Uskřinutá metastáza jako první manifestace vzácného sarkomu

Overview

Desmoplastický tumor z malých okrouhlých buněk je podskupinou měkkotkáňových sarkomů. Jedná se o raritní onemocnění, kdy od jeho objevení v roce 1989 byly v literatuře popsány jenom stovky případů. Vzhledem k ojedinělé incidenci tumoru zůstává toto onemocnění neznámým v běžné praxi. Vyskytuje se nejčastěji u mužů v mladém věku. Jeho prognóza je závažná a průměrné přežití pacientů se pohybuje od 1,5 do 2,5 roku. Možností léčení je chirurgická resekce, chemo-, radio- a cílená terapie. Naše práce prezentuje kazuistiku 40letého pacienta, u kterého byla první manifestací onemocnění uskřinutá epigastrická kýla, jejímž obsahem bylo omentum s metastázou sarkomu. Byla provedena resekce uskřinuté části omenta s metastázou a biopsie z dalšího ložiska intraabdominálně. Vzorky z biopsie byly odeslány k histopatologickému hodnocení. Pro generalizaci onemocnění nebyl další chirurgický výkon indikován a byla zvolena systémová paliativní chemoterapie v režimu VDC-IE. V čase odevzdání rukopisu přežívá pacient 6 měsíců od operace.

Klíčová slova:

kýla – metastáza – sarkom – desmoplastický tumor z malých okrouhlých buněk

ÚVOD

Desmoplastický tumor z malých okrouhlých buněk (anglicky – desmoplastic small round cell tumor – DSRCT) je vzácným neoplastickým onemocněním s velmi agresivním chováním. Poprvé bylo popsáno v roce 1989 Williamem L. Geraldem a Juanem Rosaiem, kteří ho pak v roce 1991 i formálně pojmenovali [1]. Nejčastěji roste v dutině břišní a malé pánvi, může být ale vzácně přítomen i extraabdominálně, například v ledvině, ováriu, testes, krční lymfatické uzlině, subkutánně, játrech, intraspinálně, příušní žláze, submaxilární žláze a jinde [2]. Incidence se pohybuje mezi 0,2 a 0,74 případu na milion lidí za rok [3−5]. Nejčastěji postihuje mladé dospělé ve věku 20 až 30 let [6] s predominancí mužů k ženám 4:1 [7]. Nejsou známy žádné rizikové faktory vztahující se ke vzniku tohoto onemocnění a patogeneze onemocnění zůstává nejasná. Tumor je charakterizován translokací chromozomů t (11;22) (p13; q12), která vede k fúzi genů EWS a WT1. Výsledkem je ztráta regulace tzv. zinkových prstů s aktivací transkripce cílových genů, jako je receptor růstového faktoru, destičky derivující růstový faktor, receptor pro inzulinu podobný růstový faktor a receptor pro epidermální růstový faktor [8−9]. Tento stav vede následně ke tkáňové diferenciaci, proliferaci, adhezi a metastázování nádorových buněk.

KAZUISTIKA

40letý muž, s gastroezofageální refluxní chorobou na terapii inhibitorem protonové pumpy, byl ošetřen v naší chirurgické ambulanci pro bolestivou rezistenci na břiše. Udával, že si již před delší dobou všiml vyklenutí na břichu, nyní pociťoval dva měsíce zatvrdnutí a bolesti v oblasti rezistence, hlavně při kýchnutí, byl bez poruchy střevní pasáže, bez dalších symptomů. Klinicky byla v oblasti epigastria hmatná nereponibilní, tvrdá rezistence charakteru uskřinuté liparokély velikosti 8×6×5 cm. Na pohmat byla rezistence bolestivá, zbytek břicha byl prohmatný, měkký, nebolestivý, bez peritoneálního dráždění.

Klinicky bylo tedy vysloveno podezření na uskřinutou kýlu. Laboratorně nebyla přítomná elevace leukocytů ani CRP. Z paraklinických vyšetření byl proveden rtg nativ břicha bez pozoruhodností a ultrazvuk břicha, na kterém byla popsaná uskřinutá kýla s obsahem připomínajícím tenkou kličku s volnou tekutinou a hypoechogenním útvarem nejasné etiologie. Pacient byl indikován akutně na sál k operační revizi.

