Atypická, extrapankreatická pseudocysta pankreatu

Pseudocysta pankreatu patří mezi nejčastější cystické léze pankreatu. Pseudocystu lze definovat jako tekutinovou intrapankreatickou, peripankreatickou nebo extrapankreatickou kolekci s definovanou stěnou vznikající nejčastěji na pokladě chronického nebo akutního zánětu pankreatu. Jde o poměrně častou komplikaci akutní nebo chronické pankreatitidy. V diagnostice má zásadní význam UZ pro svou neinvazivitu a dostupnost. Mezi další vyšetření vykazující nejvyšší přesnost, specificitu a senzitivitu patří MDCT a ERCP. Na základě MDCT a ERCP vyšetření lze stanovit klasifikaci a na základě této klasifikace následně algoritmus léčby. MDCT vyšetření by optimálně mělo předcházet ERCP. K odlišení od maligních cystických lézí pak prokazuje největší význam EUS s FNAB nebo aspirací obsahu se stanovením onkomarkerů a AMS v aspirátu. Funkční klasifikace pseudocyst je důležitým předpokladem pro úspěšný algoritmus léčby. Klasifikace vycházejí zejména z anatomického vztahu pseudocysty k pankreatickému vývodu a morfologii parenchymu pankreatu. V léčbě se uplatňují zejména perkutánní drenáž, endoskopické a chirurgické metody.

Klíčová slova:
pseudocysta – klasifikace pseudocyst pankreatu – extrapankreatická pseudocysta

Úvod

Intrapankreatické pseudocysty vznikají nekrózou parenchymu pankreatu nebo rupturou větších pankreatických vývodů. Predikčním místem je hlava pankreatu a jsou většinou menších rozměrů. Peripankreatické pseudocysty jsou nejčastější, jsou lokalizované zejména v oblasti ocasu, méně často v oblasti těla pankreatu. Vždy jsou alespoň v minimálním rozsahu v přímém kontaktu s pankreatem. Podle lokalizace se jedná o retrogastrické (nejčastější), gastrokolické, gastroduodenální, gastrosplenické nebo submesokolické pseudocysty. Peripankreatické pseudocysty vznikají progresí velikosti intrapankreatických pseudocyst, organizací peripankreatických kolekcí nebo disrupcí drobných pankreatických vývodů. Extrapankreatické pseudocysty jsou kompletně mimo pankreas a jsou extrémně vzácné, jejich patogeneze není úplně objasněna. Alkoholismus jako příčinu vzniku pseudocyst lze prokázat až v 59−78 %. Dále biliární příčina v 8 %, tupé poranění pankreatu v 5 %, penetrující poranění v 1 %, supramesokolické operace do 1 %. Až v 6−16 % je ale příčina neznámá [1]. Po stanovení diagnózy pseudocysty pankreatu je nutné pseudocystu klasifikovat a na základě klinicky fungující klasifikace zvolit řádný léčebný postup.

