Prevence TEN v chirurgii, prolongovaná tromboprofylaxe

Hluboká žilní trombóza (HŽT) a její konsekvence jsou jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality operovaných pacientů, u kterých dochází ke kumulaci rizikových faktorů pro její vznik. V obecné chirurgii byl její výskyt potvrzen u 10–40 % pacientů po operaci bez profylaxe, po velkých ortopedických operacích až u 60 %. Profylaxe je základním prvkem strategie aktivních opatření vůči závažným tromboembolickým komplikacím.

Předložena současná, většinou zemí a odborných společností akceptovaná metodika profylaxe TEN včetně dlouhodobé, a to napříč chirurgickými obory.

Klíčová slova:
tromboembolická nemoc – profylaxe – hluboká žilní trombóza

Úvod

Hluboká žilní trombóza (HŽT) a její konsekvence jsou jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality operovaných pacientů, u kterých dochází ke kumulaci rizikových faktorů pro její vznik. V obecné chirurgii byl její výskyt potvrzen u 10–40 % pacientů po operaci bez profylaxe, po velkých ortopedických operacích až u 60 %! Výskyt, projevy a konsekvence HŽT představují tzv. tromboembolickou nemoc (TEN).

Zásadní studie (o prevenci TEN) prokázaly, že většina trombóz (60–80 %) je bez klinické odezvy.

Třetina až čtvrtina trombóz je v oblasti proximálních žil dolních končetin, a představují tak  vyšší riziko rozvoje plicní embolie (PE). Až 10 % úmrtí za hospitalizace je připisováno PE, masivní PE vznikne obvykle bez varování, u 70–80 % pacientů, kteří zemřou na PE, není o této diagnóze vůbec uvažováno. Asi u 28 % pacientů po HŽT se vyvine posttrombotický syndrom, v 1/3  těžký s významnými zdravotními a ekonomickými konsekvencemi. Bylo vytvořeno mnoho profylaktických schémat, především pro ortopedické a traumatologické obory a onkochirurgii. Napříč obory je ale nejplošněji akceptován (a specializovanými odbornostmi do vlastních schémat začleněn) VIII. konsensus ACCP vytvořený širokým interdisciplinárním odborným fórem. Jeho závěry byly převzaty absolutní většinou odborných společností  a tvoří i kostru znalostí požadovaných v postgraduálním studiu.

Metoda

Komentovaný stručný přehled základních doporučení VIII. konsensu ACCP. Současně uvedeny zásadní výstupy osnovných prací uvedené problematiky. Analýza z pohledu dalších konsenzů a doporučení jiných odborných společností.

Přehled dat

V následujících přehledech jsou uvedena základní data a faktory výskytu a ovlivnění HŽT u chirurgických nemocných. Prezentace formou tabulek, schémat a grafů.

Faktory ovlivňující rozvoj pooperační ŽT

• Časné pooperační období – změny hemostázy
• Zvýšení prokoagulačních faktorů pohmožděním tkání (TF), trombocytů nad 400 tis/ml, fibrinogenu nad 4 mg/l
• Snížení fibrinolytické aktivity
• Narůstání reaktivních změn hemostázy v dalším pooperačním období (14. den)
• Změny hemodynamiky v žilním řečišti => Stáza v hlubokých žilách DK a pánevním řečišti

Příkladem uvedených změn je přetrvávající vyšší hladina fibrinogenu po různých operacích fraktury v oblasti krčku femuru i v delším odstupu, mj. ještě 21. pooperační den nedosahují tyto hladiny výchozích hodnot.

Mortalita PE

• 11 % mortalita v průběhu dvou týdnů
• 17 % mortalita v průběhu tří měsíců
• PE je identifikována jako příčina smrti ve 45–50 % případů

Rekurentní PE

• 8 % pacientů se rekurentní PE objevuje v průběhu 3 měsíců
• 34 % mortalita v průběhu 2 týdnů
• 47 % mortalita v průběhu 3 měsíců

Total VTE v 25 EU zemích – extrapolace

Kakkar:

DVT: 684 019

PE: 434 723

Total mortality: 543 454

• V Evropě tedy ročně asi 500 000 úmrtí na TEN
• V ČR asi 10 000 úmrtí na TEN
• (Odhad závažné formy TEN v ČR – okolo 20 000)

Faktory modifikující riziko vzniku HŽT u chirurgických pacientů:

• Standardní: malignita, předchozí ŽT, obezita, varixy, estrogeny, nefrotický syndrom, zánětlivá střevní onemocnění, srdeční selhání, vrozené hyperkoagulační stavy
• Stoupající věk – nezávislý rizikový faktor HŽT
• Typ anestezie: nižší riziko ŽT je u spinální anestezie
• Všeobecná perioperační péče o pacienta: mobilizace, stav hydratace
• Pooperační infekce, sepse

