Lumbálna sympatektómia − prehľad svetovej literatúry za posledných 15 rokov

Úvod:
U lumbálnej sympatektómie sa ireverzibilne poškodí sympatikový kmeň a gangliá segmentov L1-L5, najčastejšie L2-L4. Výkon sa robí už od roku 1923. V minulosti boli jeho indikácie široké, po zavedení revaskularizačných metód význam poklesol. Cieľom práce je predstaviť literárny prehľad problematiky lumbálnej sympatektómie za posledných 15 rokov.

Metóda:
Literárny prehľad 113 akademických článkov svetovej literatúry.

Patofyziológia:
Princípom je zrušenie eferentácie na alfa-1 receptory, čím dochádza k relatívnej vazodilatácii malých ciev na dolných končatinách (DKK), prerušenie eferentácie exokrinných žliaz, ktorým sa zníži objem tvoreného potu a aferentácie nociceptorov ovplyvňujúcich bolesti DKK.

Indikácie:
Raynaudov fenomén, thromboangiitis obliterans, ischemická choroba dolných končatín (ICHDK) u nerevaskularizovateľného nálezu v štádiu Fontain III – IV, hyperhidróza, perzistujúca bolesť DKK, chronické bolesti amputačného pahýľu, omrzliny, oziabliny.

Efekt:
Tri najväčšie dohľadané štúdie uvádzajú pozitívny efekt v intervale 63,6 %−93,4 % u ICHDK a 97 %−100 % u hyperhidrózy. Za pozitívny efekt u pacienta považujú teplé DKK, zvýšenie prekrvenia, akceleráciu hojenia chronických defektov, zmiznutie potenia a zmenšenie bolestí DKK.

Záver:
lumbálna sympatektómia je stále použiteľnou metódou v terapii vyššie uvedených chorôb. Jej efekt závisí od správnej indikácie.

Kľúčové slová:
lumbálna sympatektómia – Raynaudov fenomén – thromboangiitis obliterans –ischemická choroba dolných končatín – hyperhidróza

Úvod

Lumbálna sympatektómia (LS) je prerušenie časti truncus sympatikus s priľahlými sympatikovými gangliami v rozsahu L1 až L5, najčastejšie však L2−L4. Princípom je vyrušenie eferentácie na alfa-1 receptory, dochádza tak k relatívnej vazodilatácii malých ciev na dolných končatinách (DKK) [1,2], denervácia eferentácie na exokrinných žľazách DKK, znižuje sa tak objem tvoreného potu a vyrušenie aferentácie z nociceptorov, ovplyvňuje sa tak vnímanie bolesti DKK [3]. Výkon bol v minulosti vykonávaný vo veľkom počte, po zavedení revaskularizačných výkonov však poklesol jeho význam.

Metóda

K vytvoreniu tohto textu vykonal autorský tím literárny prehľad vo svetových databázach lekárskych odborných časopisov. Ako kľúčové slová boli použité - lumb*[Title] AND sympathect*[Title]. Časové obdobie: 2000-2015. Bez jazykového obmedzenia. Prostredníctvom discovery.muni.cz boli prehľadané nasledujúce databázy: Scopus; Medline; Medline Complete; Science Citation Index; Science Direct; OAlster; Directory of Open Access Journals; SciELO; Central & Eastern European Academic Source; Social Sciences Citation Index; J-STAGE; Gale Virtual Reference Library. Spolu bolo nájdených 113 odborných článkov z rôznych časopisov (z nich 2 abstrakty neboli dostupné v našej licencii). Na základe prečítaných abstraktov bolo vybraných 43 fulltextov, ktoré boli podrobne preštudované. Z takto nadobudnutých informácií autorský tím vytvoril prehľadový článok, ktorý sa citáciami odvoláva na zdrojovú literatúru.