Kazuistika

76letá žena vyšetřena a následně přijata 10. 7. 2012 na interní oddělení pro cca 6 hodin trvající kruté bolesti v nadbřišku, zvracení světlého obsahu a nevolnost. Bolest s iradiací do obou podžebří a do zad. Anamnesticky byla léčena pro arteriální hypertenzi, polytopní VAS, stp erysipelu 5/2012, operace katarakty l. utr., operace varixů. Abusus alkoholu uvádí jako velmi příležitostný, nekuřačka. Níže uvedené laboratorní hodnoty jsou uvedeny při přijetí, maximální dosažená hodnota a poslední měřená hodnota. Krevní obraz leu 7,4…13.5…12,5 10⁹/l, ostatní parametry krevního obrazu v normě. Biochemické vyšetření séra prokázalo S-AMS 26,53... 26,53...2,49 µkat/l, lipáza 315,46...315,46...16,84 µkat/l, CRP 6,0...313,6...72,0 mg/l. Z jaterního souboru S-GMT 1,3...2,62...1,96 µkat/l, S-AST 3,12...3,12...1,13 µkat/l, S-ALT 1,91...2,22...1,28 µkat/l, bilirubin 19,4...30,2...10,7 µmol/l, S-ALP byla po celou dobu v normě. Lehká hypokalemie byla korigovaná parenterálním podáním draslíku. Urea a kreatinin po celou dobu hospitalizace v normě. V den přijetí bylo provedeno UZ břicha s nálezem cholecystolithiazy, byla popsána hraniční šíře choledochu až počínající obraz městnání. Pankreas lipomatózní, v okolí s jemným srpkem tekutiny v. s. při pancreatitis acuta. Na základě UZ nálezu a vstupní laboratoře byla stanovena diagnóza akutní biliární pankreatitidy. Následující den hospitalizace bylo provedeno ERCP vyšetření: Po aplikaci kontrastní látky se zobrazují četné drobné defekty v hepatocholedochu a nad papilou. Blok cystiku. Provedena papilotomie a Dormia košíkem konkrementy odstraněny (Obr. 1). Po ERCP stav rychle regredoval, došlo k poklesu laboratorních hodnot včetně zánětlivých ukazatelů, realimentace s dobrou tolerancí. Dimise 9. hospitalizační den. Vzhledem k mnohočetné drobné cholecystolithiáze byla doporučena elektivní cholecystektomie. Při kontrole na chirurgii před stanovením termínu operačního řešení bylo indikováno kontrolní UZ břicha. Na základě kontrolního UZ byla prokázána suspektní pseudocysta hlavy pankreatu. Onkomarkery (CEA a CA19-9) byly v normě. Pacientka byla dále dovyšetřována k vyloučení maligního onemocnění. Dle EUS popsán nález objemného cystického, septovaného útvaru v oblasti hlavy pankreatu, bez komunikace s pankreatem, nepřístupným k FNAB. Na MDCT byl potvrzen nález pseudocysty (Obr. 2, 3).

Pacientce byl navržen postup – operační revize laparotomickou cestou s plánovanou CHCE a vnitřní drenáží pseudocysty, na žádost pacientky až v listopadu 2012. Laparoskopická cholecystektomie se zevní drenáží vzhledem k septům pseudocysty nebyla vhodná. 11/2012 revize z příčné laparotomie, peroperačně však nález supramezokolické rezistence (velikost cca 12x10 cm) v oblasti ligamentum teres hepatis a l. falciforme hepatis od jaterního parenchymu SIVB až k umbiliku. Proximálně zasahující až subdiafragmaticky (Obr. 4). Vaskularizované adheze k omentu a ligamentum gastrocolicum přerušeny. Pankreas byl palpačně normální. Vzhledem k tomu, že se rezistence nacházela kompletně mimo pankreas, byla peroperačně zvažována i diagnóza chronického abscesu. Byla provedena kompletní exstirpace rezistence (Obr. 5). Base v jaterním parenchymu SIVB prošita PDS stehem. Po exstirpaci útvaru byla provedena punkce (Obr. 6), obsah rezistence charakterem spíše odpovídal pseudocystě, punktát byl odeslán na bakteriologické vyšetření a biochemické vyšetření ke stanovení AMS. Peroperační hladina AMS byla v rezistenci nízká. Následně retrográdní cholecystektomie. Výkon trval 100 minut, min. krevní ztráta, pooperační průběh bez komplikací, zhojena per primam. Bakteriologicky byl nález sterilní. Dimise 6. pooperační den.

Definitivní histologie potvrdila klinickou diagnózu pseudocysty. Závěr histopatologického vyšetření: zaslaný materiál je tvořen tukově vazivovou tkání, v centrální části se zachycenou postnekrotickou pseudocystou měkkých tkání, jejíž stěna je tvořena ve většině rozsahu vazivem, místy s ložisky nepříliš intenzivní lymfoplazmocytární zánětlivé celulizace a granulomatózní zánětlivou reakcí, v lumen zachyceny zbytky nekrotické tukové tkáně, fokálně s depozicí solí kalcia (pozitivní barvení dle von Kossy), ve stěně pseudocysty dále zachycena depozice hemosiderinu (pozitivní Perlsova reakce), dále v nekrotických hmotách zachycena přítomnost hematogenních pigmentů, které se neznázorňují barvením dle Foucheta. Floridní zánětlivé změny mikroskopicky ve vyšetřeném rozsahu nebyly identifikovány, zachycena je pouze mírná lymfoplazmocytárně zánětlivá celulizace ve vazivové stěně pseudocysty. Histopatologický závěr odpovídal starší pseudocystě s ložisky steatocytonekróz, tento obraz nejspíše souvisí s klinicky udávanou pankreatitidou a pseudocystou v pankreatu, o stěnu abscesu se nejedná. Pacientka byla kontrolována s odstupem 4 měsíců od operace, laparotomie zhojena, pacientka zcela bez obtíží, bez známek recidivy.