Zásadním postulátem efektivního přístupu k HŽT je její prevence. K tomu je nutná stratifikace potenciálně ohrožených pacientů dle míry tohoto ohrožení. Stále je platné následující rozdělení:

Stratifikace pacientů dle rizika 6. ACCP

I.  Nízké riziko: Malý operační výkon, věk < 40 let, bez dalších rizikových faktorů (RF)

II. Střední riziko: Malý operační výkon u pacientů s přídatnými riziky TEN, výkon u pacientů 40–60 let bez přídatných RF

III. Vyšší riziko: Výkon u pacientů nad 60 let, nebo 40–60 let s dalšími riziky TEN (předchozí ŽT, nádor, trombofilie)

IV. Vysoké riziko: Výkon u pacientů s více RF (karcinom, předchozí HŽT, trombofilie); artroplastika velkých končetinových kloubů (TEP); trauma (poranění míchy, femuru…)

Ve snaze optimalizovat prevenci TEN dlouhá léta pracuje multidisciplinární odborná skupina předních vědců a kliniků z celého světa. Ta svoje poznatky na základě metaanalýz stovek prací zobecňuje tak, aby byly využitelné v celém spektru medicínských oborů včetně chirurgických. Pracovní skupina pracuje pod historickou zkratkou ACCP (American College of Chest Physicians) a ze stejných důvodů vychází soubor jejich doporučení v prestižním časopise Chest. Poslední edice je VIII, v brzké době lze očekávat novou reedici. Jednotlivé odborné společnosti úzce spolupracují s ACCP a implementují či mírně aktualizují její doporučení. Příkladem je zavádění perorálních přímých inhibitorů trombinu (např. dabigatran-etexilát: Pradaxa) či selektivních inhibitorů faktoru Xa (např. Rivaroxaban: Xarelto) v prevenci u některých elektivních ortopedických výkonů.

Princip doporučení zůstává stejný v kterékoliv zemi a umožňuje širší volbu preparátové skupiny dle lokálních zvyklostí či ekonomických vazeb. Jedná se proto o jeden z nejšířeji převzatých systémů prevence. V ČR jej rozšířila a do řady oborů implementovala především Česká společnost pro trombózu a hemostázu (ČSTH).

Míra doporučení vychází z plošně akceptovaných stupňů evidence-based guidelines.

• Stupeň 1 – silné doporučení – výhody terapeutického postupu převyšují/nepřevyšují rizika a /nebo náklady
• Stupeň 2 – slabší doporučení – poměr výhod k rizikům není tak jednoznačný

Stupeň metodologické kvality studií je označen velkými písmeny:

• A: randomizované, kontrolované, multicentrické, klinické studie se shodnými výsledky
• B: randomizované klinické studie s většími metodologickými nedostatky
• C: observační studie nebo zobecněné závěry randomizovaných klinických studií

Pro všechny skupiny chirurgických nemocných platí tato obecná doporučení:

• Mechanická prevence je primárně indikována u nemocných s vysokým rizikem krvácení (1C) nebo jako doplněk farmakologické profylaxe (2A)
• Samotné podání aspirinu je k profylaxi ŽT neúčinné a nehodí se pro žádnou skupinu nemocných (1A)
• Pro každé antitrombotikum je doporučeno dodržovat dávky určené výrobcem (1C)
• Dávkování antitrombotik vylučovaných ledvinami (LMWH, fondaparinux aj.) je třeba přizpůsobit stavu renálních funkcí, zejména u starších pacientů, DM a sklonu ke krvácení (1A)
• Při farmakologické profylaxi je třeba věnovat speciální pozornost nemocným s neuroaxiální anestezií nebo analgezií (1A)

(Pozn.: LMWH – nízkomolekulární heparin, UFH – nefrakcionovaný heparin, ICP –intermitentní pneumatická komprese, GCS – punčochy s graduovanou kompresí, VFP – venózní nožní pumpa, VKA – antagonisté vitaminu K)

Vzhledem k přehlednosti jsou zásadní prvky doporučení pro speciální podobory chirurgie uvedeny v následujících tabulkách. Protože traumatologie je jednou ze součástí chirurgie a logicky mj. zahrnuje i některé ortopedické výkony, jsou uvedeny i tyto.

