Rizikové faktory anastomotické insuficience po resekcích konečníku – Multicentrická studie

Overview

Úvod:
Insuficience anastomózy patří mezi nejzávažnější komplikace sfinkter-záchovných resekcí konečníku s významným dopadem na morbiditu a mortalitu pacienta. Míra rizika insuficience anastomózy je ovlivněna lokálními anatomickými poměry – uložením a stadiem tumoru, případnou technickou chybou konstrukce anastomózy (ischemie, anastomóza pod tahem) a faktory celkovými, jako jsou malnutrice, obezita, kouření, užívání kortikosteroidů a stav po neoadjuvantní léčbě.

Materiál a metodika:
Do multicentrické prospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti po sfinkter-záchovné resekci rekta, kterou podstoupili od září 2011 do dubna 2014 ve třech centrech kolorektální chirurgie: Nemocnice Atlas, a. s. Zlín, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., a Nemocnica akademika L. Dérera Bratislava. Byla porovnávána incidence anastomotické insuficience u laparoskopického a klasického postupu a analyzovány rizikové faktory vedoucí ke vzniku insuficience.

Výsledky:
K insuficienci anastomózy došlo u 12 (10,9 %) z celkového počtu 110 pacientů. V laparoskopické skupině (58 pacientů) se insuficience vyskytla 4krát (6,9 %), u konvertovaných 17 pacientů 3krát (17,6 %) a u klasicky operovaných (35 pacientů) 5krát (14,3 %). Statisticky významný rozdíl mezi skupinami nebyl prokázán. Pacienti s anastomotickou insuficiencí byli výlučně mužského pohlaví (P = 0,006), měli významně nižší předoperační hodnotu albuminu (35,8 g/l vs. 38,3 g/l, P = 0,03) a nižší předoperační hladinu celkové bílkoviny (60,8 g/l vs. 64,1 g/l, P = 0,07) v porovnání s pacienty bez insuficience. Vzdálenost tumoru od análního okraje byla rovněž významně menší u pacientů s anastomotickou insuficiencí (10,8 cm vs. 12,8 cm, P = 0,05).

Závěr:
Rozdíl v incidenci anastomotické insuficience nebyl statisticky významný u laparoskopické a klasické skupiny. Jako rizikové faktory anastomotické insuficience byly zjištěny mužské pohlaví, předoperačně nízká hladina albuminu a celkové bílkoviny a snižující se vzdálenost tumoru od análního okraje.

Klíčová slova:
anastomotická insuficience – resekce konečníku – rizikové faktory

ÚVOD

V průběhu posledních dvou dekád došlo rozšířením staplerových technik a zavedením nových onkologických postupů k významnému nárůstu sfinkter-záchovných resekcí rekta. V souvislosti s tím nabývá na významu stále vysoký podíl insuficience (leak, leakage) rektální anastomózy, který se v současnosti udává od 3 do 30 %, s průměrem kolem 10 % [1,2,3].

Podle časového výskytu se rozlišuje časná insuficience do 4. pooperačního dne (příčinou bývá technická chyba konstrukce anastomózy) a pozdní insuficience, která nastává po 5. pooperačním dnu. Obvykle dochází ke klinickým příznakům anastomotické insuficience 8.−10. pooperační den [1,4].

Insuficience anastomózy může být subklinická (asymptomatická) – prokazatelná pouze zobrazovacími metodami (CT irrigografie), nebo symptomatická – projevuje se širokou škálou příznaků. Nejčastěji je to elevace markrů zánětu, febrilie, fekulentní sekrece z drénu, bolest v pánevní oblasti až peritonitida. Při rutinním vyšetřování rektálních anastomóz CT irrigografií se udává až 2,7−4,2krát více insuficiencí než na základě klinických symptomů [5]. I průkaz perianastomotického abscesu v pooperačním období je některými autory považován za důsledek insuficience anastomózy [6].

Anastomotická insuficience je nejčastější příčinou úmrtí pacienta po přední resekci rekta (mortalita až ve 30 %), podílí se na zvýšeném počtu lokální rekurence s dopadem na dlouhodobé přežívání pacientů; dále zvyšuje četnost stenóz a zhoršuje funkční výsledky svěračového mechanismu [1,7,8,9].

