Výsledky léčby nemocných s toxickým megakolon

Cíl práce:
Cílem předkládané práce je analyzovat data nemocných léčených pro diagnózu toxického megakolon v období let 2005 až 2009 na 1. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze. Podrobně byla zjištěna etiologie těchto stavů a byl vyhodnocen pooperační průběh zejména stran morbidity a letality nemocných.

Metodika práce:
Retrospektivně-prospektivní analýza případů nemocných operovaných s diagnózou toxického megakolon. Do hodnoceného souboru bylo zařazeno 19 nemocných, metodou ošetření byla ve všech případech subtotální kolektomie s vyvedením terminální ileostomie a okluzí rekta v jeho makroskopicky nepostiženém úseku.

Výsledky:
Zjištěný soubor tvořilo 19 nemocných, 13 mužů, 6 žen, průměrný věk nemocných byl 51let. Nejčastější příčinou rozvoje toxického megakolon bylo postižení tlustého střeva ulcerózní kolitidou (36,8 % tj. 7 nemocných), následovaná pseudomembranózní kolidou (26,3 % tj. 5 nemocných) a ischemickou kolitidou (15,8 % tj. 3 nemocní). Metodou chirurgického ošetření toxického megakolon byla ve všech případech subtotální kolektomie s terminální ileostomií a okluzí rekta v jeho makroskopicky nepostiženém úseku.

Klíčová slova:
toxické megakolon – IBD – Jalanova diagnostická kriteria – subfrenický absces

ÚVOD

Toxické megakolon (TM) neboli akutní toxická dilatace tlustého střeva, představuje jednu z nejzávažnějších komplikací zánětlivých onemocnění tlustého střeva rozličné etiologie. Léčba nemocných s toxickým megakolon vyžaduje, vzhledem k časté rychlé progresi nemoci a závažným následkům, razantní diagnostický i terapeutický přístup včetně včasné indikace chirurgické intervence při neúspěšnosti konzervativní léčby [1, 2, 5, 6, 10, 12].

Za predispoziční onemocnění toxického megakolon jsou považována [5, 6]

• pankolitida u ulcerózní kolitidy,
• fulminantní kolitida jako první ataka ulcerózní kolitidy,
• jiné infekční kolitidy – nejčastěji udávaná agens: Clostridium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Entamoeba, Cytomegalovirus u HIV pozitivních nemocných,
• provedená koloskopie a irrigografie u kolitidy s vysoce aktivním zánětem,
• předchozí ATB terapie a vznik pseudomembranózní kolitidy,
• nevhodné podávání antidiaroik (preparáty na bázi kodeinu a atropinu, loperamidu, …), spazmolytik a spazmoanalgetik,
• malnutrice, metabolický rozvrat,
• celkově snížená imunita nemocného.
• věk nemocného (> 40 let).

Konzervativní léčba toxického megakolon zahrnuje úpravu rozvratu vnitřního prostředí, potlačení zánětlivé aktivity nemoci, dekompresi tračníku, včasnou diagnostiku komplikací [1, 2, 5, 6, 7).

Chirurgická léčba je indikována vždy, pokud po dobu 48–72 hod. nevede konzervativní terapie ke klinickému zlepšení. Nejčastěji prováděným výkonem bývá při tomto onemocnění subtotální kolektomie se založením ileostomie a zachováním pahýlu rekta. Méně častou metodou léčby jsou vyřazení části postiženého střeva z pasáže enterostomií a omezené střevní resekce [2, 8, 9].

MATERIÁL A METODA

Sledovaný soubor tvořilo 19 pacientů operovaných na I. chirurgické klinice VFN pro toxické megakolon v letech 2005–2009. Do studie byli zařazení nemocní splňující v době příjmu na naše pracoviště Jalanova diagnostická kritéria toxického megakolon. Ze souboru jsme vyřadili nemocné s dilatací tlustého střeva na podkladě mechanické obstrukce a nemocné, u kterých si onemocnění nevyžádalo chirurgickou léčbu.

Hodnotili jsme věkový průměr nemocných, etiologii toxického megakolon, následné chirurgické řešení, výskyt a typ komplikací a počet zemřelých.

Získané výsledky byly následně statistiky zhodnoceny a porovnány s publikovanými výsledky jiných prací.

VÝSLEDKY

Na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN bylo v letech 2005–2009 provedeno 142 subtotálních kolektomií, z toho pro toxické megakolon bylo ošetřeno 19 nemocných, tj. 13,4 % ze všech výše uvedených výkonů.

Posuzovaný soubor nemocných je tvořen 19 pacienty (13 mužů, 6 žen) ve věkovém rozmezí 20–84 let, přičemž průměrný věk byl 51 let.

