgetické vlastnosti ketaminu pravděpodobně vycházejí z jeho reverzibilního antagonismu NMDA receptoru. Analgetické vlastnosti ketaminu jsou propojeny s psychomimetickými účinky, což omezuje jeho využití v lůžkových i ambulantních zařízeních.

Subanestetické dávky ketaminu lze podat v souvislosti s předpokládanou silnou pooperační bolestí – např. u chirurgických výkonů intraabdominálních, hrudních a ortopedických, vč. operací páteře. Dále je vhodné podání subanestetických dávek ketaminu u opioid-dependentních a opioid-tolerantních pacientů nebo u pacientů s akutní exacerbací chronické bolesti.

Prospěšné je jeho podání také u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku respiračních komplikací souvisejících s opioidy, např. u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí.

Většina studií využívala ketamin u akutní bolesti v bolusových dávkách nižších než 0,5 mg/kg a v infuzích s dávkováním menším než 0,5 mg/kg/hod. Převážná většina protokolů specifikovala, že rychlost infuze by neměla překročit 1 mg/kg/hod, s výjimkou ojedinělých případů [26]. Dále je doporučeno, aby dávky ketaminového bolusu nepřesáhly 0,35 mg/kg a infuze pro akutní bolest obecně nepřesahovala 1 mg/kg/hod v prostředí bez intenzivního sledování [26].

I při subanestetických dávkách ketaminu je nutno počítat s možným rizikem aspirace, stejně jako s ostatními nežádoucími účinky, vč. kardiovaskulárních a psychomimetických účinků. Snížení rychlosti infuze může snížit výskyt nežádoucích účinků.

 

Dexmedetomidin je silný a vysoce selektivní α-2 agonista, který působí na centrálních presynaptických α-2 receptorech v locus coeruleus, čímž snižuje neurotransmisi noradrenalinu v synaptické štěrbině. Dexmedetomidin se používá jako sedativum, analgetikum, anxiolytikum a sympatolytikum, které umožňuje minimalizaci dávek opioidů v perioperačním období.

Užití dexmedetomidinu u onkologických pacientů v dávkování 2 μg × kg^–1 × hod^–1 po dobu 15 min před anestezií, 0,5 ­μg × kg^–1 × hod^–1 během operace a 0,25 μg × kg^–1 × hod^–1 do 24 hod vedlo k snížení zánětlivých parametrů (IL-6, TNF), k lepší buněčné imunitní funkci a zlepšilo kvalitu zotavení [27].

 

Kortikosteroidy působí protizánětlivě, nicméně na základě dosavadních znalostí je nelze doporučit pro prevenci chronické pooperační bolesti zejména z důvodu jejich imunosupresivního účinku.

Dávkování všech analgetik a adjuvantních analgetik musí být přísně individuální, s dodržováním doporučeného dávkování a max. denní dávky a musí včas reagovat na změnu zdravotního stavu pacienta, abychom předešli výše uvedeným nežádoucím účinkům a nevhodným farmakologickým interakcím.

Nedílnou součástí perioperační analgezie jsou regionální farmakologické intervence, mezi něž patří:

1. Neuroaxiální nervové blokády využívající podání místního anestetika a/nebo opioidu jednorázově nebo kontinuálně zavedeným epidurálním katetrem. Tyto blokády byly využívány k pooperační analgezii u operačních výkonů na dolních končetinách, na břišní a hrudní stěně či v hrudní a břišní dutině. Neuroaxiální nervové blokády poskytují výbornou analgezii, ale jsou spojeny s některými negativními jevy:

• zaváděním epidurálního katetru nebo podáním opioidu intratékálně již před výkonem při vědomí, což není pro pacienty příjemné;
• epidurální blokáda způsobuje vazodilataci s poklesem krevního tlaku;
• zavedení epidurálního katétru má navíc své absolutní kontraindikace – poruchy hemokoagulace, užívání antikoagulačních látek nebo protidestičkových preparátů, lokální infekci v místě vpichu;
• neuroaxiální analgezie je také příliš invazivní technikou pro některé menší výkony, jako jsou operace tříselné kýly, pupeční kýly, minilaparotomie nebo výkony na prsu.

