Úspěšná opakovaná endoskopická pyloromyotomie (re-G-POEM) v léčbě postchirurgické gastroparézy

Overview

Úvod: Endoskopická pyloromyotomie (G-POEM) je nadějnou, ale stále ještě experimentální endoskopickou metodou používanou v léčbě gastroparézy.

Kazuistika: Popisujeme případ 31leté pacientky s dlouholetou anamnézou zažívacích obtíží a s diagnostikovanou těžkou a refrakterní postchirurgickou gastroparézou v důsledku předchozí fundoplikace, indikovanou pro refluxní chorobu jícnu. V roce 2018 byla provedena první endoskopická pyloromyotomie, která však nevedla k žádanému klinickému efektu. Po přešetření metodou impedanční planimetrie, která prokázala setrvalý pylorospasmus, jsme pacientce navrhli opakování G-POEM. Pacientka souhlasila a druhý výkon byl proveden v únoru 2021 (jednalo se o první re-G-POEM v České republice) s uspokojivým klinickým efektem. Po výkonu došlo i k výraznému zlepšení rychlosti vyprazdňování žaludku měřeno pomocí scintigrafie žaludku.

Závěr: Tato kazuistika poukazuje na možnost provedení opakované endoskopické pyloromyotomie u pacientů s gastroparézou a prokázaným pylorospasmem. Lze pouze spekulovat, zda neúčinnost prvního zákroku byla způsobena neúplnou myotomií (chyba zákroku), nebo potřebou dvojité myotomie, která se v některých centrech standardně provádí.

Klíčová slova:

kazuistika − refrakterní postchirurgická gastroparéza − re-G-POEM

ÚVOD

Endoskopické metody stále častěji představují alternativu k tradičním chirurgickým přístupům v léčbě motilitních poruch trávicího traktu (GIT). Novým principem v gastrointestinální endoskopii se stala tzv. submukózní endoskopie, která využívá možnost vytvoření submukózního tunelu s následným zákrokem, jako jsou např. myotomie (např. perorální endoskopická myotomie − POEM v léčbě achalázie jícnu) nebo resekce submukózních nádorů jícnu, žaludku nebo konečníku (STER – submucosal tunneling endoscopic resection). Ze stejného principu vychází i novější metoda endoskopické pyloromyotomie, tzv. G-POEM (jedná se o mezinárodně užívanou zkratku vycházející z názvu Gastric Per-Oral Endoscopic PyloroMyotomy). V našem dalším textu se budeme držet českého termínu endoskopická pyloromyotomie, která představuje slibnou léčebnou metodu určenou pro pacienty se závažnou gastroparézou (GP).

Na rozdíl od tradičních POEM nebo STER, kdy se jedná o standardní, a tudíž zavedené metody (POEM byl schválen Ministerstvem zdravotnictví ČR jako standardní metoda v r. 2016), je G-POEM stále metoda ve fázi ověřování. Hlavním důvodem je ne zcela jasná představa o patofyziologii gastroparézy. Pylorospasmus je považován za jeden z důležitých mechanismů vzniku GP, nezávisle na etiologii. Léčebné způsoby, které snižují tonus pylorického svalu (vrátníku), jsou u některých pacientů účinné, ať se již jedná o injekci botulotoxinu, pneumatickou dilataci, laparoskopickou pyloroplastiku, nebo metodu nejnovější, G-POEM. Nicméně podle aktuálních standardů Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) nelze pro nedostatek kvalitních dat považovat žádnou z těchto terapií za standardní, neboť jejich účinnost nebyla doposud jednoznačně prokázána [1]. Podle randomizovaných studií nemá intrapylorická injekce botulotoxinu lepší efekt než placebo [2]. Hydraulická nebo pneumatická dilatace není doporučena jako standardní metoda léčby GP (i když ji lze zvážit individuálně zvláště u postchirurgické GP). Podobně i laparoskopickou pyloroplastiku nelze považovat za jednoznačně účinnou [3,4]. Jedním z hlavních důvodů, proč výše zmíněné metody nelze považovat za standardní, je kromě absence dostatečných klinických dat i absence validované metody, jak pylorospasmus diagnostikovat. Při absenci takové metody je pak obtížná selekce vhodných pacientů k léčebným metodám cílícím na uvolnění předpokládaného pylorospasmu. Metodou volby v diagnostice GP je scintigrafie žaludku, která však funkci pyloru nikterak nehodnotí. Zcela nová metoda měření distenzibility (roztažnosti) pyloru pomocí impedanční planimetrie (EndoFLIP) není ještě rutinně používána, ačkoliv předběžné výsledky se zdají slibné [5,6]. Zdá se, že hodnota distenzibility <10 mm²/mmHg při naplněném balonku na objem 40 ml by mohla představovat „cut-off“ hodnotu kritéria pylorospasmu.

V České republice se G-POEM provádí pouze v pražském IKEM v rámci klinických studií. Cílem našeho sdělení je popsat zajímavý případ pacientky s těžkou postchirurgickou GP, u které byla teprve opakovaná endoskopické pyloromyotomie úspěšná. Významnou roli v indikaci opakovaného zákroku sehrálo měření pylorospasmu impedanční planimetrií.

