Outcomes of complex therapy in female patients after breast-saving surgery for breast carcinoma at the 1^st Surgical Department 1^st Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital in Prague during a ten-year follow up period

Overview

Úvod:
Dobré výsledky komplexní terapie operabilního karcinomu prsu jsou dosahovány díky včasné diagnostice, dostatečné radikalitě chirurgického výkonu a adekvátní onkologické léčbě. Ve výsledcích jsou za důležité považovány délka přežití v celkové remisi, počet lokoregionálních recidiv a definitivním histologickým vyšetřením vynucených reresekcí či ablací prsu. Neméně pak spokojenost pacientek s kosmetickým výsledkem prs šetřící operace. Cílem bylo porovnat dosažené výsledky komplexní léčby pacientek s provedeným prs šetřícím výkonem pro karcinom prsu na naší klinice s daty uváděnými v literatuře.

Materiál a metodika:
Retrospektivní studie zahrnující 106 pacientek operovaných na klinice v letech 1998 až 2002 s invazními karcinomy a duktálním karcinomem in situ. Soubor zahrnuje devět pacientek operovaných po neoadjuvantní onkoterapii. Medián doby sledování je 10 let a 7 měsíců. Indikací pro reresekci byl lem u invazního karcinomu menší než 1 mm, u duktálního karcinomu in situ a karcinomatosní lymfangiopatie přítomnost v resekční linii.

Výsledky:
Časně reoperováno 13 (12,3 %) pacientek, ve 3 (2,8 %) případech lokoregionální recidiva. Na generalizaci zemřelo 12 (11,3 %) pacientek s mediánem doby přežití 6 let. V celkové remisi žije 90 (84,9 %) pacientek. Kosmetický výsledek byl hodnocen pacientkami v pětistupňové škále. Ze 77 žijících pacientek s prsem po prs šetřícím výkonu kontaktováno 52 (67,5 %), 45 (86,5 %) z nich hodnotilo kosmetický výsledek jako výborný či velmi dobrý.

Závěr:
Při uspokojivém kosmetickém výsledku považujeme v našem souboru délku přežití v celkové remisi za srovnatelnou s jinými pracovišti. Nízký počet lokoregionálních recidiv i nutných časných reresekcí či ablací prsu nás v těchto ukazatelích řadí mezi pracoviště s dobrými výsledky.

Klíčová slova:
rakovina prsu – prs šetřící operace – reresekce – recidiva – kosmetický výsledek

Úvod

Dobré výsledky komplexní terapie operabilního karcinomu prsu jsou dosahovány díky včasné diagnostice, dostatečné radikalitě chirurgického výkonu a adekvátní onkologické léčbě [1–5].

Pro dostatečnou radikalitu prs šetřících výkonů s uspokojivými kosmetickými výsledky u pacientek s časným stadiem karcinomu prsu, ale i u vybraných pacientek po neoadjuvantní onkoterapii má význam přesnost předoperační diagnostiky, předoperační značení – především nehmatných lézí v prsu, na některých pracovištích i peroperační vyšetřování okrajů kavity patologem [1, 6, 9, 10]. Pro značení nehmatné léze v prsu jsou využívány předoperačně metody značení pod ultrazvukem či stereotektickou mammografií, peroperačně jsou využívány kryosondy, které zmrazením mění sonograficky detekovanou nehmatnou lézi v dočasně hmatnou [14]. Peroperačně jsou využívány ultrazvukové sondy. Pro přesnost chirurgické resekce se do budoucna jeví slibnými metody využívající přenosných sond detekujících nejenom gama záření, ale i pozitronovou emisi (PET sondy) a záření blízké infračervené části spektra (near infrared fluorescent – NIRF sondy) [7, 11, 12]. K vyšetření okrajů kavity je na některých pracovištích peroperačně využívána otisková cytologie, někde i peroperační vyšetření dodatečných resekátů stěn kavity. Pro dobré výsledky jak z hlediska onkoterapie, tak z hlediska spokojenosti s kosmetickým výsledkem je zásadní především odhad chirurga pro dostatečnou radikalitu sektorální resekce (SR) s ohledem na poměr velikosti nádoru k velikosti prsu. Nutné je též zohlednit core cut biopsií zjištěné biologické vlastnosti karcinomu [1, 2, 8, 9]. Důležitá je i správná indikace prs šetřícího výkonu (PŠV) mammárním týmem zahrnujícím diagnostika, onkologa, chirurga, gynekologa, dle potřeby event. patologa, psychologa, rehabilitačního lékaře a v neposlední řadě tímto indikačním a terapeutickým týmem o možnostech terapie informovanou pacientku. Pro dobré dlouhodobé léčebné výsledky u PŠV u časného karcinomu prsu (je nejčastěji se vyskytujícím typem karcinomu a je na druhém místě v příčinách úmrtí žen v kulturně vyspělých oblastech Evropy a Spojených státech amerických) [1–14] by jistě bylo dobré nemít v souboru pacientky s pozitivními okraji resekátů. Z výsledků uváděných v odborné literatuře vyplývá, že to zatím není možné.