 

2. Periferní nervové blokády umožňují za využití navigace ultrazvukem a použití senzorické stimulace velmi kvalitní alternativu s výskytem méně častých a méně závažných komplikací. Základní rozdělení periferních nervových blokád podle lokalizace operačních výkonů:

Kompartmentové blokády v oblasti lumbálního plexu

V oblasti lumbálního plexu je možné použít zadní přístup v paravertebrálním prostoru nebo přední přístup, kdy jsou nervy blokovány pod fascia iliaca. Psoas compartment blok je používán jako anestetická nebo analgetická technika při výkonech na kolenním kloubu vč. artroskopií, na patelle, ale i k analgezii po operacích na kyčelním kloubu a distálním femuru. Místní anestetikum je aplikováno pod dorzální fascii m. psoas major [28]. Ultrazvukem naváděnou projekci zachycuje obr. 1.

Fascia iliaca blokáda poskytne předoperační analgezii u zlomenin krčku stehenní kosti a proximálního femuru a také perioperační analgezii u chirurgických výkonů v této oblasti, na přední straně stehna a koleni vč. artroskopií. Lokální anestetikum je aplikováno z prostoru pod tříselným vazem mezi fascia iliaca a m. iliacus, které jsou zachyceny na níže uvedeném ultrazvukovém obr. 2.

 

Kompartmentové blokády na břišní stěně

Břišní stěna je inervována předními raménky torakolumbálních míšních segmentálních nervů (Th6–L1). Terminální části nervů se po výstupu z prostoru mezi m. transversus abdominis a m. obliquus abdominis internus zanořují do pochvy m. rectus abdominis, mezi sval a jeho hlubokou (dorzální) fascii. V tomto prostoru probíhají terminální větve mezižeberních nervů Th6–Th11 a n. subcostalis, které navzájem vytvářejí spojky doprovázející tepénky. Rectus sheath blokáda je téměř vždy prováděna oboustranně a poskytne analgezii po operacích pupeční kýly a malých až středních laparotomiích. Pro rozsáhlé laparotomie je nutné použít dvě místa vpichu na každé straně – nad pupkem a pod pupkem. Limitací je celková dávka lokálního anestetika. Rectus sheath blokáda se často používá u dětských pacientů. Aplikací místního anestetika je separována hluboká fascie m. rectus od svalové hmoty m. rectus abdominis [28]. Konec jehly na ultrazvukovém snímku ukazuje cílové místo k aplikaci místního anestetika (obr. 3).

Transversus abdominis plane (TAP) blokáda je blokáda předních ramének mezižeberních nervů Th6–Th11, subkostálního nervu a vláken z míšního kořene L1 v laterální části břišní stěny, kde probíhají v prostoru mezi m. obliquus abdominis internus a m. transversus abdominis. Jednostranná blokáda je používána k perioperační a pooperační analgezii při operacích tříselné kýly, apendektomiích, oboustranná při Pfannenstielově řezu a středních laparotomiích. Lokální anestetikum aplikované do prostoru vytváří hypoechogenní depo mezi šikmými břišními svaly a m. transversus abdominis, což zachycuje níže uvedený obr. 4 [28].

Subkostální TAP a TRAP blok

V úrovni přední axilární čáry se vyskytují stejné svalové struktury jako nad spina iliaca, tedy m. obliquus abdominis externus, internus a transversus abdominis. Svaly jsou ale tenčí, je méně podkožního tuku, a proto cílový prostor (trans­versus abdominis plane) leží ve výrazně menší hloubce než u klasického TAP bloku. V subkostální oblasti existuje jeden anatomický rozdíl proti oblasti pod pupkem – m. transversus abdominis zasahuje více mediálně a přikládá se pod laterální část m. rectus abdominis, čímž vytváří transversus-rectus abdominis plane (TRAP). V těchto kompartmentech (sTAP a TRAP) probíhají nervová vlákna z předních ramének mezižeberních nervů Th6–Th8 (Th9) [14]. Jednostranný sTAP blok poskytne analgezii po otevřených cholecystektomiích, laterálních transverzálních i vertikálních minilaparoto­miích. Oboustranná blokáda je dobrou analgetickou technikou pro všechny operace nad úrovní pupku. Při sTAP blokádě je hrot jehly v prostoru mezi m. obliquus abdominis internus a m. transversus abdominis (obr. 5) [28].

