Komplikovaná mezenteriální ischemie

Akutní mezenteriální ischemie je závažné onemocnění, které je zatíženo vysokou morbiditou a letalitou. Za jeden z hlavních rizikových faktorů je považována ateroskleróza. Prezentovaná kazuistika pacienta s komplikovaným průběhem cévního ileu dokládá, že i po zvládnutí akutní ataky onemocnění vyžaduje pacient multioborový, komplexní a v některých případech i etapový přístup s řešením komplikací, které přináší zejména generalizovaná ateroskleróza.

Klíčová slova:
akutní mezenteriální ischemie − cévní uzávěr

Úvod

Pacienti s akutní mezenteriální ischemií a současně s přítomnou periferní končetinovou ischemií, kardiální ischemií a centrální ischemií mohou být z hlediska diagnosticko- terapeutického managementu velmi komplikovaní. Úspěšná léčba onemocnění vyžaduje správnou a včasnou diagnózu, úzkou spolupráci intervenčního radiologa-angiologa, všeobecného a cévního chirurga a zkušeného lékaře-intenzivisty. Jeden takový příklad autoři demonstrují v následující kazuistice.

Kazuistika

Muž, 65 let, byl přeložen na chirurgickou kliniku z jiného pracoviště se známkami cévního ileu. Jednalo se o rizikového pacienta s řadou závažných vedlejších onemocnění. V minulosti byla konzervativně řešena ateroskleróza břišní aorty se subrenálním trombem. Dále byla u pacienta přítomna ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin se stavem po femoropopliteálním bypassu vpravo a stavem po implantaci stentu do levé společné ilické tepny. Pacient v minulosti prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu v pravém okcipitálním laloku s levostrannou hemianopií. Pro adenokarcinom prostaty podstoupil rovněž radikální prostatektomii a bilaterální orchiektomii.

Anamnéza pacienta začala prudkými bolestmi břicha, které vznikly náhle ráno. V tu dobu byla i poslední stolice, která byla normální konzistence, bez příměsi krve. Pacient opakovaně zvracel žaludeční šťávy s příměsí krve. Na původním pracovišti byl angiograficky verifikován uzávěr kmene horní mezenterické tepny 5 cm od odstupu v délce 17 mm (Obr. 1). Po překladu do fakultní nemocnice byla angiologickou intervencí provedena embolektomie kmene horní mezenterické tepny. Nadále přetrvával uzávěr dvou jejunálních větví. Ihned po angiologické intervenci byla provedena operační revize s nálezem malého množství hemoragického výpotku. V oblasti jejuna byl nález prosáklé stěny střevní, místy s hemoragickými ložisky, ale bez jasné nekrózy. Po aplikaci fluoresceinu se zobrazovala jasná emise v rozsahu celého tenkého střeva. Nebyla tak nutná resekce žádné části tenkého střeva. Transtorakální USG zdroj na srdci nepotvrdila. Pacient byl zaléčen nízkomolekulárním heparinem v dávce 0,6 ml subkutánně dvakrát denně. Sedmý pooperační den byl pacient převeden na antikoagulační terapii. Jedenáctý pooperační den byl průběh komplikován enteroragií. Nález byl uzavřen jako spontánní krvácení z jejuna. Dvanáctý pooperační den se objevila ataka komorové tachykardie s nutností kardiopulmonální resuscitace. Následoval rozvoj septického šoku při ischemické a pseudomembranózní kolitidě.

Na kontrolní sonografii srdce byl patrný pokles ejekční frakce na 30 % z původních 75 %. Byla přítomna difúzní hypokineze levé komory, akineze spodní stěny a systolická dysfunkce.

V rámci vyšetření pro maligní arytmie byla provedena koronarografie s nálezem uzávěru pravé koronární arterie (ACD), ramus circumflexus (RC) a ramus interventricularis anterior (RIA). U pacienta postupně docházelo k normalizaci ejekční frakce. Vzhledem ke strukturálnímu onemocnění srdce a proběhlé maligní arytmii byl pacient indikován k implantaci ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor). Termín implantace ICD nebyl určen s ohledem na další závažné onemocnění s nejasnou prognózou (ischemické postižení střeva).

Nadále se ve vlnách objevovaly ataky bolestí břicha při ischemii s neokluzivním podílem (CT angiografie opakovaně prokazuje průchodný kmen horní mezenterické tepny). Tyto bolesti si postupně vynutily přechod z enterální výživy zpět na totální parenterální výživu, protože enterální výživa nebyla pacientem tolerovaná ani v minimální dávce. Po doplnění enterografie byla verifikovaná stenóza na přechodu jejuna a ilea v délce cca 15−20 cm se zúženým lumen na 5 mm (Obr. 2). Endoskopicky nebyl nález řešitelný, proto bylo indikováno operační řešení s plánem entero-entero anastomózy.

V den plánované operace vznikla u pacienta náhle bolest pravé dolní končetiny se známkami akutní končetinové ischemie. Pro kompletní uzávěr femoropopliteálního bypassu vpravo byla provedena trombektomie dle Fogartyho a žilní plastika distální anastomózy bypassu.