KAZUISTIKA

Je popisován případ 31leté pacientky, která od svých sedmi let pociťovala intenzivní pyrózu a regurgitaci žaludečních šťáv i potravy. V roce 2013 se po antibiotické léčbě pyelonefritidy přidaly problémy s nauzeou a zvracením. Při endoskopickém vyšetření byla patrna axiální hiátová hernie. V důsledku selhání konzervativní terapie refluxu inhibitory protonové pumpy (IPP) byla pacientka indikována k provedení videofundoplikace sec Niessen Rosetti, po které zcela ustoupily pyróza a regurgitace, ale nově se objevily bolesti v epigastriu, pocity nadýmání a plnosti po každém jídle. Postupná progrese symptomů a neúčinnost prokinetik vedla k provedení dalšího endoskopického vyšetření (2016) s nálezem evakuační insuficience žaludku a stagnace stravy. V roce 2017 pacientka podstoupila hernioplastiku umbilikální hernie a následně laparoskopickou apendektomii. Z důvodu přetrvávajících dyspeptických potíží a předchozích nálezů byla následně odeslaná k provedení rentgenové pasáže žaludku a následnému ambulantnímu vyšetření do IKEM, kde bylo vysloveno podezření na postchirurgickou gastroparézu, která byla potvrzena scintigrafickým vyšetřením (Tab. 1). Po neúspěšné konzervativní léčbě (prokinetika, dietní opatření, psychologická podpora) byla pacientce nabídnuta účast v randomizované a placebem (sham procedura) kontrolované studii, která aktuálně probíhá v České republice a jejíž výsledky budou známy na konci roku 2021 (reg. číslo studie 17-28797A).

V roce 2018 byla u pacientky provedena G-POEM standardní technikou [7], ale klinické zlepšení bylo klinicky nevýznamné tři i šest měsíců po zákroku. Symptomatické skóre užívané u pacientů s GP (GCSI – gastroparesis cardinal symptom index, minimum 0 = žádné potíže, maximum 5 = maximální potíže; Tab. 2) se snížilo nevýznamně (4,72→3,75) a nedošlo ani ke zlepšení výsledků scintigrafie (Tab. 1). Pacientka byla opakovaně hospitalizovaná pro kolapsové stavy a bolesti břicha se zvracením. Vyšetření distenzibility pyloru (EndoFLIP), které se mezitím stalo v ČR dostupným v pražském IKEM, prokázalo přetrvávající pylorospasmus (40 ml distenzibilita 5,9 mm²/mmHg, 50 ml distenzibilita 4,7 mm²/mmHg). Na základě výsledků měření Endo- FLIP bylo pacientce doporučeno provedení druhé endoskopické pyloromyotomie (re-G-POEM) nebo provedení pneumatické dilatace. Pacientka upřednostnila re-G-POEM. Výkon v celkové anestezii a následná hospitalizace proběhly bez komplikací. Po zavedení endoskopu (GIF- H180 J, Olympus, Tokio, Japonsko) do žaludku byl patrný částečně spastický pylorus s jizvou po předchozím zákroku (Obr. 1). Na přední stěně žaludku (číslo 9 vzhledem k pyloru) mimo jizvu (první incize byla provedena na čísle 6) byla provedena slizniční incize a submukózní tunel s následnou pyloromyotomií délky 25 mm (Obr. 2). Během výkonu došlo k výraznějšímu natržení slizniční incize (Obr. 2). Z tohoto důvodu jsme slizniční incizi po dokončení pyloromyotomie bezpečně uzavřeli endoskopickou suturou (Apollo Endosurgery, Austin, Texas, USA) (Obr. 3). Den po výkonu byla provedena RTG pasáž žaludkem bez průkazu leaku vodné kontrastní látky a pacientka byla přepuštěna druhý pooperační den s doporučením tekuté a kašovité diety během prvního týdne a užívání esomeprazolu 2x40 mg po dobu 1 měsíce.

Tři měsíce po výkonu pacientka udávala výrazné subjektivní zlepšení o více než 50 % (GCSI skóre 1,14). Pacientka negovala regurgitaci, nauzeu, zvracení, pocity časné plnosti a pomalého vyprazdňování žaludku, stejně tak vymizely i bolesti břicha. Scintigrafický nález byl významně zlepšen (Tab. 1). Symptomatické zlepšení přetrvávalo i 6 měsíců po výkonu.