Etiologie anastomotické insuficience po přední resekci rekta je multifaktoriální; za nejčastější příčinu se považuje ischemie anastomózy. Ta může být ovlivněna lokálními anatomickými podmínkami, lokalizací tumoru, obtížnou preparací u pacientů po radioterapii, eventuálně může být zapříčiněna technickou chybou konstrukce anastomózy [10]. Za rizikové faktory hojení rektální anastomózy jsou považovány i mužské pohlaví, obezita, malnutrice, užívání kortikosteroidů, kouření, delší operační čas (nad 200 min.), nutnost podání peroperační transfuze a vyšší krevní ztráta (nad 200 ml) [1,3,11].

Cílem prospektivní multicentrické studie bylo stanovit rizikové faktory vzniku anastomotické insuficience (i perianastomotických abscesů) u pacientů po resekci rekta operovaných klasickým i laparoskopickým postupem.

MATERIÁL A METODIKA

V období od září 2011 do dubna 2014 bylo ve třech centrech kolorektální chirurgie (Nemocnice Atlas, a. s., Zlín, Nemocnica Košice-Šaca, a. s. a Nemocnica akademika L. Dérera Bratislava) provedeno celkem 110 sfinkter-záchovných resekcí konečníku pro karcinom. Soubor tvořilo 57 mužů (51,8 %) a 53 žen (48,2 %). Laparoskopickým postupem bylo operováno 58 pacientů (52,7 %), 17 pacientů (15,5 %) bylo konvertováno a 35 pacientů (31,8 %) bylo operováno klasicky. Všechny operace byly provedeny pod dohledem 5 chirurgů erudovaných v kolorektální chirurgii.

Ve studii byla použita širší definice klinicky významné anastomotické insuficience, která zahrnovala i perianastomotické abscesy. Potenciální rizikové faktory vzniku anastomotické insuficience byly statisticky vyhodnoceny ve skupině s insuficientní anastomózou a srovnány se skupinou bez klinicky významné insuficience. Z demografických dat byly porovnány věk, pohlaví, BMI, ASA skóre, dále předoperační hladina hemoglobinu, hematokritu, albuminu, celkové bílkoviny a vliv kouření a neoadjuvantní léčby. Z faktorů ve vztahu k tumoru byly porovnány velikost tumoru a vzdálenost tumoru od análního okraje. Ve vztahu k operaci byly hodnoceny tyto faktory: trvání operace, typ anastomózy (side-to-end, end-to-end), peroperační krevní ztráta a vytvoření ileostomie. Rozhodnutí o typu anastomózy a konstrukci ileostomie bylo provedeno operujícím chirurgem na základě peroperačního nálezu s přihlédnutím ke známým rizikovým faktorům anastomotické insuficience (pozitivní vzduchová zkouška, stav po neoadjuvanci, nízce lokalizovaný tumor, technické problémy při konstrukci anastomózy).

Ke statistické analýze byl použit Studentův t-test (u numerických veličin) a Test dobré shody (u nenumerických veličin).

VÝSLEDKY

Celkem bylo provedeno 110 sfinkter-záchovných resekcí konečníku s obnovením kontinuity trávicí trubice. K poruše hojení anastomózy došlo u 12 pacientů (10,9 %), z toho 8krát insuficience a 4krát perianastomotický absces. Operační řešení bylo zvoleno u 3 pacientů s anastomotickou insuficiencí a také u 3 pacientů s perianastomotickým abscesem. Ostatní pacienti byli léčeni konzervativním postupem.

V laparoskopické skupině se insuficientní anastomóza vyskytla 4krát (6,9 %), ve skupině konvertovaných pacientů 3krát (17,6 %) a u klasicky operovaných pacientů 5krát (14,3 %). Rozdíl v incidenci insuficience ve vztahu k operačnímu postupu nebyl prokázán (P = 0,866).

Při porovnání demografických charakteristik pacientů s anastomotickou insuficiencí a bez ní nebyl statisticky významný rozdíl prokázán ve věku, BMI, ASA skóre, předoperační hladině hemoglobinu a hematokritu. Vyšší podíl pacientů s kouřením v anamnéze byl zaznamenán u pacientů s insuficiencí anastomózy (3 pacienti, 25 %) proti pacientům bez insuficience (18 pacientů, 18,4 %). Tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Nebyl prokázán vliv neoadjuvantní léčby na vznik anastomotické insuficience. Porovnání předoperačních charakteristik pacientů jako potenciálních rizikových faktorů hojení anastomózy s uvedenou hladinou významnosti (P) ukazuje Tab. 1.