Ve světové literatuře kolísá počet nutných reresekcí mezi 5–82 %, ve většině prací je rozptyl mezi 20–40 % [1]. Práce z floridských pracovišť z r. 2005 je ve výsledcích jednou z nejlepších. Uvádí nutnost reresekcí 5,8 % a recidiv karcinomu v operovaném prsu 1,9 % v souboru 157 pacientek s mediánem sledování 5,6 roku. Autoři zde využívali vždy peroperační vyšetření dodatečných resekátů stěn kavity [9]. Cílem studie je porovnat dosažené výsledky komplexní léčby pacientek s provedeným prs šetřícím výkonem pro karcinom prsu na naší klinice s daty uváděnými v literatuře.

Materiál a metodika

Od 1. 1. 1998 do 16. 7. 2002 jsme na I. chirurgické klinice Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a 1. lékařské fakulty UK v Praze operovali 365 pacientek pro primárně diagnostikovaný karcinom prsu. V tomto období jsme provedli 264 ablačních výkonů s exenterací axily (EA), pět pacientek prodělalo oboustrannou ablaci s EA, u 104 pacientek jsme provedli PŠV s EA a u dvou pacientek pouze PŠV bez EA. V tomto období jsme ještě standardně neprováděli mapování sentinelových uzlin (SLN). Studie je retrospektivní a zahrnuje těchto 106 pacientek s PŠV operovaných pro invazní karcinomy prsů a duktální karcinom in situ. Soubor pacientek zahrnuje i devět pacientek operovaných po neoadjuvantní onkoterapii.

Nehmatné tumory byly značeny sonograficky s označením na kůži prsu vždy s popisem diagnostika uvádějícím velikost nádoru a jeho vzdálenost od kůže a fascie v poloze odpovídající poloze při operaci. Tumory nemající sonografický korelát byly značeny při stereotaktické mamografii (MG) zavedeným drátkem. Operatéři resekovali tumory se snahou o makroskopický lem 1–2 cm. Vždy byly resekovány stěny kavity zvláště (shaving) a vyšetřeny až při definitivním histologickém zpracování.

Kavitu v prsu jsme zašívali jen adaptačně či vůbec, nedrénovali. Pouze dle potřeby jsme evakuovali punkcí serosanguinolentní tekutinu, která se retinovala v kavitě, při převazech. Jako indikaci pro reresekci jsme stanovili lem u invazního karcinomu menší než 1 mm, u duktálního karcinomu in situ jeho přítomnost v resekční linii, stejně tak byla důvodem reoperace přítomnost karcinomatózní lymfangiopatie v resekční linii.