Peroperačně byl vypreparován kýlní vak s překvapivým nálezem po jeho otevření. Obsahem kýlního vaku bylo uskřinuté omentum, které mělo v sobě bílou elastickou rezistenci ovoidního tvaru velikosti 3×2×2 cm. Bylo vysloveno podezření na metastatický nádorový proces. Po nastřihnutí kýlní branky jsme se rozhodli pokračovat v rozšíření operační rány ve smyslu explorativní horní střední laparotomie. Celé omentum bylo poseto bílými metastázami velikosti à 2 cm (Obr. 1), dále byly metastázy velikosti à 1,5 cm i po celém retroperitoneu, v malé pánvi, na játrech i na peritoneu přední stěny břišní. Větší tumorózní hmota se nacházela na mesoappendixu a na části colon ascendens. Střeva byla kolabována, peristaltika pří tomná, bez známek stenotizace lumen střev. Četné rezistence byly hmatné i v játrech. Provedli jsme resekci uskřinuté části omenta s metastázou a dále biopsii z dalšího ložiska intraabdominálně. Vzorky z biopsie byly odeslány k histopatologickému hodnocení. Pro generalizaci onemocnění nebyl nyní další výkon indikován.

Pooperačně měl pacient standardní hojení rány a byl v klinicky stabilizovaném stavu propuštěn do ambulantní péče 7. pooperační den. Bylo doplněno akutně CT břicha a malé pánve s nálezem odpovídajícím peroperačnímu nálezu s masivním tumorem colon ascendens, četnými metastázami jater, omenta, peritonea (Obr. 2 a 3). Onkomarkery Ca19-9 a CEA byly negativní.

Klinický předpoklad generalizovaného tumoru kolorekta se nepotvrdil. Histologie ukázala, že se jedná o raritní typ měkkotkáňového sarkomu – DSRCT. Druhé čtení bylo zcela ve shodě s prvním. Metodou FISH byla prokázaná přestavba genu EWS-WT1, což spolu s morfologií tumoru a imunofenotypem dostačovalo pro stanovení diagnózy.

Nález byl konzultován se sarkomovým centrem a pacient byl předán do péče onkologa. Vzhledem k rozsahu postižení s infaustní prognózou a celkovým možným přežitím cca 1−1,5 roku byla indikována paliativní chemoterapie, po 3 měsících restaging a dle efektu další terapie. Byla zvolena systémová chemoterapie v režimu VDC-IE s alternací co 2 týdny (vincristin, doxorubicin, cyklofosfamid, ifosfamid a etoposid), což je kombinace užívaná při léčbě i jiných sarkomů (například Ewingův sarkom). V čase odevzdání rukopisu pacient přežívá 6 měsíců od operace, neubývá na hmotnosti a má občasné bolesti břicha. Dle restagingového CT vyšetření je zaznamenána minimální regrese tumoru.

DISKUZE

Sarkomy tvoří různorodou skupinu zhoubných nádorů vyvíjejících se z pojivové tkáně. Původ mají v mezenchymálních buňkách, které se normálně diferencují v buňky svalové, tukové, cévní, kostní, vazivové či buňky chrupavky. Nejčastěji vznikají měkkotkáňové sarkomy (liposarkom, rhabdomyosarkom, leiomyosarkom, fibrosarkom a další), méně často z kostí (osteosarkom, chondrosarkom, Ewingův sarkom) [10−11]. V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 600 měkkotkáňových sarkomů a asi 100 nádorů kostí a kloubní chrupavky. DSRCT je podskupinou měkkotkáňových sarkomů s ojedinělým výskytem.

Onemocnění bývá poddiagnostikováno, často se manifestuje jen nespecifickými příznaky, a to až v pozdním stadiu. Symptomy závisejí na postižené oblasti. Pro nejčastější intraabdominální lokalizaci jsou to nespecifické tupé bolesti břicha, poruchy střevní pasáže a jiné.

