Laparoskopicky asistovaná perkutánna endoskopická cekostomia (LAPEC) v liečbe ťažkej zápchy u dospelých – vlastné skúsenosti

Overview

Úvod: Účinná liečba chronickej zápchy je skutočnou klinickou výzvou najmä u pacientov so závažnými príznakmi. Ak sú konzervatívne opatrenia neefektívne, obvykle sa metódou voľby pri refraktérnej zápche s pomalým tranzitom preferovala subtotálna kolektómia s ileorektálnou anastomózou, pričom konsekvencie môžu nepriaznivo ovplyvniť kvalitu života. Perkutánna endoskopická cékostómia (PEC) s antegrádnou klyzmou hrubého čreva (ACE) je minimálne invazívnou alternatívou, ktorá zlepšuje defekáciu. Z rôznych metód zavádzania perkutánneho katétra, bola v klinickej praxi len nedávno použitá laparoskopicky-asistovaná perkutánna endoskopická (LAPEC) technika.

Metódy: Vykonali sme retrospektívnu analýzu 5 pacientov s Chait Trapdoor katétrom k podávaniu ACE zavedeným LAPEC. Hlavným cieľom bolo posúdenie klinickej efektivity PEC, definovanej >50 % poklesom vstupného KESS v 6M. Sekundárne ciele boli: procedurálne parametre a bezpečnosť procedúry.

Výsledky: Od mája 2019 do marca 2021 sa LAPEC realizovala u 5 pacientov. Priemerná doba sledovania bola 14 mesiacov (7–12). Všetky PEC boli úspešne zavedené do céka. Efektívna bola u 60 % (3/5) pacientov. U troch pacient ov sa vyskytli komplikácie.

Záver: LAPEC umožňuje endoskopickú aj laparoskopickú vizualizáciu, čím významne znižuje potenciálne riziká z presného a bezpečného prístupu k céku. Antegrádna klyzma prostredníctvom PEC poskytuje zlepšenie defekácii u vysoko selektovaných pacientov so závažnými príznakmi zápchy.

Klíčová slova:

laparoskopia – cékostomia – zápcha – antegrádna kolonická klyzma – defekografia

ÚVOD

Chronická zápcha (syndróm lenivého čreva) predstavuje častý problém dospelých s prevalenciou až 27 % [1]. Podľa Rímskych kritérií IV je definovaná absenciou luminálnej črevnej patológie a prítomnosťou ≥2 príznakov, ako <3 stolice/týždeň alebo >25 % defekácii spojených častokrát s úsilnou a občasne aj manuálnou evakuáciou hrudkovitej stolice z konečníka, či pocitom neúplného vyprázdnenia, apod. [2]. Účinná liečba je klinickou výzvou najmä u pacientov so závažnými príznakmi, kde diétne opatrenia (vláknina), ale i bežné laxatíva, ako aj rektálne klyzmy majú obmedzenú účinnosť. U týchto pacientov nie sú výnimkou ani opakované subileózne stavy. Ak konzervatívne metódy zlyhajú, je vhodné zvážiť chirurgické postupy. Subtotálna kolektómia s ileorektálnou anastomózou bola a stále aj je metódou voľby u pacientov s refraktérnou slow-tranzit zápchou. Resekčné výkony (subtotálna kolektómia či segmentálna resekcia hrubého čreva, a iné) sú však zaťažené nemalým rizikom pooperačných komplikácií [3,4]. Po segmentálnej resekcii čreva môže zápcha perzistovať až u 30 % a prípadné hnačky s event. inkontinenciou sa objavujú až u 40 % po subtotálnej kolektómii [5]. V klinickej praxi sa etablovalo niekoľko skórovacích dotazníkov k zhodnoteniu závažnosti zápchy. Ako v chirurgickej, tak aj gastroenterologickej obci je najčastejším Knowles-Eccersley-Scott-Symptom skóre (KESS) [6].

