Prekvapivý nález ablačného katétra pri revízii hrudníka pre “spontánny” hemotorax − kazuistika

Overview

Varikózne žily dolných končatín predstavujú častý medicínsky problém, ktorého preferovanou metódou liečby v súčasnosti sú minimálne invazívne perkutánne endovenózne ablačné techniky. Medzi ich vzácne komplikácie patrí migrácia katétra v žilovom riečisku dolných končatín. V literatúre je popísaných 7 takýchto prípadov, a len dva prípady s migráciou do systémovej cirkulácie s postihnutím srdca. V tomto príspevku predstavujeme z pohľadu hrudného chirurga zaujímavú kazuistiku 47 ročného pacienta po kolapse s náhodným nálezom časti laserového ablačného katétra v ľavej pleurálnej dutine pri torakoskopickej revízii pre spontánny hemotorax. Podobný prípad v súvislosti s liečbou varikóznych žíl dolných končatín postihujúci pleurálnu dutinu publikovaný nebol. V práci rozoberáme možné cesty migrácie katétra do ľavej pleurálnej dutiny, hroziace komplikácie pri ponechaní katétra endovenózne aj po dlhšom časovom odstupe a možnosti prevencie takýchto komplikácií.

Klíčová slova:

varixy dolných končatín – laserová endovenózna ablácia – komplikácie – hemotorax – VATS

Úvod

Varikózne žily dolných končatín predstavujú častý zdravotný problém so socioekonomickým rozmerom, ktoré výrazne ovplyvňujú kvalitu života pacienta [1]. Ich liečba predstavuje jeden z najčastejších výkonov v cievnej chirurgii. Zlatým štandardom bola “otvorená” chirurgická liečba s ligáciou a strippingom vena saphena magna. V súčasnosti sú metódou voľby minimálne invazívne perkutánne ablačné techniky, a to endovenózne netermálne (sklerotizácia injekčná, penová) a termálne ablačné techniky (laserová, rádiofrekvenčná, kryo a ablácia parou) [2−6]. Medzi ich výhody patrí menší výskyt komplikácií v porovnaní s otvorenou technikou (flebitída, hlboká žilová trombóza, popále­niny, parestézie, ranové komplikácie) [7−9]. Medzi vzácne komplikácie patrí migrácia katétra v úrovni, alebo proximálne od safeno-femorálnej junkcie. V literatúre je popísaných 7 takýchto prípadov a len dva prípady s migráciou do systémovej cirkulácie s postihnutím srdca [9,10]. Vo všetkých prípadoch išlo o laserovú abláciu. V tomto príspevku predstavujeme z pohľadu hrudného chirurga zaujímavú kazuistiku s náhodným nálezom časti laserového ablačného katétra v ľavej pleurálnej dutine pri torakoskopickej revízii pre spontánny hemothorax.

Kazuistika

47 ročný pacient, na antikoagulačnej liečbe apixa­banom pre permanentnú fibriláciu predsiení, bol RZP (rýchla zdravotná pomoc) privezený na centrálne prijímacie oddelenie po kolapse na zastávke MHD (mestská hromadná doprava). Pacient bol pri vedomí, sťažoval sa na bolesti na hrudníku a sťažené dýchanie, traumu hrudníka vylúčil. V diferenciálnej diagnostike sa primárne uvažovalo o embolizácii do pľúcnice a akútnom koronárnom syndróme. Postupne dochádza k progresii dušnosti, hypotenzii a tachykardii. Na RTG hrudníka prítomné zatienenie celého ľavého hemitoraxu s presunom mediastinálnych štruktúr doprava. Na CT (počítačová tomografia) hrudníka verifikovaný ľavostranný hemotorax (Obr. 1). V krvnom obraze prítomný výrazný pokles Hb 84−75 g/l. Vykonaná drenáž ľavej pohrudničnej dutiny s evakuáciou 2500 ml hemoragického výpotku. Na kontrolnom RTG dochádza k regresii zatienenia a stabilizácii klinického stavu pacienta a krvného obrazu. Po nevyhnutnej hematologickej príprave (vyšetrenie anti-FXa aktivity v plazme) a hemosubstitúcii (2x erymasa) pre pretrvávanie nadbráničného zatienenia na RTG je indikovaná VATS (videoasistovaná torakoskopia), revízia ľavej pleurálnej dutiny a evakuácia koagúl.

Pri torakoskopii vykonávame laváž a evakuáciu koagúl s dôkladnou revíziou pleurálnej dutiny. Nadbránične, v oblasti kardiofrenického uhla, nachádzame v ostrom uhle zalomený ciachovaný zvyšok katétra s prominujúcim hrotom a ablačnou cievkou (Obr. 2, 3). Katéter opatrne extrahujeme bez výraznejšieho krvácania. Operáciu ukončujeme dôkladnou lavážou, overením hemostázy a cielenou drenážou pleurálnej dutiny hrubými drénmi. Pooperačný priebeh bez komplikácií. Na 3. pooperačný deň extrahované hrudné drény a demitus pacienta.

Pri spätnej analýze CT vyšetrenia nachádzame metalický artefakt tesne nadbránične v oblasti ľavého kardiofrenického sulku. Na iniciálnom CT bez jednoznačných príznakov fluidoperikardu. V dodatočnej cielenej anamnéze od pacienta zisťujeme, že pred 7 rokmi absolvoval laserovú endovenóznu abláciu varikóznych žíl dolných končatín s postupnou recidívou ťažkostí. Po konzultácii s cievnym chirurgom identifikujeme druh katétra.