Pacienti s anastomotickou insuficiencí měli statisticky významně nižší předoperační hladinu albuminu (35,8 g/l vs. 38,3 g/l, P = 0,03), nižší hladinu celkové bílkoviny (60,8 g/l vs. 64,1 g/l, P = 0,07) a menší vzdálenost tumoru od análního okraje (10,8 cm vs. 12,8 cm, P = 0,05). Všichni pacienti s insuficiencí byli mužského pohlaví (12 pacientů), což bylo vyhodnoceno jako významný rizikový faktor vzniku insuficience (P = 0,006).

Průměrná velikost tumoru byla větší u pacientů s insuficiencí (38,8 mm vs. 35,8 mm), ne však statisticky významně. Rovněž typ anastomózy a počet staplerů použitých na uzávěr pahýlu konečníku nebyl shledán významným rizikovým faktorem. Protektivní ileostomie byla primárně konstruována u 3 (25 %) pacientů s následnou insuficiencí a 9 (9,2 %) pacientů bez insuficience; rozdíl nebyl statisticky významný. Krevní ztráta a operační čas dosahovaly vyšších hodnot u pacientů s insuficientní anastomózou (261 ml vs. 207 ml; 212 min. vs. 184 min.), v porovnání se skupinou bez insuficience; nebyl tento rozdíl významný. Rizikové faktory ve vztahu k tumoru a operaci u obou porovnávaných skupin ukazuje Tab. 2.

DISKUZE

Rektální anastomóza je ze všech kolorektálních resekcí zatížena nejvyšším výskytem insuficience. Závažnost problematiky dokládá množství literatury zabývající se rizikovými faktory podílejícími se na vzniku anastomotické insuficience. V posledních letech byly publikovány i klasifikační systémy predikující pravděpodobnost anastomotického leaku kolorektálních anastomóz: Colon Leakage Score (Dekker, et al.) vychází z předoperačních a některých peroperačních charakteristik pacienta; DULK score (Dutch leakage) (den Dulk, et al.) stanovuje riziko leakage na základě pooperačního klinického průběhu pacienta [12,13]. Předvídání zvýšeného rizika anastomotického leaku před operací nebo v průběhu operace nám může usnadnit rozhodnutí o konstrukci protektivní stomie, korigovat ovlivnitelné metabolické parametry či operační postup, případně umožní rychlejší terapeutickou odpověď na již vzniklou anastomotickou insuficienci.

V prospektivní multicentrické studii jsme ve vztahu ke vzniku anastomotické insuficience hodnotili nejčastěji uváděné před- a peroperační rizikové faktory. Celkový výskyt insuficience rektální anastomózy (leak + perianastomotický absces) byl na úrovni 10,9 %, což je v souladu s velkými multicentrickými studiemi [14,15]. Rozdíl ve výskytu leakage se nepotvrdil ani u laparoskopického a klasického operačního přístupu, ani u pacientů konvertovaných. Nejvyšší výskyt leakage, i když ne statisticky významně, měli pacienti konvertovaní na klasickou metodu, což odpovídalo v našem souboru nejčastěji obtížné preparaci v malé pánvi nebo vzniklým peroperačním komplikacím obvykle s delším operačním časem. Recentní evropská studie COLOR II na souboru 1103 pacientů po resekci rekta rovněž nepotvrdila rozdíl v incidenci anastomotického leaku mezi laparoskopickým a klasickým přístupem [15].

Pacienti s anastomotickou insuficiencí se nelišili stran věku od skupiny bez leakage; většina studií věk pacienta nepovažuje za rizikový faktor anastomotické insuficience [8,11]. Mužské pohlaví je podle některých autorů (Eriksen, et al., Jung, et al.) asociováno s vyšším výskytem anastomotické insuficience způsobené ztíženou preparací a vizualizací v úzké mužské pánvi [16,17]. V naší studii byla prokázána silná závislost mezi klinicky významným leakem a mužským pohlavím.