V 1990 roku bola prvý krát v literatúre popisovaná realizácia apendikostómie ako chirurgická alterácia k podávaniu antegrádnej klyzmy (ACE) u detí so závažnou obstipáciou (napr. pri spina bifida, neurogénným črevom apod) [7]. Malonem modifikovaná ACE technika (MACE) predstavovala trvalú stómiu, ktorá vznikla implantáciou hrotu apendixu antirefluxným spôsobom do céka a jeho bazálna časť bola vyvedená do brušného lisu. Tento prístup umožňoval podávať osmotické laxatívum do čreva cez apendikostómiu a v podstate tak obísť potrebu perorálneho podávania makrogolu. Z dlhodobého hľadiska sa u polovice pacientov s MACE objavili stenózy ústia, respektíve presakovanie črevného obsahu v okolí apendikostómie [8].

Technologickým vývojom bol vyvinutý špeciálny silikónový katéter s uzatvárateľnou zátkou, ktorý sa inzeroval perkutánne napríklad do oblasti céka (PEC – perkutánna cekostómia) a slúžil k podávaniu antegrádnej klyzmy, čím sa v praxi adaptoval pôvodný zmysel MACE. V súčasnosti existuje niekoľko typov katétrov (najpoužívanejším je Chait Trapdoor - Cook, Bloomington, Ind) a viacero techník inzercie samotného katétra. Ten je možné zavádzať čisto pri endoskopickej alebo fluoroskopickej (RTG) asistencii, resp. otvorenou chirurgickou či laparoskopicky-asistovanou cestou [9,10]. Laparoskopicky-asistovaná perkutánna endoskopická cékostómia (LAPEC) je v hybridná, endoskopicko-laparoskopická metóda, ktorá umožňuje presné a bezpečné zavedenie katétra do céka, čím sa znižuje riziko komplikácii spojených so zavádzaním katétra pri čisto endoskopickej alebo RTG technike.

V súčasnosti existuje len niekoľko retrospektívnych štúdií hodnotiacich účinnosť LAPEC, ktorá dosahuje 70 % až 89 % [11]. Neexistujú ale žiadne randomizované štúdie porovnávajúce efektivitu MACE vs LAPEC vs iné chirurgické resekcie. Len recentne boli publikované odporúčania Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE) k využívaniu laparoskopicky asistovanej perkutánnej endoskopickej cekostómie v manažmente závažnej obstipácie [12]. Cieľom tohto článku je poskytnú naše prvotné skúsenosti s LAPEC v manažmente závažnej obstipácie.

Predmetom predkladaného článku bolo zhodnotiť efektivitu a bezpečnosť LAPEC v našom súbore pacientov.

METÓDY

Realizovali sme retrospektívnu analýzu prípadov riešených na prokto-gastroenterologickom pracovisku v Trnave v období medzi májom 2019 až marcom 2021. Do analýzy boli zaradení všetci pacienti starší ako 18 rokov, ktorí splnili inklúzne, resp. nemali exklúzne kritéria, podpísali informovaný súhlas a prejavili ochotu spolupracujúce k podávaniu antegrádnej klyzmy. Protokol procedúry bol schválený etickou komisiou FN Trnava. Inklúznymi kritériami bola refraktérna (>6 mesiacov trvajúca) a závažná (KESS skóre >11 bodov) zápcha nereagujúca na bežné medikácie (slow tranzit predstavoval retenciu >20 % markerov na 5. deň pri RTG kontrole), anorektálna dysfunkcia resp. kombinácia oboch etiológii. Vylučujúcimi kritériami bola preexistujúca závažná elektrolytová nerovnováha z dôvodu chronického užívania laxatív, chronický hypertonus anu, preexistujúca operácia pravého kolónu, ktorá by vylučovala možnosť zavedenia PEC (napr. pravostranná hemikolektómia), tehotenstvo, pokročilý kolorektálny karcinóm či cirhóza pečene (Child Pugh B/C). Pri analýze súboru sa využilo jednoduché deskriptívne spracovanie dát. Primárnym cieľom bol počet pacientov s poklesom KESS o >50 % v 6 mesiacoch oproti vstupným hodnotám. Sekundárne sme analyzovali: a) výskyt komplikácii, b) technické parametre výkonu (jeho dĺžku, úspešnosť zavedenia PEC) a c) množstvo pacientov, ktorí po 6 a 12 mesiacoch sledovania ešte aktívne užívali PEC a objem podávaného makrogolu.