Kompartmentové blokády na hrudní stěně

Interpektorální (Pecs) I a II blokáda

Jedná se o aplikaci většího objemu lokálního anestetika do prostoru mezi m. pectoralis major a minor v podklíčkové oblasti. Zde probíhají pektorální nervy (z brachiálního plexu), které inervují pektorální svaly. Laterální pektorální nervy vznikají nejčastěji z kořenů C5, C6 a C7, zatímco mediální pektorální nervy z C8 a Th1. V prostoru dále probíhají přední větévky mezižeberních nervů, které inervují mediální část prsu. Dále zde probíhají v blízkosti interpektorálního prostoru n. thoracicus longus a n. thoracodorsalis, končící v oblasti axily. Tyto bloky v kombinaci poskytují kvalitní pooperační analgezii po všech výkonech na prsu – excizích a ostatních prs šetřících výkonech (PŠV), mastektomiích, exenteracích axily. Pecs I blok (hrot jehly je v interpektorálním prostoru laterálně od tepny) poskytuje analgezii v oblasti prsu, zatímco pecs II blok (cílový prostor je na laterální hraně m. pectoralis minor mezi druhým a čtvrtým žebrem) poskytuje analgezii pro výkony v axile [28]. Cílový prostor i s depem místního anestetika je zobrazen na obr. 6.

Paravertebrální blokáda

Hrudní paravertebrální prostor má klínovitý tvar. Dorzálně je ohraničen příčnými výběžky obratlů a ligamentum costotransversarium superius, ventrolaterálně parietální pleurou a mediálně obratlovými těly s meziobratlovými otvory. Fascia endothoracica, která spojuje žebra a lateroventrální části obratlových těl, rozděluje paravertebrální prostor na dva subkompartmenty – zadní (subendotorakální) a přední (extrapleurální paravertebrální). V zadní části prostoru probíhají kořeny míšních hrudních nervů a mezižeberní nervy, zatímco v přední části leží sympatická ganglia a provazec. Paravertebrální prostor komunikuje s prevertebrálním prostorem, epidurálním a mezižeberním prostorem. ­Paravertebrální blokáda je používanou technikou při hrudních operacích (s katetrem), operacích prsu, ale i pro ovlivnění akutní bolesti jiné etiologie (fraktury žeber, kontuze hrudní stěny) nebo chronické bolesti (postherpetická neuralgie, nádorová bolest při infiltraci prsu, hrudní stěny). Jelikož při paravertebrální blokádě je anestetikum rychle vstřebáváno do systémového oběhu, musíme pamatovat na možnost jeho toxické hladiny. Nejzávažnější potenciální komplikací paravertebrálního bloku je pneumotorax [28]. Orientační anatomické struktury jsou zobrazeny na obr. 7.

V závěrečné fázi operačních výkonů lze provést infiltraci operační rány místním anestetikem.

APS

Acute Pain Service je moderní metoda vybudovaná v rámci projektů „bezbolestné“ nemocnice, jejímž cílem je zlepšit péči o pacienta v perioperačním období. Snahou je nejen zvýšit kvalitu života pacienta po operaci, ale také snížit riziko morbidity, mortality a rozvoje chronických bolestí. APS zastřešuje léčbu pooperační bolesti v daném zdravotnickém zařízení. Mezi jeho úkoly patří kromě kontroly správnosti provádění analgetické terapie rovněž vzdělávání zdravotnických pracovníků v dané problematice. Tým většinou sestává z vedoucího lékaře, kterým bývá specialista v oboru anesteziologie či algeziologie, a ze sester, jež provádějí rutinní péči. Mimo pracovní dobu, tedy během služeb, tuto činnost zpravidla zastřešuje službu konající anesteziolog.

Správná analgetická terapie pooperační bolesti je založena na měření její intenzity a na následné reakci zdravotníků na získané údaje, na včasném zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně), na použití lokoregionálních metod a analgetik a na individuálním přístupu k pacientovi se zohledněním operačního výkonu.

 

Závěr

Léčba pooperační bolesti je podobně jako péče o pacienta po chirurgickém výkonu multidisciplinárním týmovým úkolem. Efektivní perioperační léčba bolesti je předpokladem optimálního zotavení po operaci. Navzdory publikovaným doporučením mnoha profesních skupin zůstává léčba pooperační bolesti nedostatečná. Tuto skutečnost může příznivě ovlivnit mezioborová spolupráce anesteziologů a chirurgických oborů s uplatňováním multimodální analgezie, abychom předešli, jak chronifikaci bolesti, tak nežádoucím účinkům z neopodstatněného podávání některých léků. K tomu je nezbytné předávání informací o zvládání bolestí u komplikovaných stavů a dostupnost specialistů, kteří jsou kompetentní a schopni zvládnout i složité situace, s nimiž se můžeme u pooperačních bolestí setkat. Významným spojovacím a organizačním článkem je koncept APS, který na základě mezioborové spolupráce pomáhá zlepšit kvalitu života pacienta v perioperačním období účinnou a bezpečnou analgetickou terapií. APS jsou multidisciplinární týmy, které představují moderní strategii pro řešení bolesti v nemocnicích.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.