Obecná chirurgie

• Nízké riziko TEN =>  časná mobilizace (1A)
• Střední riziko => UFH 5000j 2krát denně nebo LMWH 1krát denně nebo fondaparinux (1A)
• Vysoké riziko (=> UFH 5000j 3krát denně nebo LMWH > 3400j 1krát denně nebo fondaparinux  (1A)
• Vysoké riziko (+ mnohočetné RF) => kombinace farmakologické profylaxe (UFH 5000j 3krát denně, LMWH > 3400j 1krát denně) s mechanickou (graduovaná komprese, IPC (1C)
• U pacientů s vysokým rizikem krvácení je doporučena profylaxe s mechanickými pomůckami (IPC, graduovaná komprese), dokud riziko krvácení nepoklesne (1A)
• U pacientů po chirurgickém výkonu pro maligní nádor je doporučena profylaxe s LMWH i po propuštění z nemocnice 28 dní (2A)

(Nádor je chápán i v ČR jako přetrvávající trombofilní stav!!)

Právě u skupiny onkologických pacientů je dobře patrné prolínání a shoda názorů jednotlivých odborných společností, kterou lze shrnout do několika zásadních bodů:

Sumarizace doporučení pro pacienty s nádory (analýza doporučení ACCP, ASCO, NCCN, ESMO)

• Všichni hospitalizovaní dospělí (interní, chirurgičtí), kteří mají známý nebo suspektní nádor – profylaxe TEN (ESMO omezuje doporučení profylaktické antikoagulace pro pacienty upoutané na lůžko). ASCO vyzývá k antikoagulaci pro ambulantní pacienty užívající thalidomid či lenalidomid s chemoterapií či kortikoidy)
• Velká nádorová chirurgie – ESMO doporučuje profylaxi LMWH či UFH
• Pacienti s nádory a potvrzenou HŽT – prevence rekurence HŽT
• ASCO i NCCN: profylaxe po celou dobu hospitalizace, NCCN doporučuje prodloužit na dobu i po propuštění, ASCO pak doporučuje až na 4 týdny u pacientů po velkém chirurgickém výkonu v břiše či pánvi, s přetrvávajícím vysokým rizikem VTE (např. resid. tumor po operaci, obezita či anamn. HŽT)
• Při chemoterapii není pro většinu ambulantních pacientů indikace k profylaxi HŽT
• Mechanická prevence jako samotná – jen v případě KI farmakologické prevence
• Karcinom + HŽT – iniciální léčba buď LMWH 5–10 dní, či UFH. LMWH rovněž použitelný i pro dlouhodobou terapii (i více než 6 měsíců). VKA když LMWH není použit, adjust. hladina 2,0–3,0
• Indefinitivní profylaxe u vysoce rizikových nemocných jako např. s metastázami či CHT
• ESMO doporučuje jak VKA, tak LMWH k léčbě HŽT na zcela srovnatelné hladině závažnosti doporučení
• Kavální filtr – jen u pacientů s KI k antikoagulaci nebo u pacientů s rekurentní HŽT navzdory adekvátní dlouhodobé terapii LMWH

Laparoskopická chirurgie

Po laparoskopických operacích není doporučena rutinní profylaxe kromě časné mobilizace (1B)

U pacientů s dalšími rizikovými faktory je doporučena profylaxe s LMWH, UFH, IPC nebo graduované komprese (1C)

Pozn. dle Evropské asociace pro endoskopickou chirurgii je doporučeno peroperačně přiložit elastickou bandáž u všech pacientů

Bariatrická chirurgie

• Pro každého pacienta je doporučena profylaxe ŽT s LMWH, UFH (3x 5000j), fondaparinux s.c. (1 C)
• Přednost má LMWH před UFH (2 C)

Hrudní chirurgie

• U velkých hrudních operací je doporučena profylaxe LMWH, UHF nebo fondaparinux (1 C)
• Při vysokém riziku krvácení je doporučována mechanická profylaxe (1C)

Ortopedické operace a elektivní operace páteře

• Pokud nejsou žádné přídatné RF vzniku TEN, není doporučena rutinní profylaxe kromě časné mobilizace (1C)
• Přidružené RF (pokročilý věk, nádorové onemocnění, předchozí ŽT), postup přední cestou => doporučena některá z forem profylaxe (1B)
• Pooperačně pouze nízké dávky UFH nebo LMWH (1B), perioperačně pouze GCS (2B) nebo IPC v kombinaci s GCS (2C)
• Více rizikových faktorů => kombinace nízkých dávek UFH s.c. nebo LMWH s GCS nebo IPC (1C+)

Elektivní artroplastika kyčelního kloubu

• LMWH ve vysokých dávkách (1A)
• Fondaparinux (1A)
• Adjustované dávky warfarinu s cílovým INR 2-3 (1A)
• Jako alternativa profylaxe je připuštěna IPC (1B)
• Není doporučeno používat samotný aspirin, nízké dávky UFH (1A) nebo VFP (1B)