Pri elektívnej kontrole na 10. pooperačný deň je pacient v stabilizovanom stave bez klinických ťažkostí a bez rádiologických pozoruhodností. Mesiac po prvej operácii je pacient hospitalizovaný pre dušnosť, na RTG snímke hrudníka je rozšírený tieň srdca. Preto bolo vykonané echokardiografické vyšetrenie s nálezom rozsiahleho cirkumferenčného perikardiálneho výpotku so separáciou perikardiálnych listov za ľavou komorou na 24/27 mm, subxiphoideálne až do 30 mm, za pravou komorou na 17 mm, za pravou predsieňou na 21 mm, miestami s fibrínovými náletmi. Ide o hemodynamicky významný fluidoperikard, ktorý je verifikovaný aj CT vyšetrením (Obr. 4).

Indikovaná bola evakuácia perikardiálneho výpotku a fenestrácia perikardu subxifoidálnym prístupom. Evakuovaných bolo 700 ml hnedasto sfarbenej nezapáchajúcej riedkej tekutiny. V peri a pooperačnom priebehu nenastali žiadne komplikácie. Pri elektívnej kontrole bol pacient klinicky stabilizovaný, s primeranou RTG snímkou, subjektívne v dobrom stave.

Posledná kontrola pacienta bola realizovaná 11.4.2017, pacient bol bez klinických ťažkostí. V období po liečbe varixov dolných končatín nie je dostupná obrazová dokumentácia.

Diskusia

Ponechanie časti endovenózneho katétra môže spôsobiť rôznorodú škálu komplikácií, od venóznej trombózy po život ohrozujúcu migráciu do systémovej cirkulácie a do srdca so zápalovými následkami, ako endokarditída, pankarditída a sepsa, alebo krvácanie a rozvoj hemoperikardu až hemotoraxu [11]. Údaje z literatúry, ako aj naša kazuistika, demonštrujú, že rozvoj týchto komplikácií môže nastať v čase výkonu, ale aj niekoľko dní, mesiacov až rokov po primárnom ošetrení varikóznych žíl [9,10].

Ako pravdepodobný mechanizmus vzniku tejto komplikácie sa predpokladá prepálenie katétra špičkou lasera pri prvotnej aktivácii, keď laser nepresahoval koniec samotného katétra. Ďalšou možnosťou je poškodenie katétra pri aplikácii tumescenčnej anestézie [10,12]. Samotní výrobcovia sa snažia predísť podobným komplikáciám technickými riešeniami nových katétrov. Napriek absencii väčšieho množstva publikovaných prípadov sa predpokladá, že skutočné množstvo komplikácií súvisiacich s retenciou časti ablačného katétra je vyššie [13]. Svedčí o tom aj počet všeobecných hlásení v rámci Food and drug administration, ktoré súvisia s endovenóznymi zariadeniami, aj keď samotná chyba alebo komplikácia nie je špecifikovaná. Ako prevenciu pred týmito nežiadúcimi stavmi je nutné po každom výkone skontrolovať úplnosť ablačného setu. Výkon by mal realizovať skúsený chirurg, resp. cievny chirurg s dostatočným medicínskym zázemím, schopný rozpoznať vznik komplikácie a ošetriť ju konvertovaním na otvorený výkon.

Náš prípad sa v porovnaní s inými publikovanými textami vyznačuje tým, že katéter bol odhalený po niekoľkých rokoch pri urgentnej život ohrozujúcej situácii, ktorú priamo zapríčinil. Cesta jeho migrácie po pravú predsieň srdca je pomerne jasná, spôsob, akým sa katéter ocitol v ľavej pohrudničnej dutine, je však diskutabilný. Podľa nášho názoru k tomu mohlo prísť niekoľkými spôsobmi. Pomalou migráciou cez interatriálne septum do ľavej predsiene a cez perikard do kardiofrenického uhla pleurálnej dutiny (Obr. 5) alebo migráciou cez pravú komoru, hrot pravej komory do perikardu a následne do pleurálnej dutiny (Obr. 6).

Ďalšou možnosťou môže byť posun katétra cez pravú predsieň a pravú komoru srdca do ľavostrannej artérie pulmonalis, jej zakliesnenie a následná migrácia do pľúc a do ľavej pleurálnej dutiny, čo by vysvetľovalo absenciu tamponády srdca pred prvou operáciou.

Prítomnosť a nález cudzieho telesa v pohrudničnej dutine nie je z pohľadu hrudného chirurga až tak zriedkavým javom, avšak nález endovenózneho ablačného katétra a najmä mechanizmus migrácie je raritný aj v našej špecializácii.

Záver

Minimálne invazívne endovenózne ablačné techniky dnes predstavujú neodmysliteľnú súčasť liečby varikóznych žíl dolných končatín. Okrem množstva výhod, ktoré tieto techniky ponúkajú, sú tiež spojené s viac či menej závažnými ako aj častejšími, respektíve raritnými komplikáciami, ktorým sa dá správnou technikou a ich vedomým predchádzaním zabrániť. Našou prácou sme chceli poukázať na výskyt život ohrozujúcej komplikácie aj po dlhšom časovom odstupe a upriamiť pozornosť na jej prevenciu dodržaním technických a bezpečnostných zásad danej liečebnej modality, a to najmä na kontrolu dĺžky ablačného katétra na konci zákroku.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Peter Juhos

Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Ružinovská 6

821 01 Bratislava

e-mail:juhos@ru.unb.sk