Alternativní metoda chirurgické léčby refrakterního GERD po laparoskopické sleeve gastrektomii

Obezita se stala celosvětovým problémem s neustále narůstající prevalencí. Bariatrická chirurgie je nepochybně nejefektivnějším způsobem léčby morbidní obezity. Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) je v současné době nejčastěji prováděnou bariatrickou operací na světě. Prevalence gastroezofageální refluxní choroby (GERD) rovněž narůstá, přičemž za hlavní příčinu tohoto trendu je považována úzká spojitost s rostoucí prevalencí obezity. Vztah LSG a GERD je stále nejasný, budící značné kontroverze. Objeví-li se u pacientů pooperační GERD, první terapeutickou intervencí je zahájení medikamentózní léčby inhibitory protonové pumpy (PPI), která je efektivní u většiny pacientů. U pacientů rezistentních na tuto léčbu je většinou nutné ke zvládnutí GERD symptomatologie operační konverze na laparoskopický Roux en Y gastrický bypass (LRYGB). Autoři prezentují kazuistiku pacientky, u které se vyvinul GERD v delším pooperačním období a u které nebyla konverze na LRYGB vhodná pro předchozí komplikace a operace. Tato pacientka byla proto operačně řešena alternativní metodou – plastikou hiátu s parciální zadní hemifundoplikací. Úspěch léčby byl potvrzen klinicky vymizením GERD symptomatologie i po vysazení PPI. LRYGB je metodou volby při GERD po restriktivních bariatrických operačních výkonech. Někteří pacienti však ke konverzi na LRYGB nejsou vhodní, a je proto potřeba hledat alternativní způsoby léčby.

Klíčová slova:

sleeve gastrektomie – reflux – plastika hiátové kýly

Úvod

Obezita představuje celosvětový zdravotnický problém s neustále narůstající prevalencí. Bariatrická chirurgie je prokazatelně nejefektivnějším způsobem léčby morbidní obezity, který vede k signifikantnímu a dlouhodobému poklesu na váze, zlepšení některých komorbidit asociovaných s obezitou a snížení celkové mortality [1]. Celosvětově nejčastěji prováděným baria­trickým operačním výkonem je laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) [2].

Prevalence gastroezofageální refluxní choroby (GERD) ve světě rovněž narůstá, přičemž za hlavní příčinu tohoto trendu je považována úzká spojitost s rostoucí prevalencí obezity [3]. Patofyziologických mechanismů, které jsou kauzálně zodpovědné za vztah obezity a GERD, je zřejmě celá řada, avšak mezi nejdůležitější patří – zvýšený intraabdominální tlak, častější výskyt hiátové hernie jícnu, vyšší výskyt poruch motility jícnu a častější přechodné relaxace dolního jícnového svěrače [4].

Kazuistika

52letá žena přišla v lednu roku 2014 do naší gastroenterologické ambulance k vyšetření a zvážení indikace k bariatrické operaci pro obezitu. Hmotnost pacientky byla 153 kg; BMI (body mass index) byl 48,98. Konzervativní léčba obezity pod dohledem a medikamentózní léčba v minulosti u pacientky selhaly. Proběhl standardní předoperační pohovor a vyšetření dle platných doporučení před bariatrickou operací.

Na předoperační gastroskopii byl popsán pouze duodenogastrický reflux, jinak norma na jícnu, žaludku a duodenu do D2, bez hiátové kýly, subjektivně pacientka popisovala pouze ojedinělé pálení žáhy. V osobní anamnéze figurovala hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, apendektomie, hypotyreóza na substituci a hypertenze. Pacientka byla indikována k LSG. Laparoskopický operační výkon proběhl bez komplikací, peroperačně nebyla popsána hiátová herniace. Pooperační monitorace na jednotce intenzivní péče v operační den, další den zatížena tekutinami per os a přeložena na standardní chirurgické oddělení. 2. pooperační den byl extrahován břišní drén, 4. pooperační den dimise pacientky ve stabilizovaném klinickém stavu.

