55 laparoskopických cholecystektomií jednoincizním laparoskopickým přístupem – iniciální zkušenosti

Overview

Úvod:
Laparoskopická cholecystektomie je v současnosti nejčastějším laparoskopickým výkonem a zároveň je metodou volby v léčbě cholecystolitiázy. Vývoj v miniinvazivní chirurgii vedl přes postupné snižování počtu portů k zavedení jednoincizního přístupu. Single – Incision Laparoscopic Surgery (SILS) – laparoskopická metoda, při které jsou pracovní porty zaváděny z jedné incize v pupku. LESS (Laparo Endoscopic Single – Site Surgery) – miniinvazivní postup využívající periumbilikálně zaváděný specializovaný vícekanálový port (Tri-port^©).

Autoři prezentují dvě metody jednoincizní laparoskopické cholecystektomie, a to za použití tří jednotlivých portů anebo specializovaného portu pro tuto metodu.

Materiál a metody:
Retrospektivně jsme analyzovali všechny pacienty, kteří byli operováni jednoincizním laparoskopickým přístupem na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha od prosince 2008 do října 2009. Hodnotili jsme věk, pohlaví, body-mass index, operační čas, krevní ztráty při operaci, indikace k výkonu a pooperační komplikace. Získaná data jsme zpracovali metodami deskriptivní statistiky pomocí tabulátoru EXCEL.

Výsledky:
U 50 pacientů byla v jedenáctiměsíčním období provedena cholecystektomie metodou SILS. Indikací k výkonu byla cholecystolitiáza (66 %), cholecystitida (28 %) a polypy žlučníku (6 %). Žádný z pacientů neprodělal závažnou komplikaci, u jednoho pacienta (2 %) se vyskytl infekt v ráně. U 5 nemocných jsme provedli cholecystektomii metodou LESS pro symptomatickou cholecystolitiázu. Žádný z pacientů neprodělal komplikaci.

Závěr:
Cholecystektomie jednoincizním laparoskopickým přístupem je perspektivní metoda, spojující obecné výhody laparoskopické chirurgie s minimálním traumatem břišní stěny, kdy je incize vedena v již v existující pupeční jizvě. S rozvojem technického vybavení se jedná o bezpečnou metodu srovnatelnou s konvenční laparoskopickou operativou.

Klíčová slova:
laparoskopie – SILS – LESS

ÚVOD

Laparoskopické výkony zaujaly pevné místo v současné chirurgické praxi a zároveň díky inovacím v technické oblasti pokračuje jejich další evoluce napříč chirurgickými obory. V současnosti je laparoskopický výkon metodou volby a zlatým standardem léčby symptomatické cholecystolitiázy [1, 2].

Rozvoj miniinvazivní chirurgie vedl v poslední dekádě k postupnému snižování počtu portů [3, 4] a vyústil zavedením jednoincizního přístupu.

Metoda jednoincizního laparoskopického přístupu se od svého prvního publikování Pelosim v roce 1992 [5] celosvětově rozšířila a podnítila vývoj specializovaného instrumentária i systémů portů.

Cílem předkládané retrospektivní analýzy bylo zhodnotit metody jednoincizní laparoskopické cholecystektomie na vlastní sestavě a porovnat naše výsledky s literaturou.

MATERIÁL A METODA

Na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN používáme techniku jednoincizního laparoskopického přístupu k elektivním operacím i k chirurgickému řešení akutních onemocnění žlučníku.

Retrospektivně jsme hodnotili všechny pacienty, kteří podstoupili od prosince 2008 do října 2009 na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha cholecystektomii metodou jednoincizního přístupu. Sledovány byly základní demografické parametry nemocných – věk, pohlaví. Dále jsme sledovali body-mass index, operační čas, krevní ztráty při operaci, indikace k výkonu a pooperační komplikace.

Získaná data byla sumarizována metodami deskriptivní statistiky pomocí tabulátoru EXCEL.

Výkony byly vedeny dvěma postupy: 1. Single - Incision Laparoscopy Surgery (SILS), 2. Laparo Endoscopic Single-Site Surgery (LESS). U první operační techniky zavádíme z periumbilikální incize Veressovu jehlu k insuflaci kapnoperitonea po vypreparování povrchové břišní facie. Poté v dolním pólu řezu zavádíme 12mm port pro laparoskop a revidujeme břišní dutinu. Za kontroly zraku zavádíme 5mm a 6,5mm pracovní porty v horní části incize. Používáme běžné instrumentarium shodné s víceincizními laparoskopickými postupy: optika 30°, aplikátor 5mm klipů a standardní laparoskopické nástroje (Obr. 1). V případě LESS výkonu zakládáme periumbilikálně vedenou minilaparotomií specializovaný port – Tri-port^© (Olympus) (Obr. 2) pomocí speciálního zavaděče. Pro metodu LESS se instrumentarium rozšířilo o asymetrické endoskopické nástroje (Olympus) (Obr. 3, 4). Další operační postup je již shodný s víceincizními laparoskopickými výkony, pouze s poněkud omezeným pohybem nástrojů, který je daný velikostí incize. Proto je významná dokonalá součinnost operatéra s asistentem – kameramanem.

