Rizikové faktory anastomotické insuficience po resekcích konečníku – Multicentrická studie

Risk factors for anastomotic leakage following rectal resection – Multicenter study

Introduction:
Anastomotic insufficiency (anastomotic leakage) is one of the most serious complications of the sphincter-saving rectal resections, with significant impact on patient morbidity and mortality. The risk rate of anastomotic leakage may be influenced by local anatomic conditions – tumour localisation and stage, possible technical problems in anastomosis construction (ischaemia, anastomosis under tension), and by complex factors associated with the patient – malnutrition, obesity, smoking, corticosteroid therapy and preoperative chemoradiation.

Material and methods:
All sphincter-saving rectal resections that were performed between September 2011 and April 2014 in three centres of colorectal surgery, i.e. at Atlas Hospital in Zlín, the Czech Republic, and at Košice-Šaca Hospital and Dérer’s University Hospital in Bratislava, Slovakia, were included in the present multicentric prospective study. The incidence of anastomotic leakage in laparoscopic and open surgery was compared and the risk factors resulting in leakage occurrence were analyzed.

Results:
Anastomotic leakage developed in 12 (10.9%) out of the total number of 110 patients. In the laparoscopic group (58 patients), the insufficiency occurred 4x (6.9%), in the 17 converted patients 3x (17.6%), and in the open surgery group (35 patients) the leakage occurred 5x (14.3%). There was no statistically significant difference between these groups. Nevertheless, patients with anastomotic leakage were only males (P=0.006), they had significantly lower pre-operative albumin levels (35.8 g/l vs. 38.3 g/l; P=0.03), as well as a lower pre-operative total protein level (60.8 g/l vs. 64.1 g/l; P=0.07), when compared to patients without insufficiency. Tumour distance from the anal verge in patients with anastomotic leakage was also significantly lower (10.8 cm vs. 12.8 cm; P=0.05).

Conclusion:
The following risk factors for anastomotic insufficiency after rectal surgery were identified: male gender, low pre-operative albumin and total protein levels, as well as decreasing tumour distance from the anal verge. The difference in the incidence of anastomotic insufficiency between laparoscopic and open surgery groups was not statistically significant.

Key words:
anastomotic leakage – rectal resection – risk factors

Autoři: J. Kotoč ¹; K. Kotočová ¹; J. Gatěk ¹ ; A. Vrzgula ²; V. Pribula ²; M. Hladík ³; J. Olejník ³
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Nemocnice Atlas, a. s., Zlín, primář: MUDr. J. Gatěk, Ph. D ¹; Chirurgická klinika LF UPJŠ, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 1. súkr. nemocnica, Košice-Šaca přednosta: MUDr. A. Vrzgula, PhD. ²; Chirurgická klinika SZU, Nemocnica akademika L. Dérera, Bratislava, přednosta: prof. MUDr. J. Olejník, PhD. ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 12, s. 578-582.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Insuficience anastomózy patří mezi nejzávažnější komplikace sfinkter-záchovných resekcí konečníku s významným dopadem na morbiditu a mortalitu pacienta. Míra rizika insuficience anastomózy je ovlivněna lokálními anatomickými poměry – uložením a stadiem tumoru, případnou technickou chybou konstrukce anastomózy (ischemie, anastomóza pod tahem) a faktory celkovými, jako jsou malnutrice, obezita, kouření, užívání kortikosteroidů a stav po neoadjuvantní léčbě.

Materiál a metodika:
Do multicentrické prospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti po sfinkter-záchovné resekci rekta, kterou podstoupili od září 2011 do dubna 2014 ve třech centrech kolorektální chirurgie: Nemocnice Atlas, a. s. Zlín, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., a Nemocnica akademika L. Dérera Bratislava. Byla porovnávána incidence anastomotické insuficience u laparoskopického a klasického postupu a analyzovány rizikové faktory vedoucí ke vzniku insuficience.