Periprocedurálny manažment

Všetci pacienti pred LAPEC podstúpili podrobnú anamnézu (overenie správnosti užívania všetkých bežne dostupných laxatív vrátane prukalopridu) a komplexné proktologické vyšetrenie, vyplnili KESS skóre a dotazník vizuálnej analógovej stupnice bolesti (VAS, 0 – bez bolesti, 10 – neznesiteľná bolesť), realizovala sa kolonoskopia k vylúčeniu štrukturálnych slizničných abnormalít a odobrali sa hlboké biopsie rekta k vylúčeniu hypo/agangliózy. Následne sa realizovalo meranie transit-time pomocou RTG kontrastných značiek a defekografia. Všetci pacienti boli prijatí do nemocnice deň pred výkonom, už týždeň pred prijatím mali bezzvyškovú diétu s fortifikáciou dávky makrogolu deň pred procedúrou.

Všetky LAPEC výkony boli realizované na operačnej sále v intubačnej anestézii. Intravenózne antibiotiká (penicilín a metronidazol) boli podané 1 hodinu pred zákrokom. Samotný postup zavedenia PEC pozostával z krokov znázornených v Obr. 1. Pri LAPEC boli nutné 3 porty (kamerový a dva pracovné z dôvodu realizácie seroperitoneálnych stehov).

Po výkone boli pacienti vylúčení z perorálneho príjmu prvých 24 hodín z dôvodu eliminácie vytekania črevného obsahu a plynov cez pootvorený silikónový katéter, na okolie ktorého bol prilepený stómický vak (Obr. 1 E), ktorého cieľom bolo zabrániť riziku pericekálnej dehiscencie. Na druhý pooperačný deň sa prešlo na tabletovú formu ATB a pokračovalo sa v ich užívaní 3–5 dní. V prípade, že sa nevyskytli komplikácie (teplota, neprimerané bolesti v mieste PEC a iné), bol pacient v daný deň prepustený domov. Katéter bol prvých 7 dní od zavedenia lavažovaný malým množstvom fyziologického roztoku pacientom doma. Po týždni sa začalo s ACE pomocou Golytelyho roztoku (predpis magistraliter o objeme 4l). Frekvencia aplikácie a objem makrogolu bol prispôsobený potrebám pacienta. V priemere bolo odporúčané podanie od 250–400 ml/ deň, buď ako bolus alebo frakcionovane. Následne pacienti podstúpili kontroly v 3, 6 a 12 mesiaci od za vedenia a potom v polročných intervaloch.

VÝSLEDKY

Od mája 2019 do októbra 2020 podstúpilo LAPEC 5 pacientov (4 ženy, 80 %). Všetky PEC sa podarilo zaviesť do céka. Základne demografické a periprocedurálne údaje sú zhrnuté v Tab. 1. Vývoj KESS a VAS skóre je sumarizovaný v Tab. 2. Celkovo u 3 žien bola nutná extrakcia PEC: u dvoch z dôvodu straty odpovede, u tretej pacientky došlo po stabilizácii základného ochorenia (sklerózy multiplex) k extrakcii PEC po 13 mesiacoch od jeho zavedenia z dôvodu absencie potreby podávania ACE. Dvaja pacienti užívajú PEC naďalej s efektom.

Bezprostredne po výkone neboli registrované žiadne komplikácie. U pacientky so sklerózou multiplex sa po 7 dňoch od zavedenia PEC objavila nekomplikovaná infekcia kože v oblasti katétra zvládnutá bez ATB (Clavien-Dindo I). U dvoch žien z dôvodu neefektivity ACE (do 12 mesiacov od inzercie PEC) a vznikom abscesu brušnej steny (bez peritonitídy) bola potrebná extrakcia katétra (Clavien-Dindo IIIa). Jedna pacientka už podstúpila subtotálnu kolektómiu, u druhej je v pláne. U muža po 15 mesiacoch užívania PEC došlo k jeho dysfunkcii (malrotácii a zauzleniu intraluminálneho pigtailu, pravdepod. nesprávnou manipuláciou) s lokálnou flegmónou brušnej steny a potrebou reinzercie nového PEC do c. ascendens znova pri LAPEC (Obr. 2).

