Metastázy karcinomu prsu do gastrointestinálního traktu – kazuistika a přehled literatury

Overview

Metastázy karcinomu prsu postihující gastrointestinální trakt mimo játra jsou velmi vzácné, nicméně v literatuře lze nalézt kazuistiky, pitevní soubory i několik retrospektivních studií, zabývajících se právě touto problematikou. Rovněž na našem pracovišti můžeme dokumentovat kazuistiku málo obvyklého případu metastázy karcinomu prsu, jenž se manifestoval ileozním stavem tenkého střeva.

Klíčová slova:
karcinom prsu – gastrointestinální extrahepatická metastáza – obstrukční ileus

ÚVOD

Karcinom prsu je nejčastějším onkologickým onemocněním u žen (s výjimkou kožních novotvarů typu bazaliomů a spinocelulárních karcinomů). Incidence v ČR se pohybuje okolo 120 případů na 100 000 žen/rok (v r. 2008) [1]. Typickou lokalizací metastáz karcinomu prsu jsou skelet, plíce, centrální nervový systém a játra. Extrahepatické metastázy do gastrointestinálního traktu (GIT) jsou vzácné. Nejméně dvě retrospektivní studie analyzující soubory žen s metastazujícím karcinomem prsu udávají, že pouze v 0,7 % případů se jednalo o metastázu do GIT [2, 3]. Některé pitevní studie popisují výskyt v rozsahu 8–35 % [4, 5].

Často se udává procentuální zastoupení výskytu metastáz s predilekční lokalizací do horní části GIT v následujících hodnotách: jícen (25 %), žaludek (25 %), tenké střevo (28 %), tlusté střevo (19 %), konečník (4 %). Tento závěr vyplývá z Aschovy pitevní studie 52 případů z r. 1968 [4]. Je však v rozporu s nejrozsáhlejší nepitevní studií McLemorové a kol. publikované r. 2005 na Mayo klinice o souboru 73 žen, která udává rozložení metastáz v GIT následovně: jícen (8 %), žaludek (28 %), tenké střevo (19 %), tlusté střevo a konečník (45 %) [2].

Symptomatologie metastáz GIT bývá shodná s příznaky primárního tumoru v dané lokalitě.

Kazuistika

V říjnu 2011 se na naší kliniku dostavila 47letá pacientka pro dva týdny trvající poruchu odchodu flatu i stolice a bolesti břicha. Dle anamnestických údajů byla pacientka doposud bez obtíží, v minulosti nebyla operována. Při příjmovém vyšetření byl u pacientky nalezen objemný neulcerovaný tumor pravého prsu, který doposud nebyl diagnostikován.

Pacientku jsme pro klinické a RTG známky obstrukčního ileu indikovali k akutní operační revizi dutiny břišní. Peroperačně byl nalezen čtyřcentimetrový tumor v oblasti Bauhinské chlopně. Ostatní orgány dutiny břišní byly bez známek metastatického postižení. Samotný tumor v oblasti Bauhinské chlopně byl navalitý ulcerovaný novotvar v dlouhé ose asi 42 mm, stenozující lumen, na řezu tuhý, místy vláknitý, destruující stěnu a prorůstající asi 11 mm do přilehlého tuku. Operatér provedl standardní pravostrannou hemikolektomii s lymfadenektomií spádových uzlin do rozsahu N3 a ileotransverzoanastomózu end to end. Vlastní operační výkon ani pooperační průběh nebyl zatížen komplikacemi. Pacientka byla 12. pooperační den propuštěna domů.

Z definitivního histologického vyšetření byla stanovena diagnóza metastatického invazivního lobulárního karcinomu (ILC) mléčné žlázy, který prorůstal celou tloušťkou stěny střeva na slizniční i serózní povrch (Obr. 1), bez jednoznačně prokázané angioinvaze, bez infiltrace appendixu. Ve vyšetřených 25 lymfatických uzlinách další nádorové buňky stanoveny nebyly.

Imunohistochemická vyšetření potvrdila primární lokalitu tumoru v mléčné žláze pozitivitou mammaglobinu (Obr. 2a) a téměř 100% jadernou pozitivitou estrogenového receptoru (Obr. 2b). Dalšími stanovenými markery, především z důvodů prediktivních, byly vyšetřeny receptor progesteronový (pozitivita ve 30 % jader), proliferační marker měřeno Ki-67 (okolo 10 % jader) a c-erbB2 (stanoveno jako 2+).

Za hospitalizace byl doplněn odběr onkomarkerů – sCEA: 24, CA 15-3: 463,5. Byla provedena oboustranná mammografie, přičemž vpravo bylo možno pro rozsáhlou infiltraci se zmenšením prsu provést pouze šikmou projekci (Obr. 3). Dále byla provedena sonografie obou prsů a axil a biopsie z levého i pravého prsu (Obr. 4a, 4b, 4c). 

Pravý prs nebylo možné sonograficky vyšetřit pro infiltraci a těžké akustické stíny. V pravé axile byly nalezeny infiltrované uzliny. Vlevo pak byly nalezeny v HZK 2 hypoechogenní cípaté formace do 1 cm, rovněž maligního charakteru, a velice suspektní infiltrované uzliny v levé axile.

V histologickém vyšetření punkčních válečků odebraných z obou prsních žláz byl zastižen invazivní lobulární karcinom identického vzhledu jako v metastáze z GIT (Obr. 5a, 5b).

