Gigantické aneuryzma abdominální aorty a pánevních tepen

Overview

Aneuryzma břišní aorty (AAA) je závažné onemocnění s vyšší prevalencí v pokročilém věku. Výdutě šíře nad 5,5 cm jsou indikovány k operačnímu nebo endovaskulárnímu řešení. Zřídka se dnes pro velké riziko jejich ruptury setkáváme s rozsáhlými výdutěmi. V kazuistice prezentujeme případ objemného AAA a jeho operačního řešení.

Klíčová slova:
aneuryzma abdominální aorty – aneuryzma pánevních tepen – otevřená operace – komplikace

Úvod

Aneuryzma břišní aorty (AAA) je onemocnění vyššího věku, které pokud není včas odhaleno, sledováno a v případě splnění indikačních kritérií též adekvátně řešeno, ohrožuje nemocného v případě ruptury na životě. Mortalita neléčené ruptury AAA se blíží 100 %, v případě chirurgické či endovaskulární terapie se pohybuje okolo 50 % [1]. Na vzniku tohoto onemocnění se podílí řada faktorů jak endo-, tak exogenních. Mezi hlavní rizikové faktory patří genetická dispozice, věk, arteriální hypertenze, mužské pohlaví, kuřáctví [2]. Prevalence onemocnění v populaci je 5 % u mužů starších 60 let s rostoucí tendencí s přibývajícím věkem, u žen je výskyt 5x nižší [3]. Velikost i tvar výdutě jsou značně variabilní, základním parametrem hodnocení je rozměr a lokalizace postižení aorty a pánevních tepen. Všeobecně jsou akceptována indikační kritéria k léčbě. K řešení, ať již chirurgickému, či endovaskulárnímu, jsou určeny výdutě dosahující šíře větší než 5,5 cm vzhledem k vzrůstajícímu riziku ruptury [4,5]. Dalším indikačním kritériem je symptomatologie výdutě. Vzhledem k výše uvedenému se dnes již zřídka setkáváme s gigantickými aneuryzmaty na břišní aortě. V kazuistice prezentujeme případ gigantického aneuryzmatu břišní aorty, které bylo diagnostikováno a léčeno na našem pracovišti. Snahou je poukázat na určitá úskalí řešení takto objemných výdutí.

Kazuistika

69letý muž absolvoval v červnu 2014 sonografické vyšetření břicha indikované gastroenterologem pro chronické bolesti a dyskomfort v dutině břišní. Bohužel jsme nenalezli doklad o klinickém vyšetření břicha na spádovém pracovišti. Bylo nalezeno objemné aneuryzma břišní aorty a pánevních tepen. V osobní anamnéze nemocného dominovalo kardiální postižení, v minulosti (cca před 20 lety) prodělal infarkt myokardu s následnou chirurgickou revaskularizací myokardu. Byl léčen pro arteriální hypertenzi, diabetes mellitus II. typu, jehož komplikací byla renální insuficience 4. st. dle KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Pro výše uvedený nález byl ihned po sonografickém vyšetření předán do péče Chirurgické kliniky FN v Plzni. Vstupně provedené CT AG hrudníku a břicha (Obr. 1) ozřejmuje gigantické AAA počínající pod odstupem renálních tepen, kde dosahuje šíře až 14 cm, dále přestupuje na obě společné pánevní tepny, výrazněji vlevo, kde dosahuje šíře až 16 cm (Obr. 2). Dále je patrna hydronefróza levé ledviny při kompresi ureteru výdutí (Obr. 3). Pacient byl po předoperační přípravě indikován k resekci a náhradě aneuryzmatu. Výkon byl obtížnější vzhledem k zásadně změněným anatomickým poměrům v dutině břišní, proximální krček výdutě byl výrazně angulován a překryt objemným vakem aneuryzmatu, který dále vytlačoval pankreas kraniálně až k bránici. Bylo tedy nutno zprvu zajistit aortu nitrohrudně z krátké torakofrenolaparotomie, jež umožnila přístup k distální hrudní aortě a tím bezpečnou klampáž v případě nutnosti. Po vypreparování vaku byla svorka umístěna zvykle pod odstup renálních tepen. Podobně obtížná situace byla v oblasti malé pánve, kdy při průměru výdutě na levé společné pánevní tepně 16 cm bylo opět anatomické uspořádání výrazně změněno. Zevní pánevní tepnu bylo nutno zajistit až nad tříselným vazem a vnitřní pánevní tepnu pomocí Fogartyho katétru, zavedeného endoluminálně až po otevření vaku výdutě.