DISKUSIA

V osobitých situáciách, ak konzervatívne možnosti liečby sú neefektívne, chirurgické postupy boli a stále sú záchrannou možnosťou ako zlepšiť kvalitu života u pacientov so závažnou slow-transit zápchou, i keď nie bez nezávažných konsekvencií [13]. Mini-invazívny Maloneho postup a sľubné výsledky antegrádnej klyzmy viedli k inovatívnym metódam využitia PEC v klinickej praxi. Čisto endoskopická alebo RTG navigovaná metóda zavádzania PEC pri lokálnej anestézii vykazovali v retrospektívnych analýzach vysokú efektivitu, ale boli asociované s vyšším rizikom infekčných komplikácii najmä peritonitíd [14]. Na druhej strane, laparoskopický prístup je široko etablovanou technikou v súčasnej modernej chirurgii a prezentovaná hybridná laparoskopicky-asistovaná perkutánna endoskopická technika zavádzania PEC, by (teoreticky) mala znížiť najmä riziko závažných infekčných komplikácii. LAPEC vo svojej podstate ponúka hneď niekoľko výhod. Prvou je priama laparoskopická a endoskopická vizualizácia céka k bezpečnému zavedeniu katétra pri vizuálnej kontrole. Druhou je identifikácia miesta v oblasti céka (ténia libera) tak, aby nedošlo k jeho lokálnej ischémii navodenej silikónovým katétrom, respektíve vzniku netesnosti a následného leaku črevného obsahu medzi brušnou a priľahlou stenou céka, ktorá sa rieši plikáciou steny céka okolo katétra o brušnú stenu. PEC je možné inzerovať i čisto endoskopickou technikou, pri ktorej je nevyhnutná kolonoskopická diafanoskopia brušnej steny z oblasti céka a perkutánna fixácia céka pomocou špeciálnej ihly. Po naložení 2–3 kožných fixačných stehov je perkutánny katéter „push-through“ technikou v analgosedácii zavedený do céka. Inzercia katétra nemusí byť jednoduchá, nakoľko stena céka je tenšia oproti napr. stene žalúdka, kde je možné perkutánnu gastrostómiu zaviesť podobnou technikou a nehrozí tak prípadná dislokácia stehov. Avšak štúdie porovnávajúce LAPEC vs endoskopicky asistovanú PEC nie sú.

Do pilotného projektu bolo zaradených 5 pacientov so závažnou slow-tranzit zápchou. Po zavedení PEC bol dostatočný, resp. zlepšený efekt antegrádnej klyzmy dosiahnutý u 4 (80 %) pacientov po 6 mesiacoch sledovania. Podobné výsledky dokumentovali aj iné štúdie [9,15]. U všetkých pacientov bol katéter úspešne implantovaný do céka na rozdiel od Riveru et al, ktorí uvádzali zlyhanie v 8 % [16]. Priemerná dĺžka výkonu a doba hospitalizácie sa výraznejšie nelíšila od výsledkov iných autorov (100 vs 93min) respektíve 2 (2–3) vs 3,8 (2–8) dní [10]. Popisovaná celková dĺžka výkonu reflektuje aj perioperačnou kolonoskopiou. V našom súbore sa bezprostredne počas alebo hneď po LAPEC nevyskytla žiadna závažná komplikácia.

V klinickej praxi je využívaných viacero skórovacích systémov hodnotenia zápchy, ale KESS ako jediné ponúka možnosť predikcie slow-tranzit obstipácie alebo evakuačnej dysfunkcie rekta [1,6]. Samotný KESS ale nezahŕňa hodnotenie bolesti, ktorá je častá u týchto pacientov. V našej analýze došlo k zmierneniu bolesti a zníženiu potreby užívania analgetík u 4 (80 %) pacientov v 6 mesiaci sledovania. Patofyziologický podklad zodpovedný za slow-tranzit čreva pri idiopatickej obstipácii má multifaktoriálny podklad. Určité alterácie počtu či funkcii buniek enterálneho nervového systému boli už dokumentované. Okrem Hirschsprungovej choroby, kde vzťah hypo/agangliózy a hypomotility hrubého čreva je dlhodobo známy, pri idiopatickej obstipácii ich vzťah nie je detailne objasnený [17]. V našej štúdii sme do pre-procedurálnej prípravy etablovali preukazovanie gangliových buniek enterického nervového systému v hlbokých biopsiach rekta.

