Laparoskopická apendektomie u těhotných – kazuistika a přehled literatury

Autoři prezentují případ 25leté těhotné pacientky s diagnostikovanou akutní apendicitidou, indikovanou po domluvě s gynekology k laparoskopické apendektomii. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientka dimitována 5. pooperační den, plod vitální s normálním vývojem. Práce poukazuje na málo diskutovanou tematiku laparoskopické apendektomie u těhotných pacientek jako bezpečné alternativy klasického přístupu. Akutní apendicitida je jedna z nejčastějších příčin operace u těhotných pacientek. Apendicitida v těhotenství je výzvou pro chirurga jak stran diagnostiky, tak i léčby a zvolení operačního přístupu.

Klíčová slova:
laparoskopie – apendektomie – apendicitida – gravidita

Úvod

Apendicitida je jedna z nejčastějších příčin operace u těhotných pacientek. Apendicitida v těhotenství je výzvou pro chirurga jak stran diagnostiky, tak i zvolení operačního přístupu. I když je klasická apendektomie u těhotné považována za standard péče, již několik autorů podporuje laparoskopický [5, 8] přístup jako metodu volby. Laparoskopický přistup v těhotenství [7] lze využít při cholecystektomii, adnexální chirurgii, apendektomii atd. V naší kazuistice se budeme zabývat jen problematikou apendicitidy a apendektomie u těhotné.

Kazuistika

Pacientka, 25 let, v 11 týdnu gravidity, byla přijata pro anamnesticky půl dne trvající píchavé bolesti v pravém podbřišku bez propagace a bez jiných obtíží. Dle fyzikálního vyšetření palpační bolestivost v pravém podbřišku s naznačeným peritoneálním drážděním, laboratorně vstupně leukocytóza 22,4 (10⁹/l), bez elevace CRP. Sonograficky hůře přehledný terén bez jistého průkazu volné tekutiny v dutině břišní, apendix nediferencován. Při přijetí provedeno gynekologické vyšetření potvrzující graviditu 11+0 a normální gynekologický nález. Pacientka byla po konzultaci s gynekologem indikována k laparoskopické apendektomii s nálezem flegmonózně ulcerózní apendicitidy. Jako prevence trombembolické nemoci, vzhledem k protrombogennímu stavu těhotné pacientky, byly použity kompresivní elastické bandáže dolních končetin a preventivní dávka nízkomolekulárního heparinu. Poloha pacientky během celé operace byla mírná Trendelenburgova, aby těhotná děloha (Obr. 1) netlačila na dolní dutou žílu a ilické žíly, a tím nebylo zvýšené riziko flebotrombózy dolních končetin.

Kapnoperitoneum zavedeno pomocí Veresovy jehly z incize nad pupkem s použitím intraabdominálního tlaku 10 mmHg (1,33 kPa) během celé operace, aby se předešlo fetální acidóze plodu. Po vytvoření kapnoperitonea a zavedení trokaru v oblasti pupku pro optiku byly pod kontrolou zraku zavedeny pracovní porty v levém kvadrantu. Následuje revize dutiny břišní se zaměřením na oblast apendixu, kde potvrzujeme diagnózu, flegmonózně ulcerózní apendicitidy s seropurulentním výpotkem v Douglasově prostoru. Dále revize obou adnex a oblast terminálního ilea bez nálezu další patologie. Apendix je následně přetnut mezi klipem na periferní časti apendixu a dvěma smyčkami ošetřenou bazi apendixu (PDS Endo-loop). K přetnutí byl použit harmonický skalpel (Obr. 2) ke zničení bakterií a slepení pahýlu apendixu (Obr. 3).

Výplach dutiny břišní baktericidním fyziologickým roztokem s betadinem. Apendektomie byla dokončena laparoskopicky s extrakcí apendixu v plastovém extrakčním vaku jako prevence infekce břišní stěny v portu. Zavedena Redonova drenáž do Douglasova prostoru, vzhledem k nálezu seropurulentního výpotku (Obr. 4).