Pacientka byla 15. pooperační den rehospitalizována na chirurgické klinice FNO pro bolesti břicha, nauzeu, zvracení. V laboratoři byla nalezena elevace zánětlivých markerů (leu 20,5 tis., CRP 274 mg/l); akutní CT břicha prokazuje zánětlivé změny tenkého střeva s jeho edémem, mezenteriální lymfadenopatii, výpotek v subfréniích a Douglasově prostoru. Indikována akutní operační revize – z obloukovité incize v epigastriu provedena revize dutiny břišní s nálezem hnisavého výpotku difuzně v dutině břišní a nekrózou jejuna v délce asi 150 cm začínající cca 15 cm za Treitzovým vazem (příčinou nekrózy byla trombóza v mezenteriálním žilním řečišti). Byla provedena resekce nekrotického úseku jejuna s end-to-end anastomózou. Pooperačně zajištěna antibiotiky, 4. pooperační den z JIP na standardní oddělení, 10. pooperační den dimise při dále nekomplikovaném průběhu. Pacientka byla sledována v gastroenterologické ambulanci v pravidelných intervalech 1 rok po operaci, poté se již na doporučené kontroly nedostavila.

Na podzim 2017 přichází opět do naší gastroenterologické ambulance pro úporné refluxní a regurgitační obtíže, hmotnost 3 roky po LSG 127 kg (BMI 41,95, EBWL 29,3 %). Byla nasazena medikamentózní léčba (PPI 2x denně a prokinetika 3x denně). V rámci klinické kontroly po měsíci pacientka neudává větší úlevu od refluxních a regurgitačních obtíží ani při nasazené medikaci. Gastroskopie prokazuje ezofagitidu II. st., menší hiátovou hernii, nedovíravou kardii a mírnou gastritidu (HP negativní) v dilatovaném tubulizovaném žaludku. Rentgenová pasáž horním GIT popisuje mírně dilatovaný tubulus žaludku se zvýrazněním v proximální části, bez poruchy průchodnosti kontrastní látky a bez poruchy evakuace žaludku. Další tři měsíce probíhala medikamentózní léčba (rotace PPI v kombinaci s prokinetiky a H2 blokátory), avšak bez zásadního efektu na refluxní obtíže. Při selhání konzervativní terapie byla proto nabídnuta pacientce revizní bariatrická operace s cílem laparoskopické plastiky hiátové hernie a fundoplikace při dilatované proximální části žaludku. LRYGB nebyl indikován pro riziko zhoršení sekundární malabsorpce po předchozí resekci jejuna, riziko zhoršení inkontinenčních potíží (pacientka měla inkontinenci větrů a frekventnější stolice) a předpokládané adheze v dutině břišní po předchozích operacích.

Po zvyklé předoperační přípravě bylo kapnoperitoneum zavedeno v levém hypochondriu, provedena rozsáhlá adheziolýza supramezokolicky. Postupně byl uvolněn levý lalok jaterní od tubulizovaného žaludku a tento poté uvolněn z fixace do bursy omentalis. Dilatace původně tubulizovaného žaludku symetrická, bez stenózy. Standardním způsobem přes pravé crus hiátu byl uvolněn abdominální jícen, preparace do mediastina, zavedena sonda 48 CH. Byla provedena plastika hiátu dvěma silonovými křížovými stehy. Dilatovaná proximální část žaludku protažena za abdominálním jícnem a provedena parciální zadní fundoplikace dle Toupeta. Operační výkon v délce trvání 111 minut proběhl bez komplikací. Pooperační průběh byl rovněž nekomplikovaný, dimise pacientky 4. pooperační den po zatížení per os a obnovení pasáže. Pacientka byla následně sledována v gastroenterologické ambulanci. Subjektivně uváděla pacientka vymizení příznaků GERD – bez pyrózy či regurgitace, bez dyspepsií, bez polykacích obtíží. Kontrolní gastroskopie s odstupem 6 měsíců odhalila vymizením ezofagitidy, kontrolní rentgenová pasáž v uspokojivá, bez refluxu či poruchy průchodnosti horním GIT. Vymizení symptomatologie GERD přetrvává u pacientky i po vysazení PPI.