Výsledky:
K insuficienci anastomózy došlo u 12 (10,9 %) z celkového počtu 110 pacientů. V laparoskopické skupině (58 pacientů) se insuficience vyskytla 4krát (6,9 %), u konvertovaných 17 pacientů 3krát (17,6 %) a u klasicky operovaných (35 pacientů) 5krát (14,3 %). Statisticky významný rozdíl mezi skupinami nebyl prokázán. Pacienti s anastomotickou insuficiencí byli výlučně mužského pohlaví (P = 0,006), měli významně nižší předoperační hodnotu albuminu (35,8 g/l vs. 38,3 g/l, P = 0,03) a nižší předoperační hladinu celkové bílkoviny (60,8 g/l vs. 64,1 g/l, P = 0,07) v porovnání s pacienty bez insuficience. Vzdálenost tumoru od análního okraje byla rovněž významně menší u pacientů s anastomotickou insuficiencí (10,8 cm vs. 12,8 cm, P = 0,05).

Závěr:
Rozdíl v incidenci anastomotické insuficience nebyl statisticky významný u laparoskopické a klasické skupiny. Jako rizikové faktory anastomotické insuficience byly zjištěny mužské pohlaví, předoperačně nízká hladina albuminu a celkové bílkoviny a snižující se vzdálenost tumoru od análního okraje.

Klíčová slova:
anastomotická insuficience – resekce konečníku – rizikové faktory

ÚVOD

V průběhu posledních dvou dekád došlo rozšířením staplerových technik a zavedením nových onkologických postupů k významnému nárůstu sfinkter-záchovných resekcí rekta. V souvislosti s tím nabývá na významu stále vysoký podíl insuficience (leak, leakage) rektální anastomózy, který se v současnosti udává od 3 do 30 %, s průměrem kolem 10 % [1,2,3].

Podle časového výskytu se rozlišuje časná insuficience do 4. pooperačního dne (příčinou bývá technická chyba konstrukce anastomózy) a pozdní insuficience, která nastává po 5. pooperačním dnu. Obvykle dochází ke klinickým příznakům anastomotické insuficience 8.−10. pooperační den [1,4].

Insuficience anastomózy může být subklinická (asymptomatická) – prokazatelná pouze zobrazovacími metodami (CT irrigografie), nebo symptomatická – projevuje se širokou škálou příznaků. Nejčastěji je to elevace markrů zánětu, febrilie, fekulentní sekrece z drénu, bolest v pánevní oblasti až peritonitida. Při rutinním vyšetřování rektálních anastomóz CT irrigografií se udává až 2,7−4,2krát více insuficiencí než na základě klinických symptomů [5]. I průkaz perianastomotického abscesu v pooperačním období je některými autory považován za důsledek insuficience anastomózy [6].

Anastomotická insuficience je nejčastější příčinou úmrtí pacienta po přední resekci rekta (mortalita až ve 30 %), podílí se na zvýšeném počtu lokální rekurence s dopadem na dlouhodobé přežívání pacientů; dále zvyšuje četnost stenóz a zhoršuje funkční výsledky svěračového mechanismu [1,7,8,9].

Etiologie anastomotické insuficience po přední resekci rekta je multifaktoriální; za nejčastější příčinu se považuje ischemie anastomózy. Ta může být ovlivněna lokálními anatomickými podmínkami, lokalizací tumoru, obtížnou preparací u pacientů po radioterapii, eventuálně může být zapříčiněna technickou chybou konstrukce anastomózy [10]. Za rizikové faktory hojení rektální anastomózy jsou považovány i mužské pohlaví, obezita, malnutrice, užívání kortikosteroidů, kouření, delší operační čas (nad 200 min.), nutnost podání peroperační transfuze a vyšší krevní ztráta (nad 200 ml) [1,3,11].

Cílem prospektivní multicentrické studie bylo stanovit rizikové faktory vzniku anastomotické insuficience (i perianastomotických abscesů) u pacientů po resekci rekta operovaných klasickým i laparoskopickým postupem.