Zavedenie PEC je spojené s rizikom menej-závažných i závažných komplikácií. Najčastejšie je uvádzaná tvorba granulómov či lokálne infekcie kože v oblasti inzercie katétra, bolesť brucha spojená s podávaním ACE či skôr náhodné poškodenie katétra alebo jeho upchatie. Najčastejšou komplikáciou v našom súbore bola infekcia kože a podkožia u 3 pacientiek, u dvoch z nich si vyžiadali extrakciu katétra. Nevýhodou PEC je občasná potreba výmeny silikónových katétrov (niekedy po 12–15 mesiacoch jeho užívania respektíve pri ich dysfunkcii). Hlavným dôvodom dysfunkcie je impaktácia lumenu katétra, ktorý nemá ochranný spätný ventil a umožňuje tak návrat črevného obsahu do jeho lumenu. V našom prípade jeden pacient (20 %) vyžadoval výmenu katétra po 15 mesiacoch užívania.

Naše pilotné výsledky, hoc s veľmi limitovaným počtom pacientov, sú povzbudivé. U väčšiny pacientov došlo po inzercii PEC k signifikantnému zlepšeniu symptómov asociovaných so zápchou, k zmierneniu intenzity bolesti a k zlepšeniu kvality ich života. Vyskytli sa i infekčné komplikácie, ktoré ale neviedli k trvalým následkom. S ohľadom na primárne zlyhanie PEC u jednej pacientky, ostáva otvorená otázka selekcie pacientov k PEC. Zastávame názor, že vzhľadom i na konsekvencie radikálnych chirurgických výkonov, i po vlastných skúsenostiach, je k zváženiu uprednostniť antegrádnu klyzmu pred radikálnou chirurgiou. Zásadným elementom by mala byť motivácia pacienta podávať si ACE. Samozrejme, pri nesebestačnosti, by sa malo priamo uvažovať o chirurgickom výkone.

Naša analýza má niekoľko limitácii. V prvom rade počet pacientov a retrospektívny charakter analýzy. Ovplyvnila nás epidémia COVID 19, z dôvodu ktorej sa výrazne obmedzila elektívna operatíva na našom pracovisku. Ďalšou limitáciou je krátky čas sledovania (približne jeden rok), a preto tieto závery sa nedajú aplikovať v širšom kontexte a len ďalšie štúdie s väčším počtom pacientov sú nevyhnutné k posúdeniu efektivity LAPEC hlavne u dospelých. Na čakacom liste ostali ďalší 3 pacienti, ktorým plánujeme LAPEC. Unikátom našej práce sú prvé pilotné výsledky zo Slovenska, ktoré doteraz neboli publikované.

ZÁVER

Perkutánnu cékostómiu s antegrádnou klyzmou je vhodne zvážiť u pozitívne motivovaných pacientov s refraktérnou slow-tranzit zápchou (ešte pred subtotálnou kolektómiou) a laparoskopicky-asistovaná technika inzercie katétra je vhodnou metódou k jej prevedeniu.

Zoznam skratiek:

ACE     – antegrádna kolonická klyzma

ASA      – Americká spoločnosť anesteziológov

ATB      – antibiotiká

ESGE   – Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu

KESS   – Knowles-Eccersley-Scott-Symptom skóre

LAPEC – laparoskopicky asistovaná perkutánna cekostómia

MACE   – Maloneho antegrádna kolonická klyzma

PEC      – perkutánna cekostómia

POD     – post operačný deň

VAS      – vizuálna analógová stupnica

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Rastislav Husťak

Gastroenterologické pracovisko

interná klinika FN Trnava

Žarnova 11

917 17 Trnava

e-mail: rastislav.hustak@fntt.sk

ORID 0000-0001-8669-9024