História

História LS sa datuje na začiatok 20. storočia. Prvú LS v terapii spastickej paralýzy u vojnového veterána uskutočnili Royle a Hunter v Sydney v roku 1923. Roku 1924 pozoroval William Mayo vazomotorické zmeny na koži nôh pacientov po lumbálnej sympatektómii a uskutočnil v roku 1925 prvú LS v terapii pacienta s Raynaudovým fenoménom. Diez, v Buenos Aires, použil LS ako prvý v liečbe thromboangitis obliterans v roku 1924. V roku 1935 urobil White ako prvý perkutánnu chemickú LS s použitím alkoholu. Túto metódu zdokonalil Reid pridaním röntgenovej (RTG) kontroly v roku 1970. Postupne sa zaviedla kontrola počítačovou tomografiou (CT) s kontrastom, zaviedlo sa použitie rádiofrekvenčnej sondy. Chirurgická LS sa zdokonalila zavedením laparoskopického miniinvazívneho prístupu [4,5].

Patofyziológia:

Lumbálny sympatikus ovplyvňuje na DKK vazokonstrikciu ciev, potné žľazy a bolesť. Tonus ciev – prostredníctvom noradrenalínu/adrenalínu. Pôsobením na alfa-1 receptory vyvolá vazokonstrikciu. V pokojovej fáze udržuje tonus sympatiku väčšinu arteriol konstrihovanú na ½ maximálneho priemeru lumenu. Zvýšením tonusu dôjde ku zvýšeniu konstrikcie, naopak znížením tonusu sympatiku dôjde ku zníženiu konstrikcie oproti pokojovému stavu – vyvoláme teda relatívnu vazodilatáciu (poznámka - pôsobením na beta-2 receptory, ktoré sa nachádzajú v niektorých typoch ciev dokáže sympatikus vyvolať priamo vazodilatáciu). Na exokrinných žľazách zvyšuje pomocou acetylcholínu objem produkovaného potu. Cez tenké nemyelinizované vlákna aferentuje bolesť z DKK [1–3].

Indikácie:

Lumbálna sympatektómia bola v minulosti používaná s dobrým efektom v liečbe ischemickej choroby dolných končatín (ICHDK). S rozvojom vaskulárnej medicícny a endovaskulárnej intervenčnej medicíny sa význam LS postupne vytrácal do úzadia. Perfúzna scintigrafia ukazuje lepšie výsledky po hyperoxigenačnej terapii, než po LS [6]. V súčasnosti sa hovorí o adjuvantnej metóde, ktorá sa používa podľa niektorých autorov, ako posledná šanca pre pacientov, u ktorých nemožno revaskularizačný výkon urobiť [2,7,8]. Správne indikovaná LS však môže aj dnes urýchliť hojenie defektov a oddialiť amputáciu DKK. Podľa literárnych údajov sa najčastejšie indikuje u štádií III až IV podľa Fontaina, u pacientov, ktorí sú z najrôznejších príčin vylúčení z revaskularizačného výkonu.

Angiológovia a cievni chirurgovia však zďaleka nie sú jediní lekári, ktorí LS využívajú. Ďalšími indikáciami tohto výkonu sú – plantárna hyperhidróza, dysbalancia, ktorá spôsobuje hlavne psychickú ujmu pacientov a rozvoj kožných ochorení s nasadajúcimi superinfekciami v teréne večne vlhkých nôh [9–14]. Raynaudov fenomén, problém v nechcenej vazokonstrikcii periférnych artérií, najčastejšie horných, menej často dolných končatín [15], thromboangiitis obliterans (Buergerova choroba) [16], perzistujúca bolesť v dolných končatinách [17], chronické bolesti amputačného pahýľu, oziabliny a omrzliny [18].

Prehľad indikácií pozri Tab.1

Predikcia efektu LS:

Efekt LS nie je u všetkých pacientov rovnaký. Maximálny prínos tohto terapeutického zásahu pozostáva v správnom načasovaní. V istom čase totiž môže pacientovi dopomôcť oddialiť amputáciu končatiny aj o niekoľko mesiacov, ideálne rokov. U zle načasovaného výkonu (LS indikovaná príliš neskoro) však bude efekt minimálny až žiadny (napríklad u pacientov s pokročilou gangrénou DKK, u pacientov s neuropatickým poškodením DKK, kde došlo už dávno k autosympatektómii).