MATERIÁL A METODIKA

V období od září 2011 do dubna 2014 bylo ve třech centrech kolorektální chirurgie (Nemocnice Atlas, a. s., Zlín, Nemocnica Košice-Šaca, a. s. a Nemocnica akademika L. Dérera Bratislava) provedeno celkem 110 sfinkter-záchovných resekcí konečníku pro karcinom. Soubor tvořilo 57 mužů (51,8 %) a 53 žen (48,2 %). Laparoskopickým postupem bylo operováno 58 pacientů (52,7 %), 17 pacientů (15,5 %) bylo konvertováno a 35 pacientů (31,8 %) bylo operováno klasicky. Všechny operace byly provedeny pod dohledem 5 chirurgů erudovaných v kolorektální chirurgii.

Ve studii byla použita širší definice klinicky významné anastomotické insuficience, která zahrnovala i perianastomotické abscesy. Potenciální rizikové faktory vzniku anastomotické insuficience byly statisticky vyhodnoceny ve skupině s insuficientní anastomózou a srovnány se skupinou bez klinicky významné insuficience. Z demografických dat byly porovnány věk, pohlaví, BMI, ASA skóre, dále předoperační hladina hemoglobinu, hematokritu, albuminu, celkové bílkoviny a vliv kouření a neoadjuvantní léčby. Z faktorů ve vztahu k tumoru byly porovnány velikost tumoru a vzdálenost tumoru od análního okraje. Ve vztahu k operaci byly hodnoceny tyto faktory: trvání operace, typ anastomózy (side-to-end, end-to-end), peroperační krevní ztráta a vytvoření ileostomie. Rozhodnutí o typu anastomózy a konstrukci ileostomie bylo provedeno operujícím chirurgem na základě peroperačního nálezu s přihlédnutím ke známým rizikovým faktorům anastomotické insuficience (pozitivní vzduchová zkouška, stav po neoadjuvanci, nízce lokalizovaný tumor, technické problémy při konstrukci anastomózy).

Ke statistické analýze byl použit Studentův t-test (u numerických veličin) a Test dobré shody (u nenumerických veličin).

VÝSLEDKY

Celkem bylo provedeno 110 sfinkter-záchovných resekcí konečníku s obnovením kontinuity trávicí trubice. K poruše hojení anastomózy došlo u 12 pacientů (10,9 %), z toho 8krát insuficience a 4krát perianastomotický absces. Operační řešení bylo zvoleno u 3 pacientů s anastomotickou insuficiencí a také u 3 pacientů s perianastomotickým abscesem. Ostatní pacienti byli léčeni konzervativním postupem.

V laparoskopické skupině se insuficientní anastomóza vyskytla 4krát (6,9 %), ve skupině konvertovaných pacientů 3krát (17,6 %) a u klasicky operovaných pacientů 5krát (14,3 %). Rozdíl v incidenci insuficience ve vztahu k operačnímu postupu nebyl prokázán (P = 0,866).

Při porovnání demografických charakteristik pacientů s anastomotickou insuficiencí a bez ní nebyl statisticky významný rozdíl prokázán ve věku, BMI, ASA skóre, předoperační hladině hemoglobinu a hematokritu. Vyšší podíl pacientů s kouřením v anamnéze byl zaznamenán u pacientů s insuficiencí anastomózy (3 pacienti, 25 %) proti pacientům bez insuficience (18 pacientů, 18,4 %). Tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Nebyl prokázán vliv neoadjuvantní léčby na vznik anastomotické insuficience. Porovnání předoperačních charakteristik pacientů jako potenciálních rizikových faktorů hojení anastomózy s uvedenou hladinou významnosti (P) ukazuje Tab. 1.

