Výsledky chirurgickej liečby nádorových trombov dolnej dutej žily pri karcinóme obličky

Overview

Úvod: Trombóza dolnej dutej žily patrí k významným komplikáciam onkologických pacientov. Invázia metastatického trombu do dolnej dutej žily je jedným z charakteristických príznakov karcinómu obličky, pozorovaným v 10–18% prípadov. Cieľom prace je analýza výsledkov chirurgickej liečby pacientov s nádorovým trombom dolnej dutej žily pri karcinóme obličky.

Metódy: Za obdobie rokov 2010 až 2019 sme operovali 32 pacientov s karcinómom obličky komplikovaným inváziou nádorového trombu do dolnej dutej žily. Podľa klasifikacie Nesbitta úroveň šírenia nádorového trombu v dolnej dutej žile bol: I–8 (25 %), II–14 (43,8 %), III–6 (18,8 %), IV–4 (12,5 %). U všetkých pacientov bola vykonaná nefrektómia s trombektómiou nádorového trombu dolnej dutej žily. U 4 pacientov s Nesbitt IV a u 2 pacientov s Nesbitt III bola okrem laparotómie vykonaná ešte sternotómia.

Výsledky: U 26 pacientov bola vykonaná primárna sutúra DDŽ, u 4 pacientov plastika DDŽ, u 2 pacientov resekcia dolnej dutej žily s náhradou polytetrafluóretylenovým interpozitom. Radikálna chirurgická liečba bola vykonaná u 27 pacientov (84,3 %), paliatívna u 5 pacientov (15,6 %). V pooperačnom období za čas hospitalizácie zomrel 1 (3,1 %) pacient (Nesbitt IV) – kardiálne zlyhanie. Dvojročné prežívanie sme sledovali v 75% prípadov.

Záver: Pri tumoróznom postihnutí dolnej dutej žily je vysoké riziko embolizácie tumoróznych más do pľúc, čo vedie k vytvoreniu mnohopočetných metastáz a disemináciu základného ochorenia. Po nefrektómii tumorom postihnutej obličky a odstránení nádorového trombu, eventuálne resekcii dolnej dutej žily, sa výrazne zvýši pooperačný komfort pacienta a v kombinácii s onkologickou liečbou signifikantne aj prežívanie.

Klíčová slova:

dolná dutá žila − karcinóm obličky − nádorový trombus

Úvod

Rakovina obličiek je 14. najčastejším onkologickým ochorením na svete a predstavuje 90 až 95 % zhubných novotvarov vznikajúcich z obličiek [1]. Približne v 50 % pripadov sa diagnóza karcinómu obličky stanoví v III−IV štádiu a smrtnosť do 1 roka od momentu definitívnej diagnózy dosahuje až 25 %. Celosvetovo sa výskyt rakoviny obličiek výrazne odlišuje, najvyššiu prevalenciu má v Českej republike a Severnej Amerike [1]. Na Slovensku počty operácií pre nádory obličiek kontinuálne rastú. V roku 2018 bolo vykonaných 1244 týchto operácií. [2]. Karcinóm obličky je po stránke symptomatológie značne polymorfné ochorenie [3,4]. Jedným z klinických príznakov karcinómu obličkových buniek je tendencia k invázii metastatického trombu do dolnej dutej žily (DDŽ), vyskytujúca sa v 10−18 % prípadov [5,6]. Práve invázia trombu do DDŽ sa považuje za nepriaznivý prognostický parameter, ktorý znižuje päťročné prežívanie o 17–36 % [7]. S vývojom nových diagnostických technológií sa posúvajú ďalej aj možnosti liečby tohto ochorenia. Zlatým štandardom stále zostáva chirurgická liečba karcinómu obličky s nádorovým trombom dolnej dutej žily, ktorá pozostáva z nefrektómie a extrakcie trombu z dolnej dutej žily a podľa potreby aj jej resekcie a nahradenia [8]. Infiltrácia steny dolnej dutej žily metastatickým trombom, jeho presahovanie na úroveň suprahepatálnych žíl, alebo do pravej predsiene vyžaduje multidisciplinárnu simultánnu operáciu [9]. V tomto prípade je veľmi dôležitá intraoperačná spolupráca medzi urológom, cievnym chirurgom a kardiochirurgom s následnou pooperačnou onkologickou liečbou. Cieľom práce je analýza výsledkov chirurgickej liečby pacientov s nádorovým trombom dolnej dutej žily pri karcinóme obličky