Dle mammologického konzilia nebyla pacientka vzhledem k rozsahu postižení indikována k chirurgické intervenci na mammách. Pacientku jsme předali do péče onkologů a toho času absolvuje systémovou terapii v kombinaci hormonoterapie: Zoladex a chemoterapie: Epirubicin, CFA a Taxoter. V rámci stagingu byl proveden scan skeletu s nálezem mnohočetných kostních metastáz v oblasti páteře a v pravém kyčelním kloubu.

DISKUZE

Synchronní výskyt pokročilého karcinomu prsu a metastázy v oblasti Bauhinské chlopně (a dalších vzdálených metastázách při následném stagingu onemocnění), tak jak byl popsán v našem případu, je vzácný. Byl způsoben déletrvajícím nediagnostikovaným a neléčeným primárním tumorem prsu, kterému pacientka bez klinických obtíží nevěnovala pozornost. Prvním závažným symptomem byl až obstrukční ileus způsobený obturující metastázou vyžadující akutní operační revizi.

I přes mnohem větší prevalenci infiltrativního duktálního karcinomu mezi ženami s karcinomem prsu je většina metastáz GIT způsobována infiltrativním lobulárním typem karcinomu, a to i v případech, kdy je primární tumor tvořen smíšeným duktálním a lobulárním typem karcinomu [2, 5]. ILC rovněž mnohem častěji metastazuje do gynekologických orgánů, peritonea, retroperitonea, nadledvin a kostní dřeně [3].

Vzhledem k faktu, že interval doby mezi výskytem karcinomu prsu a metastatickým postižením zažívacího traktu je popisován od synchronního výskytu až po období 30 let – o mediánu 7 let [2], je jistě důležité u pacientek s anamnézou karcinomu prsu při gastrointestinálních příznacích zvažovat možnost metastatického postižení GIT. Zvláště pak při anamnéze lobulárního typu karcinomu prsu. Shodná symptomatologie s příznaky primárních tumorů GIT může vést k nesprávné diagnóze a nevhodné léčbě. Některé práce poukazují na příznivé výsledky a zlepšení kvality života pacientů při nasazení systémové hormonální terapie nebo chemoterapie, ať už samostatně, či jako doplňující léčby k chirurgickému výkonu. Jelikož postižení GIT je pak chápáno jako systémové onemocnění, někteří autoři chirurgickou léčbu nedoporučují. V našem případě si střevní obstrukce vyžádala neodkladný chirurgický výkon, nicméně pokud si nález nevyžádá akutní operační revizi pro obstrukci, perforaci či krvácení, lze postup individualizovat podle stagingu onemocnění, v rámci něhož provádíme cílenou biopsii ložiska, histologické a imunohistochemické vyšetření. Právě riziko akutních komplikací zdůrazňuje důležitost včasné diagnózy s rychlým nasazením systémové léčby.

Ve většině kazuistických sdělení (a rovněž tak v námi dokumentovaném případu) jsou metastázy GIT součástí širšího metastatického postižení. V souboru Mayo kliniky byly metastázy GIT asociovány ve 25 % s karcinomatózou a ve 24 % s metastázami ve 2 či více gastrointestinálních lokalizacích. Pouze u izolovaných metastáz GIT byl ve studii McLemorové patrný trend k výraznému prodloužení mediánu délky přežití při chirurgické léčbě (44 vs. 9 měsíců). Naopak chirurgická léčba těchto metastáz u pacientek s postižením dalších orgánů nepřinášela oproti chemoterapii signifikantní rozdíl v délce přežívání. Medián celkového přežití pacientek v souboru od stanovení diagnózy metastázy GIT byl 28 měsíců [2].

ZÁVĚR

Gastrointestinální metastázy karcinomu prsu jsou vzácné. Klinický a radiologický nález většinou nedokáže odlišit gastrointestinální metastázu karcinomu prsu od primárních tumorů, což může vést k nevhodné léčbě. Klinické příznaky jsou obdobné symptomatologii primárních tumorů, jimiž jsou okultní krvácení ve stolici, případně makroskopická enteroragie, hemateméza a melena, příznaky obstrukce či perforace. Většinou jsou však přítomny pouze nespecifické symptomy, jako jsou bolesti břicha, nadýmání, dysfagie, nechutenství, nauzea a zvracení, hubnutí, únava, anemie, event. hmatná rezistence břicha. U kolorektálních metastáz má někdy postižení spíše charakter kolitidy. Z těchto důvodů by měly gastrointestinální příznaky u pacientek s anamnézou karcinomu prsu vždy vyvolat podezření na možnost metastatického postižení v GIT, a to i v případě dlouhého intervalu od výskytu primárního tumoru.

Jelikož je metastatické postižení trávicí trubice u karcinomu prsu výjimečný nález, není stanoven jasný konsenzus v léčbě. Rozhodující je včasná diagnóza, která umožní nasadit okamžitou systémovou terapii. Chirurgická léčba obecně neprodlužuje signifikantně celkové přežití, ale může být zvažována u vybraných skupin pacientů. Rozhodnutí o chirurgickém výkonu by mělo být provedeno na základě stagingu, výsledcích histologického a imunohistochemického vyšetření s možností volby systémové terapie, symptomatologie a dynamiky onemocnění, věku a celkového stavu pacientky. Akutní komplikace, jako jsou masivní krvácení, obstrukce nebo perforace GIT, jsou jednoznačnou indikací k léčbě chirurgické.

MUDr. David Němeček

Na Topolce 1613/17

140 00 Praha 4

e-mail: david.nemecek@ftn.cz