Předoperační charakteristiky pacientů bez anastomotické insuficience a pacientů s insuficiencí; rizikové faktory
Tab. 1: Pre-operative characteristics of patients with and without anastomotic insufficiency; risk factors — Tab. 1. Předoperační charakteristiky pacientů bez anastomotické insuficience a pacientů s insuficiencí; rizikové faktory Tab. 1: Pre-operative characteristics of patients with and without anastomotic insufficiency; risk factors

Pacienti s anastomotickou insuficiencí měli statisticky významně nižší předoperační hladinu albuminu (35,8 g/l vs. 38,3 g/l, P = 0,03), nižší hladinu celkové bílkoviny (60,8 g/l vs. 64,1 g/l, P = 0,07) a menší vzdálenost tumoru od análního okraje (10,8 cm vs. 12,8 cm, P = 0,05). Všichni pacienti s insuficiencí byli mužského pohlaví (12 pacientů), což bylo vyhodnoceno jako významný rizikový faktor vzniku insuficience (P = 0,006).

Průměrná velikost tumoru byla větší u pacientů s insuficiencí (38,8 mm vs. 35,8 mm), ne však statisticky významně. Rovněž typ anastomózy a počet staplerů použitých na uzávěr pahýlu konečníku nebyl shledán významným rizikovým faktorem. Protektivní ileostomie byla primárně konstruována u 3 (25 %) pacientů s následnou insuficiencí a 9 (9,2 %) pacientů bez insuficience; rozdíl nebyl statisticky významný. Krevní ztráta a operační čas dosahovaly vyšších hodnot u pacientů s insuficientní anastomózou (261 ml vs. 207 ml; 212 min. vs. 184 min.), v porovnání se skupinou bez insuficience; nebyl tento rozdíl významný. Rizikové faktory ve vztahu k tumoru a operaci u obou porovnávaných skupin ukazuje Tab. 2.

Rizikové faktory anastomotické insuficience ve vztahu k tumoru a operaci
Tab. 2: Risk factors for anastomotic insufficiency in relation to tumour properties and surgical procedure — **Tab. 2. Rizikové faktory anastomotické insuficience ve vztahu k tumoru a operaci Tab. 2: Risk factors for anastomotic insufficiency in relation to tumour properties and surgical procedure**

DISKUZE

Rektální anastomóza je ze všech kolorektálních resekcí zatížena nejvyšším výskytem insuficience. Závažnost problematiky dokládá množství literatury zabývající se rizikovými faktory podílejícími se na vzniku anastomotické insuficience. V posledních letech byly publikovány i klasifikační systémy predikující pravděpodobnost anastomotického leaku kolorektálních anastomóz: Colon Leakage Score (Dekker, et al.) vychází z předoperačních a některých peroperačních charakteristik pacienta; DULK score (Dutch leakage) (den Dulk, et al.) stanovuje riziko leakage na základě pooperačního klinického průběhu pacienta [12,13]. Předvídání zvýšeného rizika anastomotického leaku před operací nebo v průběhu operace nám může usnadnit rozhodnutí o konstrukci protektivní stomie, korigovat ovlivnitelné metabolické parametry či operační postup, případně umožní rychlejší terapeutickou odpověď na již vzniklou anastomotickou insuficienci.

V prospektivní multicentrické studii jsme ve vztahu ke vzniku anastomotické insuficience hodnotili nejčastěji uváděné před- a peroperační rizikové faktory. Celkový výskyt insuficience rektální anastomózy (leak + perianastomotický absces) byl na úrovni 10,9 %, což je v souladu s velkými multicentrickými studiemi [14,15]. Rozdíl ve výskytu leakage se nepotvrdil ani u laparoskopického a klasického operačního přístupu, ani u pacientů konvertovaných. Nejvyšší výskyt leakage, i když ne statisticky významně, měli pacienti konvertovaní na klasickou metodu, což odpovídalo v našem souboru nejčastěji obtížné preparaci v malé pánvi nebo vzniklým peroperačním komplikacím obvykle s delším operačním časem. Recentní evropská studie COLOR II na souboru 1103 pacientů po resekci rekta rovněž nepotvrdila rozdíl v incidenci anastomotického leaku mezi laparoskopickým a klasickým přístupem [15].