Kosmetický výsledek hodnotily samy pacientky dle pětistupňové stupnice. K dosažení dobrých kosmetických výsledků, zejména u výkonů, kde není šita v prsu kavita po resekci žlázy s nádorem, se uplatňují především převazy operatérem v pooperačním období, ale i motivace a edukace pacientek k automasážím za použití krémů či perorálních medikamentů s nesteroidními antiflogistiky či látkami podporujícími resorpci případných vzniklých hematomů.

Výsledky

Nejmladší operované pacientce v době operace bylo 32 let, nejstarší 85 let. Věkové rozložení v souboru 106 pacientek ukazuje Graf 1.

Medián doby sledování od operace je 10 let a 7 měsíců. V našem souboru jsme časně reoperovali 13 (12,3 %) pacientek. U deseti z nich jsme provedli ablaci prsu, reresekci stěn kavity jsme provedli u tří pacientek, všechny tři jsou v dlouhodobé celkové remisi (CR). Jednu z nich jsme však museli časně operovat potřetí a provést snesení celého prsu. Lokoregionální recidivu jsme ve sledovaném období zaznamenali u dvou pacientek v prsech a v jednom případě na přechodu axilárního výběžku žlázy a axily, tedy celkem u tří pacientek (2,8 %). Histologicky se jednalo v 78 (73,6 %) případech o invazní duktální karcinom, 5 (4,7 %) pacientek mělo lobulární karcinom, tři (2,8 %) smíšené lobuloduktální karcinomy, 9 (8,5 %) pacientek mělo DCIS (u jedné z nich šlo o Pagetův karcinom), sedm (6,6 %) pacientek mělo invazivní duktální karcinom v kombinaci s DCIS, jedna (0,9 %) pacientka anaplastický solidní karcinom, jedna (0,9 %) atypický medulární karcinom a další (0,9 %) intracystický papilokarcinom, jednou (0,9 %) mucinózní karcinom (Graf 2). Nejvíce pacientek bylo operováno s TNM hodnocením T1c N0 M0. Rozložení mezi jednotlivými stadii v našem souboru (Graf 3).

Z celkového počtu 106 pacientek s provedenými prs šetřícími výkony pro karcinom bylo 9 pacientek po neoadjuvantní onkoterapii pro původně pokročilý karcinom (hodnocení původně T4 či T3,N1-2 ). Z těchto devíti pacientek zemřely dvě, šest přežívá ve sledovaném období v CR, jedna žije, ovšem má suspekci na metastatické postižení skeletu.

Ve sledovaném období zemřelo celkem na generalizaci karcinomu prsu 12 (11,3 %) pacientek s mediánem doby přežití 6 let a 4 měsíce. Nejkratší doba přežití těchto zemřelých byla dva roky a nejdelší 10 let. Pět dalších zemřelo bez souvislosti s karcinomem prsu, tři ve vysokém věku, jedna na komplikace kardiochirurgické operace a jedna na generalizaci karcinomu rekta.

Kosmetický výsledek byl hodnocen v pětistupňové škále (Graf 4).

Ze 77 žijících pacientek s prsem po prs šetřícím výkonu se nám podařilo osobně kontaktovat 52 (67,5 %) pacientek, 32 (61,5 %) z nich hodnotilo kosmetický výsledek jako výborný, 13 (25 %) jako velmi dobrý, čtyři (7,7 %) jako průměrný a tři (5,8 %) jako špatný, jako nepřijatelný nehodnotila kosmetický výsledek žádná pacientka.

Ve výsledcích dále uvádíme velmi stručné kazuistiky tří pacientek s lokoregionální recidivou.

První pacientka byla operována ve 49 letech po neoadjuvantní chemoterapii pro původně anaplastický solidní, atypický duktální karcinomT2N0M0. Bylo dosaženo kompletní zobrazovací remise, v histologickém nálezu se jednalo též o kompletní patologickou remisi. Recidiva v prsu se objevila po třech letech, kdy byla na jiném pracovišti z nezjištěných příčin, přestože byl prs po první operaci ozářen, provedena pouze exstirpace recidivy. Po roce u nás pro novou recidivu nádoru hodnocenou jako invazní duktální karcinom G III poté provedeno snesení celého prsu. Nemocná po dalších pěti letech umírá za známek generalizace onemocnění (celkové přežití od první operace prsu 9 let).