K správnej indikácii nám pomáha invazívne testovanie predikcie efektu LS v spinálnom bloku. Spinálny blok, reverzibilná anestézia s pomerne nízkym výskytom nežiadúcich účinkov, imituje sympatektómiu, umožňuje nám sledovať zmeny na DKK – meraním tkanivového kyslíku, arteriálneho prietoku pomocou laserového Dopplera, plošného hodnotenia prietoku laserovým scannerom, perfúznej scintigrafie, zmien kožnej teploty, množstva produkovaného potu provokačným potným testom, sympatikovou kožnou odpoveďou a inými. Pokiaľ pozorujeme signifikantné zmeny v požadovaných parametroch v spinálnom bloku, potom predpokladáme, že LS prinesie očakávaný benefit.

Chemická a chirurgická LS:

LS môžeme urobiť pomocou klasického chirurgického výkonu otvorenou cestou,  miniinvazívne laparoskopicky z retroperitoneálneho prístupu alebo lokálne, perkutánne - chemicky či rádiofrekvenčne.

Klasický prístup sa preferuje v prípade, že LS je súčasťou iného väčšieho chirurgického výkonu (napríklad aorto-bifemorálny bypass) [19]. Moderným prístupom je miniinvazívny retroperitoneálny prístup, ktorý prináša všetky výhody laparoskopického výkonu. Kontrolu zložitých anatomických pomerov zrakom pomocou kamery, kratšiu dobu operácie, menšie jazvy,  kratšiu dobu rekonvalescencie. Chirurgický výkon poskytuje možnosť spätnej väzby bioptickou verifikáciou odstráneného sympatikového kmeňu s gangliami [10–12,14]. Operuje sa v polohe na chrbte, v celkovej anestézii, pacient musí mať kompletné predoperačné vyšetrenie, dĺžka výkonu je približne 40 minút, retroperitoneálny prístup z troch laparoskopických portov (10, 10 a 5 mm). Pozri Obr. 1 a 2.

U pacientov, u ktorých je chirurgický výkon kontraindikovaný alebo výkon odmietajú, často u polymorbídnych starých pacientov, môžeme s výhodou pristúpiť k lumbálnej sympatektómii perkutánnym spôsobom – chemicky či rádiofrekvenčne. Perkutánne zavádzame ihlu pod RTG kontrolou, moderne a bezpečnejšie pod CT kontrolou s kontrastom ku gangliám, ktoré chceme poškodiť. Táto CT kontrola nám umožňuje veľmi presné a bezpečné umiestnenie perkutánnej ihly. Pri chemickej LS používame roztok 6% fenolu (alebo 60% etanolu a 0,5% bupivakaínu v pomere 5:3), ktorý likviduje ireverzibilne gangliá bez väčšieho poškodenia okolitých štruktúr s dočasným anestetickým účinkom na okolie [20,21]. K verifikácii správneho uloženia môžeme aplikovať 1% roztok trimekaínu s reversibilným dočasným účinkom. Ďalším spôsobom, akým môžeme vykonať perkutánnu LS je termické poškodenie sympatikových ganglií pomocou rádiofrekvenčnej sondy v tvare perkutánnej ihly [5]. Výkon sa robí z rôznych anatomických prístupov. Dorzálny laterálny, ventrálny transabdominálny navigovaný CT, zadný mediálny transdiskálny prístup [18]. Najčastejšie v lokálnej anestézii trimekaínom, je možné pacienta tlmiť napríklad intravenóznym opiátom, pacient je nalačno a má čerstvý koagulogram, výkon trvá asi 20 minút. Pozri Obr. 3 a 4.