Metódy

Za obdobie rokov 2010 až 2019 sme operovali 32 pacientov s karcinómom obličky komplikovaným inváziou nádorového trombu do dolnej dutej žily. Priemerný vek pacienta bol 62 rokov, ±4,5 roka v rozmedzí od 39 do 72, z toho 17 žien (53,1%) a 15 mužov (46,9%). Chirurgickú liečbu sme indikovali u pacientov s lokalizovaným tumorom bez vzdialených metastáz. Diagnostický algoritmus zahŕňal kompletné klinicko-laboratórne vyšetrenie, USG brucha, farbou kódované ultrazvukové vyšetrenie obličkových ciev a dolnej dutej žily, CT brucha s angiografiou (Obr. 1), onko-urologické vyšetrenie. Podľa Nesbittovej klasifikácie sú 4 úrovne šírenia nádorového trombu pri karcinóme obličky. I – nádorový trombus v renálnej véne, II – nádorový trombus prítomný v infrahepatalnej časti DDŽ, III – nádorový trombus siahajúci po hepatokaválny konfluens, IV – nádorový trombus propagujúci sa do pravej predsiene [10]. Podiel pacientov na základe klasifikácie podľa Nesbitta v našom súbore je priložený v Tab. 1. V prezentovaných skupinách neboli štatistické významne rozdiely vo veku a pohlaví.

Chirurgický prístup k infrarenálnej dolnej dutej žile sme vykonávali cez strednú laparotómiu. U 4 pacientov s Nesbitt IV a u 2 pacientov s Nesbitt III bola vykonaná naviac aj sternotómia.

U všetkých pacientov bola vykonaná nefrektómia s perirenálnou tukovou kapsulou a Gerotovou fasciou. U pacientov (Nesbitt I) sme odstránili renálnu žilu s nádorovým trombom. U pacientov s progresiou nádorového trombu do úrovne infrahepatálnej dolnej dutej žily (Nesbitt II) sme cez kavotómiu odstránili nádorové trombotické masy. Samotnú kavotómiu sme uzavreli primárnou sutúrou (Obr. 2). U 7 pacientov s fixáciou trombu sme vykonali resekciu postihnutej steny dolnej dutej žily za účelom prevencie regionálnej recidívy nádoru. Z týchto pacientov sme v 4 prípadoch vykonali plastiku dolnej dutej žily a u 3 stačila primárna sutúra DDŽ. U pacientov s inváziou nádorového trombu siahajúceho do úrovne hepatálnych vén (Nesbitt III) sme za účelom vizualizacie retrohepatálneho úseku DDŽ vykonavali mobilizáciu pečene s prerušením závesného aparátu a jej mediálnou rotáciou. U 2 pacientov, vzhľadom na rozsiahlu nádorovú inváziu do steny DDŽ sme vykonali kompletnú resekciu dolnej dutej žily s náhradou polytetrafluóretylenovým (PTFE) interpozitom (Obr. 3). U pacientov s nádorovým trombom na úrovni pravej predsiene (Nesbitt IV) sme používali mimotelový obeh. Pooperačne sme obličku a nádorový trombus odoslali na histologické vyšetrenie (Obr. 4).

Výsledky

Radikálna chirurgická liečba (histologicky renálny parenchymálny okraj, renálny kapsulárny okraj, okraj Gerotovej fascie, okraj renálnej a dolnej dutej žily, lymfatické uzliny bez nádorových zmien) bola vykonaná u 27 pacientov (84,3 %), paliatívna u 5 pacientov (15,6 %) . V pooperačnom období za čas hospitalizácie zomrel 1 pacient (3,1 %) (Nesbitt IV) na kardiálne zlyhanie. Dvojročné prežívanie sme sledovali v 75 % prípadov (Tab. 2).