Etiologie toxického megakolon

Nejčastěji vzniku toxického megakolon ve sledovaném souboru nemocných předcházela ulcerózní kolitida (36,8 %, 7 nemocných). Druhou nejčastější příčinou pak byla pseudomembranózní kolitida (26,3 %, 5 nemocných) následovaná ischemickou kolitidou (15,8 %, 3 nemocní), Crohnovou nemocí (5,3 %, tj. 1 nemocný), a v jednom případě (5,3 %) se jednalo o komplikaci po aktinoterapii (Tab. 1).

Chirurgická léčba

Ve sledovaném souboru byla provedená subtotální kolektomie v hodnoceném období jediným typem chirurgického výkonu. U dvou nemocných bylo nutno vzhledem k pooperačnímu průběhu přikročit k následné abdominoperineální amputaci konečníku. V závislosti na příčině vzniku toxického megakolon, pooperačním průběhu, aktivitě základní nemoci a celkovém zdravotním stavu pacientů bylo v rozmezí 6 až 24 měsíců přikročeno k následné operaci. Dva nemocní tedy následně podstoupili obnovení kontinuity trávicího ústrojí vytvořením ileorektoanastomózy a dvěma nemocným byl založen pouche s ileoanální anastomózou (Tab. 2).

Pooperační komplikace

Ve sledované skupině nemocných byly zaznamenány tyto komplikace:

U jednoho nemocného se vyskytlo pooperační krvácení do trávicího ústrojí – jednalo se o aktivní ulcerózní proktokolitidu a zdrojem krvácení byl ponechaný pahýl rekta, tento stav bylo nutné řešit dodatečně provedenou abdominoperineální amputací konečníku. U jednoho nemocného došlo ke krvácení z operační rány, v tomto případě byl stav řešen konzervativně a nejednalo se o vážnou komplikaci.

U jednoho nemocného se pooperační stav zkomplikoval sepsí se zjištěnými zdroji ve formě mezikličkových abscesů, zde bylo nutno přistoupit k opětovné chirurgické revizi, adheziolýze, laváži a drenáži peritoneální dutiny.

U dalšího nemocného došlo k vytvoření levého subfrenického abscesu a tato komplikace byla řešena drenáží abscesové dutiny pod CT kontrolou, po které došlo k vyhojení hnisavého intraabdominálního ložiska.

A rovněž pak u jednoho nemocného došlo k rozvoji dehiscence laparotomie, která si vynutila neodkladnou resuturu se založením odlehčujících stehů.

Ve sledovaném obdomí zemřel jeden geriatrický nemocný za příznaků multiorgánového selhání při progresi sepse.

Doba hospitalizace na intenzivním lůžku ve sledovaném souboru se pohybovala v rozmezí 3–35 dní, průměrně 14,5 dne. Ze sledovaného souboru bylo v pooperačním období nutno přikročit k použití umělé plicní ventilace u osmi nemocných, přičemž průměrná doba podpůrné ventilace byla 5,7 dne.

DISKUSE

Toxické megakolon bylo poprvé popsáno v roce 1950 Marschakem jako závažná komplikace u dvou nemocných s ulcerózní kolitidou. Do současné doby bylo popsáno jako závažná komplikace kolitid na podkladě nespecifických střevních zánětů, ale i kolitid jiné etiologie [11].

Diagnostická kritéria toxického megakolon byla stanovena Jalanem již v roce 1969 (Tab. 3).

V dnešní době je považujeme za stále platná, i když jsou k dispozici i jiné modality vyšetření, které zpřesňují diagnózu (CT, NMR, angiografie).

Konzervativní léčba předchází léčbě chirurgické, která je vyhrazena pro případy, kdy nedochází ke zlepšení zdravotního stavu nemocného, či se přidají závažné komplikace (zejména perforace tlustého střeva z distenze a krvácení do střeva). Jsou sledovány tři cíle: 1. snížení distenze tlustého střeva, 2. stabilizace a úprava hydratace a iontové rovnováhy a 3. léčba toxemie.

Konzervativní léčba zahrnuje:

1. Parenterální výživu a úpravu vnitřního prostředí, krevní transfuze, intravenózní podání širokospektrých antibiotik (většinou iniciálně Ampicilin, Gentamycin, Metronidazol).
2. Zavedení nazogastrické či nazointestinální sondy k dekompresi.
3. Intravenózní podání Hydrocortisonu.
4. Pravidelné rentgenologické kontroly.
5. Pečlivá monitorace klinického stavu je samozřejmostí.

Chirurgická léčba je indikována nejčastěji z důvodu perforace stěny tlustého střeva, krvácení do střeva a lokální progrese onemocnění přes intenzivní konzervativní léčbu. K chirurgické léčbě by se mělo přistoupit pokud nedojde ke zlepšení distenze trávicího ústrojí ani po 24–72 hodin dlouhé léčbě [12, 13] a to z důvodu až 5x vyšší letality na toxické megacolon v případě perforace [9].