Nežiadúce účinky a komplikácie:

Ako každý invazívny výkon aj LS so sebou prináša radu rôznych rizík a komplikácií. Odlišné komplikácie sú popisované v súvislosti s odlišným prístupom – chirurgickým či perkutánnym. Zástanci perkutánnej metódy vyzdvihujú výhody CT analýzy anatomických pomerov, naopak zástanci chirurgickej metódy uvádzajú výhody v priamej kontrole anatomických štruktúr zrakom pomocou laparoskopickej optiky. Oba spôsoby vykonania LS sú považované obecne za bezpečné, rýchle, lacné a efektívne.

Medzi najčastejšie uvádzané nežiadúce účinky oboch prístupov patrí kompenzatórne potenie, ktoré Rieger a spol. uvádzajú na súbore 154 pacientov až v  52 % a neuralgie v 39 % [22].

Medzi závažnými komplikáciami samotného výkonu je genitofemorálna neuritída, ktorú Michálek a spol. uvádzajú na súbore 71 pacientov v 5 % (riziko sa podstatne znižuje transdiskálnym prístupom) [18], sexuálne dysfunkcie 1−2 % [22] ďalej infekčné komplikácie chirurgickej rany, či miesta vpichu, lokálne reakcie na terapeutickú zmes, náhle zníženie tlaku, dočasná paralýza čriev. Medzi kazuisticky popisované závažné komplikácie patrí: poškodenie uréterov (chirurgické poškodenie, chemické či termické poškodenie) s následnou nekrózou a pri včasnom nerozpoznaní i s rozvojom renálnej insuficiencie [23,24], nerozpoznané krvácanie z lumbálnych artérií [25], či závažné poškodenie veľkých ciev (aorta, vena cava), nekróza musculus psoas. Medzi najzávažnejšími komplikáciami je popísaný prípad masívneho črevného infarktu vyvolaného trombózou hornej mezenterickej cievy pri prolongovanom kapnoperitoneu [26].

Efekt

Efekt lumbálnej sympatektómie závisí od indikácie tohto výkonu. U liečby ICHDK uvádzajú tri dohľadané štúdie s najväčším počtom pacientov pozitívny efekt v intervale 63,6 %−93,4 %. Za pozitívny efekt u pacienta považujú teplé DKK, zvýšenie prekrvenia, akceleráciu hojenia chronických defektov, zmiznutie potenia a zmenšenie bolestí DKK [27–29]. Prehľad - pozri Tab. 2.

Vynikajúci efekt LS pozorujeme v liečbe plantárnej hyperhidrózy. Tri najväčšie dohľadané štúdie uvádzajú vymiznutie potenia DKK v intervale 97%−100% [12,14,30].

LS prináša úľavu od bolesti dolných končatín nielen vazodilatáciou artérií, ale aj priamym prerušením aferentácie z nociceptívnych receptorov [3]. Štúdia na 30 pacientoch trpiacich dlhodobou bolesťou dolných končatín ukazuje pokles VAS (vizuálna algická škála) z hodnôt 72,3 mm na 38 mm v sledovaní 6 mesiacov od výkonu [31].

Štúdia na 21 pacientoch ukazuje efekt torakálnej a lumbálnej sympatektómie v liečbe Raynaudovho fenoménu [15].

Buergerova choroba bola v minulosti úspešne liečená pomocou LS. V terapii Buergerovej choroby však štúdia na 200 pacientoch ukazuje analógy prostaglandínov ako lacnejší liečebný spôsob s lepším efektom v porovnaní s LS [32].

Diskusia     

Dostupná literatúra v problematike lumbálnej sympatektómie pochádza prevažne z minulého milénia, kedy bol výkon indikovaný vo veľkom počte. Prostredníctvom discovery.muni.cz môžeme vyhľadať od roku 1930 do súčasnosti napísaných 1295 prác, od roku 2010 ukazuje vyhľadávač len 81 prác. V tomto prehľade sa autorský kolektív snažil priniesť aktuálny pohľad na túto problematiku, preto si ako kompromis zvolil obdobie posledných 15 rokov.