Diskusia

Klinické prejavy nádoru obličky nie sú výrazné a často je nález náhodný v rámci preventívnej diagnostiky, alebo pri vyšetrení z dôvodu iného ochorenia [11]. Pri šírení trombu do dolnej dutej žily môže vzniknúť renálna insuficiencia, hematúria, hepatomegália, ascites, alebo postupné zlyhávanie pečene. V 1 % prípadov sa nádorový trombus šíri do pravej predsiene [7]. Pri invázii trombu do pravej predsiene sa môžu vyskytnúť poruchy rytmu alebo známky pľúcnej embolizácie [12]. Preto predoperačná diagnostika u pacientov s nádorovým trombom DDŽ pri karcinóme obličky musí byť komplexná a zahŕňa farbou kódované ultrazvukové vyšetrenie DDŽ, CT angiografiu a transezofageálnu echokardiografiu (TEE) [7]. Objektívna diagnostika pomôže nielen upresniť lokalizáciu trombu, ale aj ohodnotiť embolizačný potenciál, ktorý je veľmi vysoký pri fluktuujúcom trombe v DDŽ. Avšak, s pomocou metód diagnostiky ťažko ohodnotiť stupeň a plochu invázie trombu do steny DDŽ. Preto je chirurgická revízia jedinou maximálne informatívnou metódou diagnostiky tumoróznej invázie DDŽ. Na základe intraoperačného nálezu volíme optimálnu metódu rekonštrukcie DDŽ. Odporúča sa resekovať obličkovú žilu aj s časťou DDŽ ako prevencia lokoregionálnej recidívy karcinómu obličky [12]. Samotná kavotómia sa väčšinou uzatvára primárnou sutúrou. Ak je prítomná invázia nádorového trombu do steny DDŽ, vykonávame jej resekciu. Pri vzniku defektu steny DDŽ, ktorý nie je vhodný na primárnu sutúru, vykonávame plastiku alebo resekciu DDŽ s jej následným náhradením [11]. Ako náhrada DDŽ sa používa polytetrafluóretylénová protéza (PTFE) [13]. Pre angioplastiku DDŽ môže byť využitý ako syntetický materiál, tak aj venózy patch. Sú práce, ktoré popisujú použitie býčieho perikardu na rekonštrukciu DDŽ. Výhodou tohto materiálu je lepšia priechodnosť bez rutinnej dlhodobej antikoagulácie v pooperačnom období [14]. V literatúre sú opísane prípady ligatúry DDŽ po jej resekcii. Táto možnosť je pri chronických uzáveroch DDŽ, kedy sa vytvára kolaterálny obeh cestou vena azygos a hemiazygos [6]. V našom súbore sme nevykonávali ligatúru DDŽ, stále preferujeme zachrániť celistvosť a priechodnosť DDŽ.

Prítomnosť nádorového trombu v pravej predsieni (Nesbitt IV) si vyžaduje náročnejší chirurgický výkon a spoluprácu s kardiochirurgom za použitia mimotelového obehu [8]. Stále sa hľadajú možnosti vykonať najmenší možný operačný zákrok. Niektorí autori tvrdia, že nie je nutný mimotelový obeh aj pri pacientoch s klasifikácou Nesbitt IV. Novotný a kol. v svojej práci predstavujú sériu pacientov, kde využili len laparotómiu a z transdiafragmálneho prístupu vykonali trombektómiu z pravej predsiene [1]. Zaujímavou možnosťou je použitie Foleyovho katétra pre trombektómiu u pacientov s klasifikáciou Nesbit III, ktorú vykonávajú pod intraoperačnou TEE kontrolou [15]. My vykonávame sternotómiu len v prípade dokázaného trombu v pravej predsieni.

Podľa štatistiky sa udáva 5ročné prežívanie u pacientov s postihnutím renálnej vény pri karcinóme obličky v 59–70 % [11]. Pooperačná prognóza pacientov s nádorovým trombom dolnej dutej žily pri karcinóme obličky je ovplyvnená typom pooperačnej biologickej terapie a nie lokalizáciou trombu v  DDŽ (Nesbitt I-IV) [2]. Alternatívne terapie, ako rádioterapia a chemoterapia, sa ukázali nedostatočne efektívne [16]. Z pohľadu prognózy je nefrektómia s trombektómiou DDŽ veľmi dôležitá. Avšak, niektorí autori sa prikláňajú k tomu, že pacienti s trombom v predsieni majú horšiu prognózu, ako pacienti so subdiafragmatickou lokalizáciou nádorového trombu [7]. Podľa klinických štúdií cytoredukčná nefrektómia pri metastatickom ochorení pred podaním cytokínov zlepšuje celkové prežívanie pacientov. Z hľadiska prognózy pacienta má význam aj resekcia metastáz [17].

Záver

Pri tumoróznom postihnutí dolnej dutej žily je vysoké riziko embolizácie tumoróznych más do pľúc, čo vedie k vytvoreniu mnohopočetných metastáz a diseminácii základného ochorenia. Po nefrektómii tumorom postihnutej obličky a odstránení nádorového trombu s eventuálnou resekciou dolnej dutej žily sa výrazne zvýši pooperačná kvalita života pacienta a v kombinácii s onkologickou liečbou  signifikantne aj preživanie.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstraktov a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Ivan Kopolovets, CSc

Tatranská 3

040 01 Košice

e-mail: ikopolovets@vusch.sk