Námi hodnocený soubor nemocných je tvořen 13 muži a 6 ženami, věkové rozmezí se pohybuje mezi 20–84 let, průměrný věk pacientů ve sledované skupině je 51 let. Oproti literárním údajům tedy převažovali muži nad ženami v poměru 2:1, přičemž větší soubory nemocných prevalenci pohlaví neprokazují [5, 9, 12, 13]. Tuto disproporci přisuzujeme relativně malému počtu nemocných do studie zařazených.

Naopak v souhlase s většími studiemi [9, 12, 13] prokazujeme nejvyšší poměrné zastoupení rozvoje toxického megakolon u nemocných postižených ulcerózní proktokolitidou. Toxické megakolon se podle literárních údajů vyskytuje jako komplikace u ulcerózní kolitidy až v 7–11 % případů. Střevo postižené Crohnovou nemocí dospěje k akutnímu stavu uvedeného charakteru ve 2–5 %, naopak u kolitid jiné etiologie bývá tato komplikace uváděna jako dosti vzácná – do 3 % [9, 12, 13]. Oproti tomu jsme v naší studii zachytili vysoké procento nemocných postižených pseudomembranózní (celých 26 % nemocných) a ischemickou kolitidou (16 % nemocných), u nichž vyvinuté toxické megakolon co do počtu převažovalo nad toxickým megakolon jakožto komplikací Crohnovy nemoci.

Metodou volby chirurgické léčby byla subtotální kolektomie. Ta je uváděna jako nejčastější i v zahraničních studiích a vykazuje nejméně pooperačních komplikacích ve srovnání s jinými variantami jako jsou parciální střevní resekce, ileo a kolostomie [5, 12, 13]. Pro časné pooperační komplikace (1x krvácení z ponechaného pahýlu rekta) bylo nutno přistoupit k doplnění abdominoperineální amputace konečníku. Celkově počet komplikací včetně úmrtí nemocného dosáhl 31,6 % nemocných.

Následný chirurgický výkon byl proveden v odstupu 6–24 měsíců od první operace a to v závislosti na typu onemocnění a celkovém stavu pacientů – jednalo se o obnovení kontinuity konstrukcí ileorektoanastomózy ve dvou případech a o založení ileoanální anastomózy s J-pouche rovněž u dvou nemocných.

Citovaná letalita na toxické megakolon klesla z úrovně 20 % zemřelých v roce 1976 [3, 4] na současných 4–6 % zemřelých s touto diagnózou, u jednotlivých diagnóz činí mortalita 2–11 % u ulcerózní kolitidy, 3–5 % u Morbus Crohn a 3 % u pseudomembranózní kolitidy.

Pokud dojde ke střevní perforaci a následné sterkorální peritonitidě, dosahuje mortalita i přes chirurgickou terapii cca 20 % [9, 12, 13].

ZÁVĚR

Toxické megakolon jako komplikace uvedených nemocí, i když není komplikací častou, představuje vážný stav, který je, i přes pokroky v intenzivní pooperační medicíně, zatížen vysokým rizikem vzniku komplikací a i smrtí nemocných. Je nutná úzká spolupráce gastroenterologa, který vede chronickou léčbu těchto pacientů (zejména máme na mysli nemocné trpící idiopatickými střevními záněty) a chirurga při řešení těchto akutních komplikací. Autoři na základě svých zkušeností a této retrospektivně-prospektivní studie mají za to, že včasná indikace k subtotální kolektomii jakožto radikálnímu výkonu, který není zatížen tak vysokým rizikem komplikací jako proktokolektomie, je metodou volby u této skupiny nemocných zvláště v případě dlouhodobé konzervativní terapie, kdy funkční zdatnost tlustého střeva u obtížně kontrolovatelné aktivitě nemoci, je diskutabilní.

Rozsah střevní resekce je nutně určen perioperačně dle makroskopického vzhledu tlustého střeva, peroperační koloskopie je vhodnou metodou k určení rozsahu slizničních změn. V námi zjištěném souboru nemocných nikdo nepodstoupil částečnou resekci tlustého střeva, kterou by jistě při segmentálním postižení bylo možné indikovat. Ovšem vzhledem k vyšší incidenci komplikací po těchto úsporných resekcích, které si následně vynucují reoperace a rozšíření střevní resekce na další úseky tlustého střeva ji nepovažujeme za metodu volby.

Oproti literárním údajům jsme zaznamenali zvýšenou incidenci vzniku toxického megakolon jako komplikace antibiotické léčby, což je zejména v souvislosti s všeobecným trendem intenzivní péče pochopitelné. Do budoucna lze očekávat ještě vyšší poměrné zastoupení seniorů s touto diagnózou, u kterých především bude aktivní chirurgický přístup bez zbytečných odkladů společně s adekvátní intenzivní pooperační léčbou šancí na záchranu života

Podpora grantu IGA MZ 8830-4.

MUDr. Roman Fraško
Hellichova 1092
289 11 Pečky
e-mail: rfras@email.cz