Diskuze

Tekutinové kolekce v lig. teres a l. falciforme hepatis jsou raritní a v literatuře jsou uvedeny kazuistiky jednotlivých případů [2]. Nejčastěji se jedná o nespecifický absces, např. jako raritní komplikace ERCP s papilotomií [3]. Dále se může jednat o absces vzniklý v důsledku proběhlé omfalitidy v dospělém (umbilikální piercing) [3,4] nebo novorozeneckém věku. Další příčinou kolekce může být vzácně progrese akutní cholecystitidy. Maligní variantu tekutinové kolekce v lig. teres hepatis představuje mucin-hypersecernující papilární cholangiokarcinom [5]. Pseudocysty vznikají po atace AP v 30−60 % případů, v terénu CHP je incidence nižší 20−40 % [6]. Klasifikace vycházejí zejména z MDCT a ERCP vyšetření. Dle Atlantské klasifikace se pseudocysty dělí na akutní a chronické. Akutní pseudocysty vznikají následkem akutní pankreatitidy nebo následkem traumatu. Stěna akutní pseudocysty je tvořena křehkou granulační tkání a obsahem je pankreatická šťáva obvykle s vysokou aktivitou amyláz. Akutní pseudocysty mohou až v polovině případů spontánně regredovat do 4−6 týdnů od vzniku [1,7]. Pokud dle MDCT akutní pseudocysta obsahuje bubliny plynu (i minimální), pak se již nejedná o pseudocystu, ale jedná se o pankreatický absces. Jedině pomocí MDCT lze odlišit akutní pseudocystu od abscesu pankreatu. Léčba akutní pseudocysty je zejména konzervativní, event. extraperitoneální drenáž pod MDCT. Operační léčba je indikovaná pouze při komplikacích (krvácení, perforace). Naopak chronická pseudocysta má stěnu tvořenou spíše fibrózní tkání, nevzniká většinou jako následek akutní pankreatitidy a bývá způsobena regresivními změnami pankreatického duktu (stenózy). Na vzniku pseudocyst se podílí i anatomie vztahu hlavního a akcesorního (Santoriniho) vývodu, morfologické varianty jako pankreas divisum [8].

Klasifikace dle D‘Egidio, vychází jak z anatomické lokalizace pseudocysty, tak ze vztahu pseudocysty a pankreatického vývodu. Pseudocysty se dle této klasifikace člení na 3 typy. Typ I je akutní pseudocysta, zřídkakdy komunikující s pankreatickým vývodem, vzniká následkem akutní pankreatitidy. Při nekrotizující pankreatitidě se z akutní nekrózy vyvíjí ohraničená nekróza (WON či WOPN), která není označována jako pseudocysta. V případě typu II k tvorbě pseudocysty dochází po akutní pankreatitidě nebo atace chronické pankreatitidy, pseudocysta komunikuje s vývodným systémem pankreatu, který je chronicky změněný, ale nejsou patrné striktury. Typ III vzniká v terénu chronické pankreatitidy se strikturami pankreatických vývodů s retencí pankreatické šťávy [9].

Klasifikace dle W. H. Nealona je nejsložitější a stanovuje VII skupin. Vychází podrobně z morfologie pankreatického duktu, parenchymu žlázy a vztahu s pseudocystou (Tab. 1).

Pokud je normální pankreatický vývod a pseudocysta komunikuje s vývodem, pak je vhodné s řešením pseudocysty vyčkat. Perkutánní drenáž pseudocysty může být úspěšná až v 42−92 %, předpokladem je však ponechání drénu často déle než 2 měsíce [10−14]. Nejčastější komplikací perkutánní drenáže je obstrukce katétru se známkami sepse, vyskytuje se v průběhu drenáže až u 70 % pacientů. Endoskopické řešení je vhodné pro pseudocysty větší než 6 cm se vzdáleností maximálně 1 cm od stěny zažívacího traktu. Před endoskopickým řešením je nutné provést EUS. Endoskopická léčba má srovnatelné výsledky stran morbidity (10−30 %), mortality (1−5 %) a rekurence (10−20 %) jako chirurgický přístup. Výkon se provádí laterálním endoskopem, punkce papilotomem, je vhodné zavést min. dva 10F stenty. Základem úspěchu je správné zvolení místa fenestrace, tak aby byla pseudocysta pokud možno celá drenovaná do žaludku [15].