Diskuze

Změny v přítomnosti/závažnosti symptomatologie GERD v závislosti na provedené LSG jsou nejasné. Světová literatura na toto téma je ambivalentní. U pacientů po LSG uvádějí autoři některých studií buďto vznik GERD de novo, nebo zhoršení refluxních potíží [5,6]. Na druhé straně jiní autoři popisují redukci, resp. úplné vymizení GERD symptomatologie po LSG [7,8].

Za hlavní anatomické a patofyziologické změny podílející se na zhoršení symptomů GERD po LSG jsou považovány: destrukce Hisova uhlu, přítomnost hiátové hernie, „tvar“ žaludku po LSG, snížená compliance žaludku, zvýšený intragastrický tlak a relativní hypotonus dolního jícnového svěrače [9,10,11,12,14,15,16,17].

Destrukce Hisova úhlu (součást antirefluxní bariéry) během LSG může být zodpovědná za zhoršení reflux­ních potíží časně po operaci. Na druhé straně znovuobnovení Hisova úhlu v pozdějších letech může vést ke snížení četnosti příznaků GERD [9]. S destrukcí Hisova úhlu úzce souvisí pokles napětí dolního jícnového svěrače s jeho následnou inkompetencí [10]. Zvýšený výskyt hiátové hernie u obézních pacientů je všeobecně známým faktem. Přítomnost hiátové hernie však není většinou bariatrických chirurgů považována za kontraindikaci provedení LSG [11]. Dilatace hiátu pravděpodobně snižuje vliv bránice na napětí dolního jícnového svěrače [12]. Ačkoliv se v nedávné době objevily práce neprokazující jednoznačný efekt plastiky hiátu na pooperační GERD [13], většina publikovaných studií udává uspokojivé snížení GERD symptomatologie pooperačně včetně snížení potřeby antirefluxní medikace. Proto se při peroperačním nálezu hiátové hernie doporučuje současně s LSG provést plastiku hiátu [14].

Samotný tvar žaludku po LSG má vliv na symptomatologii GERD v pooperačním období. Pozdější dilatace proximální části žaludku s relativním zúžením ve střední části žaludku může zhoršovat GERD [15]. Tato anatomická situace nastává zejména při nedostatečné resekci fundu žaludku nebo v případě snahy o provedení velmi „úzké“ sleeve gastrektomie v distální a střední části ve spojitosti se zachováním části fundu žaludku při nakládání posledního stapleru daleko od levého crus bráničního hiátu. Dochází tak k poruše evakuace proximální části žaludku, stagnaci potravy a zachované sekreci kyseliny v oblasti reziduálního fundu [16]. LSG snižuje intragastrický objem, snižuje compliance žaludku a zvyšuje intragastrický tlak, jehož výsledkem je relativní hypotonus dolního jícnového svěrače a zvýšení refluxních epizod [17].

Na druhé straně LSG vytváří pooperační změny, které by měly logicky vést ke snížení četnosti přítomnosti/závažnosti pooperačního GERD. Hlavním předpokladem pro snížení pooperačního GERD by měl být očekávaný pokles na váze se snížením intraabdominálního tlaku. Celá řada studií dokazuje přímou souvislost GERD s obezitou, resp. s výškou hodnoty BMI [18]. Resekce žaludku a především pak žaludečního fundu zmenšuje celkovou sekreční plochu a zejména pak počet parietálních buněk, které jsou zodpovědné za tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku [19]. Po odeznění časných pooperačních změn může dojít ke zvýšení compliance žaludeční stěny, snížení napětí žaludeční stěny a snížení intragastrického tlaku [20]. Technicky správně provedená LSG (bez stenóz, bez twistingu atd.) mění tvar žaludku, vede ke snížení žaludečního objemu a urychluje jeho evakuační schopnost [21].