Pacienti s anastomotickou insuficiencí se nelišili stran věku od skupiny bez leakage; většina studií věk pacienta nepovažuje za rizikový faktor anastomotické insuficience [8,11]. Mužské pohlaví je podle některých autorů (Eriksen, et al., Jung, et al.) asociováno s vyšším výskytem anastomotické insuficience způsobené ztíženou preparací a vizualizací v úzké mužské pánvi [16,17]. V naší studii byla prokázána silná závislost mezi klinicky významným leakem a mužským pohlavím.

U pacientů s anastomotickou insuficiencí jsme pozorovali vyšší ASA skóre, i když ne statisticky významně. Odpovídá to dřívějším zjištěním, dle kterých byly diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční a vyšší BMI uváděny jako významné faktory vzniku anastomotického leaku [1,8,12]. Mezi pacienty s insuficiencí anastomózy byl neprůkazně vyšší podíl kuřáků. Abuzus nikotinu způsobující poruchy mikrocirkulace a tkáňovou hypoxii v oblasti anastomózy byl opakovaně stanoven rizikovým faktorem hojení anastomózy rekta [3,8]. Vliv předoperační chemoradioterapie na incidenci anastomotického leaku byl v počátcích užívání neoadjuvantní léčby prokázán, avšak v současnosti při užívání krátkých režimů je některými studiemi zpochybněn [3,4,18]. V našem souboru nebyl potvrzen vliv neoadjuvantní léčby, pravděpodobně i vzhledem k nižšímu počtu pacientů, kteří tuto léčbu podstoupili.

Předoperační hodnoty nutričních parametrů mají významný dopad na hojení rektální anastomózy. V naší studii byla ve skupině s leakage prokazatelně nižší hodnota albuminu a celkové bílkoviny v krvi. Ve své studii Telem, et al. stanovují předoperační hladinu albuminu 35 g/l a nižší za rizikovou pro hojení kolorektálních anastomóz [11].

Zmenšující se vzdálenost tumoru od análního okraje je nezpochybnitelným rizikovým faktorem pro vznik anastomotické insuficience, což bylo potvrzeno i v našem souboru [1,19]. Shin a kol. uvádějí v retrospektivně hodnoceném souboru 1838 pacientů jako rizikovou anastomózu do vzdálenosti 4 cm od análního okraje; autoři Akiyoshi a kol. prokazují zvýšené riziko anastomotického leaku u dolního (<5 cm) a středního rekta (5–10 cm) [4,10].

Diskutován je vliv počtu staplerů použitých na uzávěr pahýlu rekta při resekci distálního okraje preparátu. Místo křížení staplerových linií je považováno jako locus minoris pro vznik anastomotické insuficience. Vzhledem k prostorovým podmínkám v malé pánvi je při laparoskopickém postupu častěji použito více staplerů na uzávěr rektálního pahýlu. Tento rozdíl nebyl v naší studii významný. Protektivní stomie podle většiny autorů nemá vliv na četnost anastomotického leaku, pouze zmírňuje jeho klinické důsledky. Práce Matthiessena a kol. však uvádí i snížení frekvence symptomatického leaku při konstrukci protektivní stomie u nízkých resekcí rekta z 28 % na 10,3 % [20]. U pacientů v našem souboru byly konstruovány pouze protektivní ileostomie; vyšší počet stomií u pacientů s leakage nebyl statisticky významný. Výsledek mohl být ovlivněn celkově nízkým počtem protektivních stomií v souboru (12 pacientů, 10,9 %), jakož i založením stomie jen u pacientů s vysokým rizikem leakage (pozitivní vzduchová zkouška, stav po neoadjuvanci, nízce uložený tumor, technické problémy při konstrukci anastomózy).

Vyšší krevní ztráta (nad 200 ml) a delší operační čas (nad 200 min.) jsou uváděny jako rizikové faktory anastomotické insuficience [2,11,12]. Vyšší krevní ztráta je charakteristická pro klasický operační postup, naopak delší operační časy odpovídají laparoskopickému postupu [21]. V naší studii byla vyšší krevní ztráta a delší operační čas u pacientů s leakage statisticky nevýznamná.