Vzhledem k operačnímu nálezu, po konzultaci gynekologa, pacientka přeléčena antibiotiky (cefalosporiny). V pooperačním období nastává pokles leukocytózy. Dále pacientka již subjektivně bez obtíží, rány hojící se per primam, břicho měkké, palpačně nebolestivé. Kontrolní gynekologické vyšetření bylo provedeno 2. pooperační den s nálezem vitálního plodu s normálním vývojem (Obr. 5a, 5b). Pacientka dimitována do ambulantní péče 5. pooperační den. Po 3 týdnech provedena plánovaná kontrola v laparoskopické poradně – pacientka subjektivně zcela bez obtíží, operační rány zhojeny per primam, plod vitální. Pacientka porodila císařským řezem, z gynekologické indikace pro polohu koncem pánevním zdravé děvče, 47 cm, 2890 g, Apgarové skóre (AS) 10-10-10.

Diskuze

Akutní apendicitida je jedna z nejčastějších příčin vyžadujících urgentní chirurgickou intervenci i v těhotenství. Diagnostika apendicitidy je komplikovaná [9] fyziologickými a anatomickými změnami vznikajícími během těhotenství. Diagnostické úskalí vyplývá z faktu, že některé symptomy apendiciidy jsou stejné s fyziologickým těhotenstvím. Jedná se především o leukocytózu, tendenci k hypotenzi a tachykardii, nauzeu a zvracení. Také charakteristické bolesti v pravé jámě kyčelní a McBurneyově bodě mohou být méně nápomocné v diagnostice, protože zvětšující se děloha posouvá cékum a apendix kraniálně v dutině břišní. Za bezpečnou zobrazovací metodu v těhotenství se považuje sonografie, která však má svoje diagnostické omezení. Frekvence komplikací apendicitidy včetně perforace se zvyšují s trimestrem a důsledky perforace apendixu zvyšují fetální morbiditu a mortalitu. Frekvence potratu při perforovaném apendixu se pohybuje od 20 % do 35 % [1, 6]. Důležitá je tedy včasná diagnostika, indikace k chirurgické intervenci a zvolení operačního přístupu. Nejdiskutovanější otázkou při laparoskopii je kapnoperitoneum a vliv na plod. Efekt pneumoperitonea nebyl ještě plně objasněn. Je známo, že CO₂ může být vstřebáno peritoneem a může vést ke vzniku fetální acidózy. Výsledky studií [1, 7] ukázaly, že pneumoperitoneum má minimální vliv na plod, pokud je použit intraabdominální tlak do 10 mmHg (1,33 kPa). Existuje několik způsobů ošetření pahýlu apendixu laparoskopicky. Přetnutí mezi klipem na periferní časti apendixu a smyčkou ošetřenou bazi apendixu (PDS Endo-loop). Na bazi apendixu je možné založit laparoskopický tabákový steh nebo ponechat pahýl bez zanoření. Pak je s výhodou pahýl ošetřit elektrokoagulací nebo ho přetnout harmonickým skalpelem ke zničení bakterií a slepení pahýlu apendixu. Druhý trimestr je nejbezpečnější a nejvhodnější k laparoskopii, hlavní výhoda je při změně polohy apendixu (např. subhepatálně) v porovnání ke klasickému přístupu. Laparoskopie je možná i ve třetím trimestru těhotenství, zde s alternativním rozmístěním portů dle velikosti těhotné dělohy, např. z incize v epigastriu k zavedení kapnoperitonea a prvního portu. K zavedení kapnoperitonea lze použít s výhodou Hassonovu techniku, tj. pod kontrolou zraku provedena incize fascie, následně peritonea, do dutiny břišní je zaveden první port a kapnoperitoneum insuflováno přes port.

Laparoskopická apendektomie u těhotných pacientek je srovnatelně bezpečná metoda jako klasická apendektomie. Laparoskopie poskytuje výhody jako lepší operační vizualizaci a exploraci celé dutiny břišní, menší pooperační bolest, rychlejší pooperační rekonvalescenci a nižší riziko vzniku kýly v jizvě. Několik studií [1–6] ukazuje, že laparoskopie je bezpečná metoda u těhotných pacientek bez vyššího rizika fetální morbidity a letality v porovnání s otevřenou chirurgií.

MUDr. Josef Majernik

Chrudimská nemocnice, a. s.

Václavská 570,

537 01 Chrudim II

e-mail: pepaa8@gmail.com