Objeví-li se u pacienta po LSG symptomatický GERD, terapeutickou metodou první volby je medikamentózní léčba blokátory protonové pumpy (PPI), doplněná eventuálně o prokinetika a/nebo H2 blokátory [22,23]. Pokud medikamentózní léčba selže, refrakterní GERD vyžaduje revizní bariatrickou operaci. Za zlatý standard je považována laparoskopická konverze na Roux-en-Y gastrický bypass (LRYGB), který je ve své podstatě antirefluxním operačním výkonem [24,25]. Malý žaludeční pouch vytvořený při malé křivině po LRYGB neobsahuje téměř žádné parietální buňky; Roux-en-Y rekonstrukce zabraňuje zpětnému biliárnímu refluxu a tahem kaudálně zabraňuje intratorakální migraci pouche [26]. Pokud je LSG konvertována na LRYGB, nový žaludeční pouch musí být dostatečně zmenšen k prevenci po­operačního GERD [27].

Konverze na LRYGB však může být u některých pacientů problematická (srůsty v dutině břišní po předchozích operačních výkonech, malabsorpce, inkontinence apod.), proto je potřeba hledat alternativní terapeutické postupy. Mezi alternativní revizní bariatrické operace po LSG pro refrekterní GERD patří re-sleeve žaludku, laparoskopická implantace LINX® Systemu nebo antirefluxní operace (hiátoplastika, kardioplikace či fundo­plikace).

První zkušenosti s provedením re-sleeve (jako potenciální řešení opětovného váhového přírůstku) u pacientů, kteří v minulosti podstoupili LSG a u nichž došlo k primární nebo sekundární dilataci sleevem upraveného žaludku, byly publikovány teprve nedávno [28]. Teoreticky vzato, opětovné snížení objemu žaludku a snížení sekreční kapacity žaludku, resekce dilatované proximální části žaludku a eventuální reparace přítomné hiátové hernie mohou vést ke zlepšení pooperační symptomatologie GERD [29,30]. Zatím však ve světové literatuře nejsou dostupné studie s většími soubory pacientů a výsledky dlouhodobějšího sledování těchto pacientů [31].

U pacientů, u kterých se po LSG vyvinul GERD de novo a není u nich přítomný dilatovaný neofundus žaludku, je příčinou refluxních obtíží s největší pravděpodobností snížený tonus dolního jícnového svěrače. Pro tyto pacienty byla vyvinuta nová miniinvazivní metoda – LINX® System. Jejím principem je laparoskopická implantace cirkulárního mechanismu okolo abdominálního jícnu, jehož cílem je zvýšení napětí insuficientního dolního jícnového svěrače. Zkušenosti s využitím tohoto systému v léčbě GERD po LSG jsou však minimální – ve světové literatuře jsou dostupné pouze kazuistiky [32,33]. Podobně slibnou metodou je endoskopická technologie Stretta, která aplikací radiofrekvenční energie remodeluje a zesiluje svalové napětí dolního jícnového svěrače, čímž zlepšuje bariérovou funkci a snižuje počet refluxních epizod [34].

Primární provedení kombinace bariatrické a antirefluxní operace představuje velmi zajímavou možnost pro obézní pacienty s BMI pod 35 a příznaky GERD. Doplnění LSG o hiátoplastiku, kardioplikaci či fundoplikaci signifikantně snižuje výskyt symptomů pooperačního GERD, redukuje množství užívaných PPI a přitom nezvyšuje morbiditu ani nezhoršuje pooperační váhový úbytek [25,35].

Závěr

LSG je efektivní, technicky dobře proveditelná a bezpečná bariatrická operace, jejíž efekt na pooperační zhoršení, zlepšení či de novo objevení se GERD je stále nejasný. Provedení LSG není u obézních pacientů s příznaky GERD kontraindikováno (vyjma přítomnosti příznaků těžkého GERD a Barretova jícnu). Symptomy GERD jsou u drtivé většiny pacientů po LSG dobře zvladatelné medikamentózně; v případě selhání konzervativní léčby je metodou volby konverze LSG na gastrický bypass. Na základě našich zkušeností se domníváme, že plastika hiátu a parciální zadní hemifundoplikace dilatovaným žaludečním tubulem může představovat cennou alternativní operační metodu v léčbě pacientů s refrakterním GERD po LSG.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Ostruszka

Jana Šoupala 1607/23

708 00 Ostrava

e-mail: petr.ostruszka@fno.cz