Elektivní artroplastika kolenního kloubu

• LMWH ve vysokých dávkách (1A)
• Fondaparinux (1A)
• Adjustované dávky warfarinu s cílovým INR 2–3 (1A)
• Jako alternativa profylaxe je připuštěna IPC (1B)
• Není doporučeno používat samotný aspirin, nízké dávky UFH (1A) nebo VFP (1B)

Pozn.: Právě do elektivních, nikoli úrazových! Artroplastikách kolena a kyčle bylo zavedeno používání perorálních preparátů (nejčastěji Pradaxa a Xarelto) v době do 10, resp. 14 dní po náhradě kolena a do 28–35 dní po náhradě kyčelního kloubu (viz SPC). Avšak nadále není doporučeno podávat preparát v době zavedeného spinálního katetru a nejsou jasná pravidla v případě jiné vynucené operace v období podávání.

Traumatologie

• Tromboprofylaxe je doporučena u všech pacientů s 1 a více RF (1A)
• Po vyloučení kontraindikací je doporučováno zahájit profylaxi s LMWH, jakmile je to považováno za bezpečné (1A)
• Při aktivním krvácení či riziku krvácení je doporučována profylaxe s IPC nebo GCS (1B)
• U pacientů se suboptimální či žádnou profylaxí a s vysokým rizikem ŽT (poranění míchy, zlomeniny DK, pánve, úraz hlavy, femorální katetr) je doporučován screening dopplerovskou ultrasonografií (1C)
• Tromboprofylaxe je doporučena až do propuštění včetně RHB (1C+); u pacientů s poruchou mobility i posthospitalizační profylaxe s LMWH nebo warfarinem (INR 2–3) (2C)

Operace pro zlomeninu proximálního femuru

• Fondaparinux (1A)
• LMWH v adjustovaných dávkách (1C+)
• Adjustované dávky warfarinu s cílovým INR 2–3 (2B)
• UFH (1B)
• UFH nebo LMWH mezi přijetím k hospitalizaci a operací (1C+)
• Není doporučeno užívat ASA (1C+)

Doba podávání profylaxe po velkých ortopedických operacích

• Alespoň 10 dní jeden z následujících preparátů (1A):
• LMWH (v adjustovaných dávkách)
• Fondaparinux (2,5 mg denně)
• Adjustované dávky warfarinu s cílovým INR 2–3

Prodloužení podávání profylaxe do 28.–35. dne po operaci (1A) :

• Elektivní operace kyčle: LMWH, Warfarin (1A) či Fondaparinux (1C)
• Zlomenina stehenní kosti: Fondaparinux (1A) či LMWH, Warfarin (1C+)

Neurochirurgie

• U neurochirurgických výkonů by měla být tromboprofylaxe užívána rutinně (1A)
• Doporučena je IPC s/bez graduované komprese u pacientů, kteří podstoupí intrakraniální neurochirurgický výkon (1A)
• Akceptovatelnou možností je profylaxe s UFH (2B) nebo pooperační profylaxe s LMWH (2A)
• Kombinace mechanické (IPC a GCS) a farmakologické (UFH, LMWH) profylaxe je doporučována u vysoce rizikových pacientů (2B)

Cévní chirurgie

• U nemocných bez RF ŽT jen časná mobilizace (2B)
• U velkých cévních operací s dalším rizikem ŽT je doporučena farmakologická profylaxe s LMWH, LDUFH či fondaparinux (1C) 

Závěr

Moderní chirurgie se bez vhodně zvolené profylaxe pooperační žilní trombózy neobejde.

Je nutné zvolit takový druh profylaxe, který vychází ze znalosti typu chirurgického výkonu a přidružených rizikových faktorů. U komplikovaných výkonů má být rutinně provedeno předoperační vyšetření koagulačních parametrů a jejich monitorování v pooperačním období. Nedořešenou otázkou stále zůstává, jak dlouho po operaci přetrvává riziko TEN, a kdy je tedy bezpečné profylaxi ukončit. Doba je nyní 28–35 dní po operaci u osob s vysokým rizikem pooperační ŽT, zejména v ortopedii a po velkých operacích nádorů. Zde je evidentní a prokazatelné přetrvávání trombofilního stavu, akceptovaného sazebníky. Déledobá profylaxe je pak indikována ve spolupráci s Trombotickým centrem u pacientů s přetrvávajícími závažnými rizikovými faktory a je individuálně vedena.

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN,

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: krskaz@vfn.cz