U pacientů s anastomotickou insuficiencí jsme pozorovali vyšší ASA skóre, i když ne statisticky významně. Odpovídá to dřívějším zjištěním, dle kterých byly diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční a vyšší BMI uváděny jako významné faktory vzniku anastomotického leaku [1,8,12]. Mezi pacienty s insuficiencí anastomózy byl neprůkazně vyšší podíl kuřáků. Abuzus nikotinu způsobující poruchy mikrocirkulace a tkáňovou hypoxii v oblasti anastomózy byl opakovaně stanoven rizikovým faktorem hojení anastomózy rekta [3,8]. Vliv předoperační chemoradioterapie na incidenci anastomotického leaku byl v počátcích užívání neoadjuvantní léčby prokázán, avšak v současnosti při užívání krátkých režimů je některými studiemi zpochybněn [3,4,18]. V našem souboru nebyl potvrzen vliv neoadjuvantní léčby, pravděpodobně i vzhledem k nižšímu počtu pacientů, kteří tuto léčbu podstoupili.

Předoperační hodnoty nutričních parametrů mají významný dopad na hojení rektální anastomózy. V naší studii byla ve skupině s leakage prokazatelně nižší hodnota albuminu a celkové bílkoviny v krvi. Ve své studii Telem, et al. stanovují předoperační hladinu albuminu 35 g/l a nižší za rizikovou pro hojení kolorektálních anastomóz [11].

Zmenšující se vzdálenost tumoru od análního okraje je nezpochybnitelným rizikovým faktorem pro vznik anastomotické insuficience, což bylo potvrzeno i v našem souboru [1,19]. Shin a kol. uvádějí v retrospektivně hodnoceném souboru 1838 pacientů jako rizikovou anastomózu do vzdálenosti 4 cm od análního okraje; autoři Akiyoshi a kol. prokazují zvýšené riziko anastomotického leaku u dolního (<5 cm) a středního rekta (5–10 cm) [4,10].

Diskutován je vliv počtu staplerů použitých na uzávěr pahýlu rekta při resekci distálního okraje preparátu. Místo křížení staplerových linií je považováno jako locus minoris pro vznik anastomotické insuficience. Vzhledem k prostorovým podmínkám v malé pánvi je při laparoskopickém postupu častěji použito více staplerů na uzávěr rektálního pahýlu. Tento rozdíl nebyl v naší studii významný. Protektivní stomie podle většiny autorů nemá vliv na četnost anastomotického leaku, pouze zmírňuje jeho klinické důsledky. Práce Matthiessena a kol. však uvádí i snížení frekvence symptomatického leaku při konstrukci protektivní stomie u nízkých resekcí rekta z 28 % na 10,3 % [20]. U pacientů v našem souboru byly konstruovány pouze protektivní ileostomie; vyšší počet stomií u pacientů s leakage nebyl statisticky významný. Výsledek mohl být ovlivněn celkově nízkým počtem protektivních stomií v souboru (12 pacientů, 10,9 %), jakož i založením stomie jen u pacientů s vysokým rizikem leakage (pozitivní vzduchová zkouška, stav po neoadjuvanci, nízce uložený tumor, technické problémy při konstrukci anastomózy).

Vyšší krevní ztráta (nad 200 ml) a delší operační čas (nad 200 min.) jsou uváděny jako rizikové faktory anastomotické insuficience [2,11,12]. Vyšší krevní ztráta je charakteristická pro klasický operační postup, naopak delší operační časy odpovídají laparoskopickému postupu [21]. V naší studii byla vyšší krevní ztráta a delší operační čas u pacientů s leakage statisticky nevýznamná.

Jistou slabinou provedené studie navzdory třem participujícím pracovištím se může jevit relativně menší počet pacientů s anastomotickou insuficiencí, což by mohlo být příčinou statistické neprůkaznosti některých srovnávaných rizikových faktorů. Naopak, v porovnání s jinými publikovanými soubory, ve kterých jsou zahrnuti i pacienti po resekcích kolon, je tato studie striktně zaměřena jen na oblast rektálních anastomóz.

ZÁVĚR

Zvýšený výskyt anastomotické insuficience po přední resekci rekta byl asociován s nižší předoperační hladinou albuminu a celkové bílkoviny krevní plazmy, se snižující se vzdáleností tumoru od análního okraje a s mužským pohlavím. Rozdíl v incidenci anastomotické insuficience nebyl prokázán při porovnání laparoskopického a klasického přístupu.

MUDr. Július Kotoč

Mokrá I/ 313

760 01 Zlín

e-mail: jkotoc@seznam.cz