Mezi terapeutické možnosti patří chirurgická resekce, chemo-, radio- a cílená terapie. Úplná chirurgická resekce většinou není možná pro přítomnost vícečetných neoplastických nodulů a velkou schopnost tumoru metastázovat. U větších tumorů se většinou provádí po 3 až 4 cyklech chemoterapie. V některých případech se peritoneální nádorové masy odstraňují pomocí techniky tangenciální disekce. Další důležitou úlohou chirurgie je odstranění některých symptomů, jako je například neprůchodnost střeva, která vzniká až u poloviny pacientů. V případě úspěšné resekce tumoru následuje adjuvantní radioterapie s externí dávkou pro břicho a malou pánev 30 Gy. Chemoterapie je doporučována u všech pacientů včetně vyšších a inoperabilních stadií, jakož i v paliativní terapii, protože tumor vykazuje vysokou chemosenzitivitu, i když jen s krátce trvajícím efektem. Konkrétní protokol není doporučen, používají se chemoterapeutika jako vincristin, doxorubicin, cyklofosfamid, ifosfamid a etoposid. Další možností terapie je hypertermická intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) s použitím doxorubicinu a cisplatiny. HIPEC je zvažována u extenzivních intraabdominálních metastáz, ale její úloha zůstává kontroverzní. Mezi cílenou terapii patří použití inhibitoru destičky derivujícího růstového faktoru (Pazopanib, Sunitinib a další), inhibitoru androgenového receptoru (např. Enzalutamid), protilátek proti imunomodulační molekule B7H3 (Enoblituzumab) a jiným [12].

Průměrné přežití pacientů se pohybuje od 1,5 do 2,5 roku a 15 % přežívá více než 5 let. Kombinace úspěšné chirurgické resekce s adjuvantní chemoterapií dosahuje 3leté přežití v 58 % případů [13]. Jiní autoři uvádějí medián přežití 34 u operabilních a 14 měsíců u inoperabilních nálezů [14].

V uvedené kazuistice lze nalézt společné rysy s popsaným chováním DSRCT. Jednalo se o muže mladšího věku, u kterého bylo onemocnění dlouho asymptomatické. Šlo o intraabdominální formu s mnohočetnými metastázami bez poruchy střevní pasáže. Nález byl tak překvapivý, že i zkušenému radiologovi připomínal ultrazvukový obraz obsahu kýlního vaku uskřinutou tenkou kličku, přičemž peroperačně bylo nalezeno uskřinuté omentum s přítomnou metastázou. V úvodu do anestezie mohlo dojít ke spontánní repozici tenké kličky, ale ta byla cíleně provedena bez myorelaxace a všechny kličky byly při revizi vitální. Histologicky byly zachyceny nádorové struktury s desmoplastickým stromatem, které bylo prostoupeno pruhy a čepy malých hyperchromních buněk s modrými jádry, v nichž byly pouze ojediněle patrné nukleoly, s nekrózou fokálně v centru nádorových čepů (Obr. 4). Na několika místech byla zastižena lymfovaskulární propagace tumoru. K přesné diagnostice onemocnění byla prokázána přestavba genu EWS-WT1 [15]. Pro toto onemocnění nejsou známé žádné rizikové faktory ani specifické onkomarkry. DSRCT není vhodný k plošnému screeningu. Vzhledem k rychlosti metastázování je šance na jeho odhalení v počátečních stadiích s možností R0 resekce velmi malá. To vše přispívá k nízkému přežívání pacientů.

ZÁVĚR

DSRCT je raritním měkkotkáňovým sarkomem, který pro svůj ojedinělý výskyt zůstává neznámým v běžné lékařské praxi. Tumor se vyskytuje častěji u mužů mladšího věku. Příznaky onemocnění bývají nespecifické a sarkom je často poddiagnostikován, což přispívá ke krátkému přežívání pacientů s tímto nádorem.

V naší práci prezentujeme kazuistiku pacienta, u kterého byla první manifestací onemocnění uskřinutá ventrální kýla, jejímž obsahem bylo omentum s přítomnou metastázou. Vzhledem ke generalizaci tumoru byla sarkomovým centrem indikována paliativní chemoterapie.

Poděkování: Práce byla podpořena specifickým výzkumem Masarykovy univerzity MUNI/A/1343/2022.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Matej Pekař, Ph.D., MBA
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie
Nemocnice AGEL Třinec-Podlesí
Konská 453
739 61 Třinec
e-mail: matej.pekar@npo.agel.cz
 

ORCID:0000-0001-6238-2276

Rozhl Chir. 2023;102:28–31