Byla provedena resekce výdutě a aortobiilická náhrada se založením distálních anastomóz end-to-end na společný terč zevní a vnitřní pánevní tepny. Vlastní operační výkon proběhl bez komplikací, bez nutnosti krevních převodů, peroperační ztráty cca 750 ml. V pooperačním průběhu dochází k rozvoji lehké akutní pankreatitidy, tato je však zvládnuta konzervativní léčbou. Další komplikací byla infekce močových cest způsobená již předoperačně kompresí levého ureteru objemnou výdutí společné pánevní tepny se zánětlivými změnami v okolí. Byla proto zavedena punkční nefrostomie a s odstupem několika dní poté ureterální stent. Nemocný byl 25. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování. Při následné ambulantní kontrole a i nyní 1 rok po operaci je zcela bez potíží.

DISKUZE

Objemná aneuryzmata břišní aorty jsou v poslední době vzácným nálezem vzhledem k časnému záchytu AAA u rizikových skupin nemocných. Mohou být náhodným nálezem radiodiagnostických vyšetření indikovaných z jiných příčin. Riziko ruptury AAA roste exponenciálně s každým centimetrem průměru AAA (Graf 1) [6].

Nezřídka jsou však výdutě větší velikosti zcela asymptomatické a je s podivem, že u nemocných jsou odhaleny teprve při vyšetření z jiné indikace. Největší publikované aneuryzma mělo průměr 25 cm [7]. V dostupné literatuře není mnoho publikací o aneuryzmatech větších než 13 cm [8]. Námi prezentovaná a na našem pracovišti operovaná výduť patří mezi vzácnější nálezy. Hlavní problém v řešení AAA takového rozsahu spočívá ve výrazně změněných anatomických poměrech v dutině břišní, daných roztlačením přilehlých orgánů. I přesto, že se jednalo o výduť anatomicky lokalizovanou subrenálně, ventrálně a kraniálně její vak zasahoval až k bránici, čímž výrazně dislokoval orgány retroperitonea a epigastria. Zejména pankreas byl vytlačen směrem kraniálním a ventrálním. Dále překrýval vak vlastní krček výdutě a tím velmi komplikoval nasazení proximální cévní svorky jak pod odstup renálních tepen, tak i subhepatálně pod bránici, což jsou v běžných případech typická místa pro její umístění. Možnou alternativou bylo v tomto případě provedení krátké levostranné torakofrenolaparotomie a zajištění aorty již intratorakálně. Tento postup též eliminuje významnější manipulaci v epigastriu a eventuální riziko poranění orgánů zde uložených. Taktéž společné pánevní tepny byly výrazně aneuryzmaticky dilatovány, zvláště na levé straně (Obr. 2, 3), kde jedinou cestou k dočasnému uzavření vnitřní pánevní tepny bylo zavedení Fogartyho katetru endoluminálně z vaku výdutě. I přes snahu operačního týmu tomuto stavu předejít došlo u pacienta v pooperačním období k jisté iritaci pankreatu s rozvojem akutní pankreatitidy; stav byl však zvládnut konzervativní léčbou. Co se týče druhé pooperační komplikace – urosepse, na jejímž vzniku se nejspíše podílela levostranná hydronefróza, nabízí se varianta jejího řešení ještě před vlastní operací zavedením ureterálního stentu. Je však otázkou, zda by toto bylo vůbec technicky možné vzhledem k výraznému útlaku jak močového měchýře, tak vlastního levostranného ureteru výdutí v malé pánvi.

Závěr

Aneuryzma abdominální aorty je onemocnění často diagnostikované zcela náhodně. Překvapující může být i velikost doposud asymptomatické výdutě, tak jako v případě prezentované kazuistiky. Rozměr aneuryzmatu na levostranných pánevních tepnách 16 cm je podle našich znalostí dosud největší publikovanou výdutí v této lokalizaci. Endovaskulární řešení je u takto objemných výdutí téměř vždy nemožné pro konfiguraci cévního řečiště, která nepřipouští optimální implantaci stentgraftu. Otevřená resekce a náhrada AAA hraje tedy hlavní roli v terapii takto rozsáhlých aneuryzmat. Sám operační výkon s sebou nese řadu úskalí, jejichž hlavní příčinou je dislokace orgánů dutiny břišní výdutí. Zcela jistě se jedná o výkon patřící do vaskulárního centra s dostatečnou zkušeností s řešením této problematiky.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Václav Opatrný

Bolevecká 8

301 00 Plzeň

e-mail: opatrny.vaclav@gmail.com