Jednoznačnosť indikácie výkonu vychádza z cieľovej modality, ktorú chceme sympatektómiou ovplyvniť. Vyvolanie relatívnej vazodilatácie vyrušením eferentácie na alfa 1 receptory zostáva najviac diskutovanou otázkou. Chýba dostatok štúdií s väčším počtom pacientov, ktoré by jednoznačne definovali využitie LS v terapii ICHDK. [33,34]. Niektorí autori doporučujú robiť LS u pacientov s ICHDK, u ktorých boli vyčerpané všetky možnosti revaskularizácie ako poslednú šancu pre záchranu končatiny [8]. Pritom LS nie je nadradená ostatným chirurgickým výkonom (incízia, nekrektómia a podobne).

Naproti tomu zníženie objemu tvoreného potu vyrušením aferentácie na acetylcholinové receptory má štatisticky jednoznačne potvrdený účinok, v indikácii terapie hyperhidrózy zostáva teda LS metódou voľby [22].

V terapii chronických bolestí DKK uvádzajú autori, ktorí využívajú LS v tejto indikácii, uspokojivé výsledky. Primárne je však v terapii bolesti v praxi mnoho iných spôsobov, dominuje farmakoterapia, preto na LS u týchto pacientov mnohokrát nepomyslíme.

Miniinvazívna laparoskopická LS vyžaduje skúseného chirurga v technike laparoskopie. Chemická LS zase vyžaduje znalosti intervenčnej radiológie či anesteziológie. Pacienti s ICHDK bývajú hospitalizovaní na špecializovaných cievnych oddeleniach. Pokiaľ nie je v nemocnici rozvinutá úzka spolupráca medzi týmito odbornosťami, je potom ťažké zrealizovať daný výkon u pacienta. Možno aj táto skutočnosť prispieva k aktuálne nízkemu počtu LS.

Niektorí pacienti môžu mať vrodené arterio-venózne skraty na periférii. Tieto spojky udržuje sympatikus konstrihované. Sympatektómiou potom u týchto jedincov dochádza k dilatácii skratov a k zlodejskému fenoménu (steal phenomen) krvi z oblasti kožných ciev. U týchto pacientov vyvolá sympatektómia paradoxný efekt s nepriaznivým vplyvom na okysličenie tkaniva. Preto je vhodné rozlíšiť týchto pacientov pomocou objektívnych metód invazívnym testovaním v spinálnom bloku, kedy dochádza k imitácii LS, avšak reverzibilným spôsobom.

Záver    

Lumbálna sympatektómia, lekársky výkon starý skoro 100 rokov, má svoje miesto v medicíne aj v súčasnosti. Najlepšie úspechy sú pozorované v terapii hyperhidrózy, dobré v terapii bolesti DKK, čiastočné v terapii ICHDK. Správne načasovaná LS pomáha oddialiť amputáciu DKK.

Lumbálnu sympatektómiu doporučujeme indikovať v nasledujúcich prípadoch: Hyperhidróza limitujúca v živote, či už psychicky (spoločensky) alebo zdravotne (infekcie). Liečba bolesti – chronické bolesti DKK spôsobené napríklad complex regional pain syndrómom, omrzlinami a oziablinami, chronickými bolesťami amputačného pahýľu, chronickými ischemickými bolesťami. V terapii ICHDK štádia III a IV podľa Fontaina, s nerevaskularizovateľným nálezom, Raynaudovho fenoménu a thromboangiitis obliterans (tu však doporučujeme invazívne testovanie v spinálnom bloku k individuálnemu posúdeniu vazodilatačného účinku pre pacienta).

Zoznam skratiek:

CT – počítačová tomografia
DKK – dolné končatiny
ICHDK – ischemická choroba dolných končatín
LS – lumbálna sympatektómia
PAD – peripheral arterial disease
RTG – Röntgen
VAS – vizuálna algická škála

Podporené: špecifickým výskumom Masarykovej univerzity v Brne: MUNI/A/1365/2015

Konflikt záujmov
Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Matej Pekař

Chirurgické oddělení

Vítkovická nemocnice a.s.,

Zalužanského 15

703 84 Ostrava

e-mail: matej.pekar@vtn.agel.cz