DISKUZE

G-POEM je podle nekontrolovaných studií účinná u 56−86 % pacientů s GP [7−13], nicméně není v tuto chvíli publikována žádná prospektivní randomizovaná a kontrolovaná studie (např. porovnávající G-POEM se „sham − placebo“ procedurou). Z tohoto důvodu je zatím doporučeno provádět G-POEM pouze v rámci klinických studií u pacientů s těžkou a refrakterní, tj. na jinou léčbu nereagující GP [1]. Účinnost G-POEM může být srovnatelná s chirurgickou pyloroplastikou [10,13], přičemž u G-POEM byl zaznamenán nižší výskyt pooperačních komplikací a kratší doba hospitalizace [13]. Hlavním problémem G-POEM i ostatních metod zaměřených na ovlivnění předpokládaného spasmu pylorického svěrače je pouhý předpoklad pylorospasmu. Není známo, zda pylorospasmus je přítomný u všech nebo jen u některých pacientů s GP a jaký má význam u jednotlivých pacientů s GP. Bohužel v současnosti neexistuje standardní metoda jeho diagnostiky, byť metoda impedanční planimetrie (EndoFLIP) se zdá slibná a v budoucnu může představovat užitečný diagnostický nástroj [5,6]. V našem případě jsme díky využití této metody prokázali perzistující pylorospasmus po první endoskopické myotomii, díky čemuž jsme pacientce mohli nabídnout opakování léčby cílící na pylorus, která se posléze ukázala jako účinná. Nutno zde zdůraznit, že endoskopie sama o sobě není vhodnou metodou k posouzení přítomnosti či absence pylorospasmu, neboť se v tomto případě jedná pouze o subjektivní posouzení endoskopistou.

Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) proto doporučuje konzervativní přístup k selekci pacientů ke všem typům léčby ovlivňujícím tonus pyloru. ESGE doporučuje zvážit G-POEM pouze u jednoznačné, těžké a refrakterní GP (= scintigrafický průkaz + těžké a refrakterní příznaky navzdory konzervativní léčbě) [1]. Jedním z hlavních důvodů, proč terapie cílící na pylorus nejsou vždy a dostatečně účinné, je multifaktoriální etiopatogeneze GP, kde i další významné faktory hrají roli (např. porucha neuro-hormonální regulace, alterace počtu či funkce Cajalových buněk, atrofie svaloviny žaludku aj.).

GP se nejčastěji vyskytuje u diabetiků (zvl. prvního typu) nebo u pacientů po chirurgickém výkonu v oblasti jícnu/žaludku, třetina GP je idiopatických. V kazuistice popisovaná postchirurgická gastroparéza se vyskytuje u 13–26 % pacientů [9,10], kteří podstoupili nějaký operační výkon o oblasti horní části GIT, a v nejtěžších případech představuje opravdovou terapeutickou výzvu. V případě naší pacientky se jednalo o těžkou i refrakterní gastroparézu následkem fundoplikace, která byla (správně) indikována pro refluxní chorobu jícnu. Zde je namístě zdůraznit, že i díky možnému výskytu GP jako komplikace některých chirurgických výkonů je nezbytné výkony (máme na mysli zejména fundoplikaci) důkladně zvážit, provádět je jen u indikovaných pacientů a pacienty na možné riziko GP upozornit.

Zajímavá je úvaha, proč náš první výkon nebyl účinný. G-POEM jsme provedli standardně s jednou úplnou (= až k seróze) myotomií. Nicméně někteří autoři se domnívají, že jedna myotomie v případě pyloru nemusí být dostačující k účinnému rozvolnění spastického svalu [14]. Některá centra proto modifikovala standardní protokol G-POEM a provádějí dvojitou myotomii. V recentně publikované retrospektivní studii porovnávající skupinu operovanou standardní technikou a skupinu, u které byla provedena dvojitá myotomie, dosáhlo žádaného klinického efektu více pacientů ve skupině s dvojitou myotomií [14]. Dvojitá myotomie může mít tedy potenciál zvýšit účinnost metody G-POEM, nezbytné však bude provedení randomizované studie srovnávající oba přístupy. U naší pacientky nelze vyloučit ani nedostatečnou myotomii během prvního zákroku, tj. „chybu“ zákroku.

Oba zákroky proběhly u naší pacientky bez komplikací, je tedy zřejmé, že re-G-POEM lze z hlediska technického bezpečně provést. G-POEM je obecně miniinvazivní a bezpečný zákrok, komplikace nejsou časté, a pokud se vyskytnou, jsou obvykle mírné a endoskopicky řešitelné. Nicméně centra provádějící zákroky, jako jsou POEM, G-POEM nebo STER, by měla být na řešení těchto komplikací připravena.

ZÁVĚR

Naše kazuistika popisuje první úspěšné provedení re-G-POEM v České republice a jeden z prvních na světě (publikována byla pouze 1 kazuistika popisující opakovaný G-POEM jako posterové sdělení) [15]. Významnou roli v indikaci re-G-POEM mělo měření distenzibility pyloru metodou EndoFLIP. Není jednoznačné, zda příčinou neúspěchu prvního zákroku byla neúplná myotomie, nebo zda u některých pacientů je k dosažení cíleného efektu potřeba provedení dvojité myotomie.

Článek vznikl v rámci grantu č. 17-28797A.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Dagmar Dražilová

Institut klinické a experimentální medicíny, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: drazilovad@gmail.com

ORCID: 0000-0001-9233-0602