VÝSLEDKY

V období od prosince 2008 do října 2009 jsme na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha provedli 55 laparoskopických cholecystektomií metodou jednoincizního přístupu (50 SILS, 5 LESS). Pacienti nebyli vybíráni selektivně, prošli standardním předoperačním vyšetřovacím schématem dle WHO. V souboru je 32 žen (58 %) a 23 mužů (42 %), průměrný věk 49 let, medián 55 let (interval 23–78). Indikací k výkonu byla cholecystolitiáza (38 pacientů), cholecystitida (14 pacientů) a polypy žlučníku (3 pacienti). Medián BMI u nemocných byl 28 (interval 22–40). Průměrný operační čas 60 minut (interval 42–105). Medián velikosti incize 26 mm (interval 15–32).

Ve skupině SILS cholecystektomií jsme nezaznamenali žádnou závažnou komplikaci a nemuseli jsme konvertovat žádný výkon. U jednoho pacienta se vyskytl infekt v ráně (2 %). V jednom případě jsme byli nuceni použít pomocný 5mm trokar ke zvládnutí krvácení z cystické arterie. Pojistný drén jsme zavedli u 3 nemocných (6 %). Ve skupině LESS cholecystektomií se žádné komplikace nevyskytly. Medián standardní pooperační hospitalizace byl 3 dny (interval 3–5) a neliší se tak od „konvenční“ laparoskopické cholecystektomie.

DISKUSE

V současnosti je laparoskopická chirurgie zavedenou alternativou klasickým operacím napříč chirurgickými obory. Obecné výhody laparoskopických postupů jako je nižší pooperační bolestivost, časnější nástup pasáže, kratší doba hospitalizace a i lepší kosmetický efekt jsou již široce známy.

Postupný rozvoj miniinvazivní chirurgie vedl řadu chirurgů k redukci počtu i velikosti portů [1, 2], ať již bylo snahou redukovat traumatizaci břišní stěny či zlepšit estetický efekt. Jako první popsal koncept jednoincizního laparoskopického výkonu již v roce 1992 Pelosi [5], který touto metodou provedl apendektomii. O pět let později byla publikována první laparoskopická cholecystektomie z jedné incize [6].

Metoda laparoskopické jednoincizní cholecystektomie je přirozenou evolucí miniinvazivních operací. Vlastní incize je skryta v přirozené pupeční jizvě bez nutnosti dalších řezů, zároveň ale ponechává možnost konverze ke konvenční víceportové laparoskopické chirurgii [7].

Metoda SILS vyžaduje dokonalou součinnost operatéra s asistentem – kameramanem tak, aby nedocházelo ke kolizi laparoskopu a pracovních nástrojů, což je dáno limitovaným prostorem jedné incize. Určitým vylepšením je využití speciálizovaných portů vyvinutých k metodě LESS, v našem případě jsme používali Tri-port^© umožňující jednoduché zavedení pod kontrolou zraku, větší pracovní prostor a snadnou extrakci žlučníku.

Při použití standardních lineárních pracovních nástrojů dochází ke ztrátě angularity. Jedním z možných řešení je použití zahnutých, a nebo semirigidních nástrojů [8]. Měli jsme možnost používat asymetrické zahnuté nástroje od firmy Olympus, k jejich použití je nutný Tri-port^©. Tyto nelineární nástroje poskytují dostatečnou angulaci, manipulace s nimi však vyžaduje nácvik.

Výsledky dosažené v našem souboru – operační čas, krevní ztráty i pooperační komplikace – jsou plně srovnatelné s publikovanými pracemi [2, 8]. Výsledky v našem souboru jsou rovněž srovnatelné s konvenčními miniinvazivními postupy. Jsme si vědomi, že náš soubor operovaných není velký a že k vyhodnocení dlouhodobého přínosu těchto postupů bude třeba prospektivních randomizovaných studií.

ZÁVĚR

Metody jednoincizního laparoskopického přístupu rozšiřující nabídku miniinvazivních operací. Nevyžadují větší nároky na technické zvládnutí operatérem v porovnání s víceincizními laparoskopickými přístupy a spojují tak obecné výhody laparoskopie s minimalizací traumatu břišní stěny. K vyhodnocení dlouhodobého efektu jednoincizních laparoskopických bude zapotřebí delšího časového období.

MUDr. Radek Pohnán
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200
169 21 Praha 6 – Střešovice
e-mail: Radek.Pohnan@uvn.cz