Po stabilizaci celkového stavu byl pacient opět indikován ke spojkové operaci na tenkém střevě. Peroperačním nálezem bylo ztluštění jejuna asi 50 cm od Treitzovy řasy v délce 35 cm. Jejunum bylo rigidní s prakticky zašlým lumen. Ostatní části tenkého střeva, a stejně i tračník, byly bez ischemického postižení. Byla provedena původně plánovaná jejuno-ileo anastomóza stranou ke straně. Operace i pooperační průběh byly bez komplikací.

Šestnáctý pooperační den byl pacient přeložen zpět k realimentaci do původního zařízení, z kterého byl primárně odeslán se známkami cévního ileu do fakultní nemocnice. V původním zařízení strávil ještě 14 dní, pak byl propuštěn do domácí péče. Celková doba hospitalizace ve fakultní nemocnici byla 94 dnů, celkem na 3 klinikách a 5 odděleních. Náklady na pacienta přesáhly 750 000 Kč. V současnosti je pacient bez potíží, jeho celkový stav si od té doby nevyžádal další hospitalizaci.

Diskuze

Za jeden z hlavních rizikových faktorů výskytu mezenteriální ischemie je považována ateroskleróza horní mezenterické arterie (HMA). Aterosklerotické postižení HMA stoupá s věkem, prevalence mezi pacienty ve věku 65 let je v Evropě a v Severní Americe přibližně 20 %. Pacienti, kterým byl z důvodu ischemické choroby dolní končetiny proveden aorto-bifemorální bypass, mají v 70 % případů současné závažné aterosklerotické postižení HMA [4].

Včasná diagnóza, ještě před hospitalizací, a arteriografie s následnou operací jsou nezbytné pro zlepšení výsledků u pacientů s akutní střevní ischemií [1]. Zkušený chirurg by měl postupovat rychle už jen na základě známé trias charakteristické pro počáteční fáze cévního ileu: krutá bolest břicha, chudý palpační nález na břiše, leukocytóza [3].

Aby se zabránilo rozvoji syndromu krátkého střeva, resekce střeva by měla následovat až po revaskularizačním výkonu, pokud to je proveditelné. Resekce ischemické části tenkého střeva by měla být provedena opatrně a měla by na ni automaticky navazovat second look operace [1].

Akutní okluzivní mezenteriální ischemie je způsobena lokální poruchou průtoku krve ve splanchnické oblasti a představuje jednoznačně výzvu pro chirurga. Obtížnost včasné diagnózy je pravděpodobně nejdůležitější příčinou vysoké úmrtnosti, která se pohybuje od 70 % do 90 % při postižení arteriální oblasti a od 20 % do 70 % u akutní trombózy mezenterických žil. Zlepšení přežití u pacientů s neokluzivní mezenterickou ischemií je závislé na správné identifikaci vysoce rizikových skupin a na agresivním diagnosticko-terapeutickém opatření. Pro posouzení střevní vitality je klinický nález při první nebo druhé revizi dutiny břišní pořád nejspolehlivější parametr.

Chirurgická léčba chronické mezenterické ischemie zahrnuje aortomezenterický grafting a transaortální endarterektomii u většiny pacientů s kardiovaskulárním arteriosklerotickým onemocněním a vede ve vysoké míře k bezpříznakovým pacientům. Profylaktické rekonstrukce viscerálních tepen jsou indikovány pouze v určitých omezených případech [2].

Endovaskulární léčba může být zvažována v několika situacích, a sice s příznaky akutní mezenterické ischemie, ale bez příznaků peritoneálního dráždění (což odpovídá velmi rané fázi ischemie) je velmi vysoké operační riziko, a infekce peritoneální dutiny bez dostupnosti autologních cév pro grafting.

In situ trombolýza a perkutánní angioplastika byly úspěšně použity u několika pacientů [5,6].

Konvenční chirurgická léčba je stále doporučený standard, i když některé studie naznačují, že endovaskulární léčba, s nebo bez stentu, může mít nižší letalitu než klasická otevřená revaskularizace. Retrospektivní údaje z celostátní ústavní analýzy v USA (1988−2006) zahrnují více než 22 000 pacientů, kde je popisována nižší letalita po endovaskulární léčbě ve srovnání s klasickou chirurgickou terapií [7,11]. Po úspěšné léčbě se udává až u 60 % pětileté přežití a u 79 % pacientů není v dalším průběhu nutná žádná reoperace [8,9,10].

Závěr

Pacienti s mezenteriální ischemií vyžadují nejen zkušeného chirurga, ale i spolupráci kvalifikovaného intervenčního angiologa a internisty. Celková terapie, délka hospitalizace, množství intervencí, intenzivní péče, rehabilitace a realimentace jsou nezbytné pro správný management a záchranu života u pacientů s cévním ileem. Pacient musí být řešen komplexně, právě kvůli častému rozvoji neočekávaných komplikací. Celkové náklady na terapii mnohdy přesahují standardní výdaje a tito pacienti jsou ekonomicky nároční. Cílem kazuistiky bylo poukázat na náročnost diagnosticko-terapeutického procesu a upozornit na množství komplikací, které se mohou vyskytnout u polymorbidních pacientů s mezenteriální ischemií.

MUDr. Štefan Volák

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: stefan.v