Operační výkony lze dělit na drenážní operace a resekční výkony. Převažují drenážní operace nad resekčními. Historicky uváděná marsupializace se dnes již neprovádí. Resekční výkony jsou vzácněji indikované a lze provést např. centrální resekci, distální resekci ideálně se zachováním sleziny. V některých případech lze výkon provést i laparoskopicky [16]. Při lokalizaci pseudocysty v hlavě pankreatu v terénu chronické pankreatitidy lze provést proximální resekci s limitovanou resekcí duodena, jak ji publikoval v roce 1998 Nakao. Begerovu resekci na našem pracovišti neprovádíme pro riziko ischemie choledochu a duodena při přerušení a. gastroduodenalis [17]. Extrapankreatická tekutinová kolekce, kterou jsme uvedli v kazuistice, byla peroperačně klinicky hodnocena spíše jako chronický absces. Peroperačně stanovená hladina AMS a lipázy v obsahu kolekce byla v mezích sérových hladin. Definitivní histologický nález však diagnózu abscesu vyloučil a vyloučil i cystické tumory. Hladina AMS a lipázy v obsahu pseudocysty může být ve vzácných případech v normálních sérových hladinách [18]. Z těchto důvodů jsme diagnózu nakonec přehodnotili a tuto tekutinovou kolekci označili jako atypickou pseudocystu pankreatu. Atypickou svým charakterem obsahu a lokalizací. Podle klasifikace W. H. Nealona se jednalo o typ I (normální parenchym a bez vztahu kolekce s pankreatickými vývody).

Závěr

Extrapankreatická pseudocysta pankreatu s nízkou hladinou AMS v obsahu, lokalizovaná do lig. teres hepatis a l. falciforme hepatis nebyla dosud v dostupné literatuře uvedena. Extrapankreatické lokalizace jsou navíc extrémně vzácné. Nejčastějším místem výskytu extrapankreatických pseudocyst jsou játra a slezina [19]. Ojediněle jsou popisovány případy uložení pseudocysty v mediastinu, v pleurální dutině, v malé pánvi. Námi uvedená kazuistika je raritní lokalizací pseudocysty a je raritní nízkým obsahem amylázy, klinická diagnóza chronického abscesu byla vyloučena histopatologickým nálezem. Navíc kompletní chirurgická exstirpace pseudocysty nepatří mezi typické výkony pro tuto diagnózu. Bakteriologicky bývá obsah pseudocysty v 50−80 % sterilní. Chirurgická léčba pseudocysty je dnes indikovaná pouze u případů neřešitelných endoskopicky nebo perkutánní drenáží. Základním předpokladem možnosti mininvazivní léčby formou drenáže je vyloučení malignity [20]. Indikací k primárně operačnímu řešení je tedy podezření na malignitu. Na maligní variantu cystické léze je nutné pomýšlet, zejména pokud z anamnestických údajů nevyplývají údaje o proběhlé AP nebo probíhající CHP. Na druhou stranu i terén CHP a cystických lézí nevylučuje maligní potenciál nebo maligní formu onemocnění. K vyloučení malignity je nutné provést biopsii nebo je vhodné kombinovat vyšetřovací metody (MDCT a MR) a indikovat pacienty k resekčnímu výkonu než sledovat nález s odstupem času.

Seznam zkratek:

S-AMS – sérová alfa-pankreatická amyláza
S-GMT – sérová gama-glutamyltransferáza
S-AST – sérová aspartátaminotransferáza
S-ALT – sérová alaninaminotransferáza
CRP – C reaktivní protein
MDCT – multidetektorová výpočetní tomografie
EUS – endoskopický ultrazvuk
VAS – vertebrogenní algický syndrom
ERCP – endoskopická retrográdní cholangiografie
FNAB – aspirační biopsie tenkou jehlou
EPT – endoskopická papilotomie
PDS – polydioxanon
CHP – chronická pankreatitida
CHCE – cholecystektomie
HCH – hepatocholedochus
UZ – ultrazvuk
CEA – karcinoembryonální antigen
CA19-9 – nádorový antigen 19−9
MR – magnetická rezonance

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lukáš Havlůj

Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: lukashavluj@atlas.cz