Jistou slabinou provedené studie navzdory třem participujícím pracovištím se může jevit relativně menší počet pacientů s anastomotickou insuficiencí, což by mohlo být příčinou statistické neprůkaznosti některých srovnávaných rizikových faktorů. Naopak, v porovnání s jinými publikovanými soubory, ve kterých jsou zahrnuti i pacienti po resekcích kolon, je tato studie striktně zaměřena jen na oblast rektálních anastomóz.

ZÁVĚR

Zvýšený výskyt anastomotické insuficience po přední resekci rekta byl asociován s nižší předoperační hladinou albuminu a celkové bílkoviny krevní plazmy, se snižující se vzdáleností tumoru od análního okraje a s mužským pohlavím. Rozdíl v incidenci anastomotické insuficience nebyl prokázán při porovnání laparoskopického a klasického přístupu.

MUDr. Július Kotoč

Mokrá I/ 313

760 01 Zlín

e-mail: jkotoc@seznam.cz

Zdroje

1. Cong ZJ, Fu CG, Wang HT, et al. Influencing factors of symptomatic anastomotic leakage after anterior resection of the rectum for cancer. World J Surg 2009;33:1292–1297.

2. Fouda E, El Nakeeb A, Magdy A, et al. Early detection of anastomotic leakage after elective low anterior resection. J Gastrointest Surg 2011;15:137–144.

3. Taflampas P, Christodoulakis M, Tsiftsis DD. Anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer: facts, obscurity and fiction. Surg Today 2009;39:183–188.

4. Shin US, Kim CW, Yu CS, et al. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2010;25:843–849.

5. Weidenhagen R, Spelsberg F, Strauss T, et al. Anastomoseninsuffizienz in der kolorektalen Chirurgie. Viszeralchirurgie 2007;42:165–172.

6. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, et al. Postoperative complication following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2010;251:807–818.

7. Eckmann C, Kujath P, Schiedeck THK, et al. Anastomotic leakage following low anterior resection: results of a standardized diagnostic and therapeutic approach. Int J Colorectal Dis 2004;19:128–133.

8. Kruschewski M, Rieger H, Pohlen U, et al. Risk factors for clinical anastomotic leakage and postoperative mortality in elective surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2007;22:919–927.

9. Guňková P, Guňka I, Martínek L, et al. Vliv dehiscence anastomózy na onkologické výsledky u resekčních výkonů pro karcinom rekta. Rozhl Chir 2013;92:244–249.

10. Akiyoshi T, Ueno M, Fukunaga Y, et al. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg 2011;202:259–264.

11. Telem DA, Chin EH, Nguyen SQ, et al. Risk factors for anastomotic leak following colorectal surgery: a case-control study. Arch Surg 2010;145:371–376.

12. Dekker JW, Liefers GJ, de Mol van Otterloo JC, et al. Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score. J Surg Res 2011; 166:27–34.

13. den Dulk M, Witvliet MJ, Kortram K, et al. The DULK (Dutch leakage) and modified DULK score compared: actively seek the leak. Colorectal Dis 2013;15:528–533.

14. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1718–1726.

15. van den Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210–218.

16. Eriksen MT, Wibe A, Norstein J, et al. Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients. Colorectal Dis 2005;7:51–57.

17. Jung SH, Yu CS, Choi PW, et al. Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2008;51:902–908.

18. Kim CW, Kim JH, Yu CS, et al. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78:156–163.

19. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg 2005;241:9–13.

20. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246:207–214.

21. Kotoč J, Gatěk J, Vrzgula A, et al. Komplikácie nízkych resekcií konečníka (multicentrická štúdia). Slovenská chirurgia 2013;10:135–138.

22. Trastulli S, Cirocchi R, Listorti C, et al. Laparoscopic vs open resection for rectal cancer: a meta-analysis of randomized clinical trials. Colorectal Dis 2012;14:277–296.