U druhé pacientky se jednalo o nepravou recidivu. Původně resekce DCIS na rozhraní ZK levého prsu v únoru 2001, v 53 letech, kdy okraje resekátu byly bez tumoru. Pacientka tehdy odmítla RT. V červnu 2002 byl poté na hranici DK levého prsu diagnostikován IDC 12 mm. Proveden byl opět PŠV, tentokrát s EA, s CHT a RT. Pacientka byla v CR v říjnu 2011, tedy 9 let a 4 měsíce po druhé operaci. Třetí pacientka byla operována v prosinci 2000 v 51 letech s invazním duktálním karcinomem T1cN1M0 (průměr tumoru 15 mm, 4+ LU z 12 GIII). Proveden PŠV s EA. Recidiva operována v červnu 2002, tedy po roce a půl, a byla charakteru jednotlivých ojedinělých nádorových buněk v jizevnaté tkáni přechodu axilárního výběžku žlázy a axily. Provedena byla prostá ablace levého prsu. Pacientka je v celkové remisi v prosinci 2011, tedy 11 let od první operace.

Diskuze

V našem souboru zaznamenaný nízký počet lokoregionálních recidiv je srovnatelný s údaji uváděnými v odborné literatuře. Výsledky se blíží v tomto ohledu minimální zatím publikované hranici. Výsledek považujeme za dobrý zvláště s ohledem na délku sledování pacientek v našem souboru přesahující deset let. Nízký počet časných reresekcí či ablací prsu pro blízkost nádoru či jeho přítomnost v resekční linii souvisí jistě s využitím operační metody s ponecháním kavity v prsu bez její drenáže, kdy odpadá obava z příliš velké resekce negativně ovlivňující kosmetický výsledek.

Téměř u 85 % pacientek z našeho souboru trvá celková remise onemocnění. Tento výsledek je průměrný, může být ovlivněn i tím, že jsme zařadili do souboru i pacientky původně s pokročilými karcinomy léčenými předoperačně neoadjuvantní onkoterapií i pacientky s biologicky agresivnějšími typy nádorů. Soubor 106 pacientek považujeme za dostatečně reprezentativní, při hodnocení kosmetických výsledků operací, kdy se podařilo kontaktovat pouze 52 pacientek, může hrát roli v hodnocení i chyba malých čísel.

Závěr

Dobré léčebné výsledky závisejí na spolupráci jednotlivců v mamárních týmech a použití zažitých diagnostických a léčebných postupů postavených pokud možno na dlouhodobé zkušenosti.

Opomenout nelze jistě ani zavádění moderních diagnosticko-terapeutických metod, jejichž efekt se může projevit někdy ihned, většinou však s časovým odstupem a přibývajícími zkušenostmi s použitou metodou.

Při uspokojivém kosmetickém výsledku považujeme v našem souboru délku přežití v celkové remisi za srovnatelnou s jinými pracovišti. Malé množství lokoregionálních recidiv i nutných časných reresekcí či ablací prsu nás řadí mezi pracoviště v těchto ukazatelích s dobrými výsledky.

V textu použité zkratky:

CR – celková remise

DCIS – duktální karcinom in situ

EA – exenterace axily

G III – grading III

CHT – chemoterapie

IDC – invazní duktální karcinom

PET – sondy – sondy detekující pozitronovou emisi

PŠV – prs šetřící výkon

NIRF – sondy – sondy detekující near infrared fluorescenci

RT – radioterapie

SLN – sentinelová uzlina

SR – sektorální resekce

MUDr. Jindřich Šuk

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: sukj@vfn.cz