Pneumoskrotum: nezvyklý symptom při perforaci duodena (kazuistika)

Overview

Endoskopické výkony při obstrukcích žlučových cest plně převzaly post metody první volby léčby i s jejich různými komplikacemi. Uvádíme kazuistiku muže došetřovaného pro obstrukční ikterus s následně zjištěným pneumoskrotem po endoskopickém výkonu (ERCP). V diskusi se zamýšlíme nad klinickou diagnostikou, klinickými známkami lézí duodena a možnostmi terapeutického postupu.

Klíčová slova:
pneumoskrotum – perforace dvanáctníku – endoskopie – ERCP

ÚVOD

Pneumoskrotum (subkutánní emfyzém skrota) je zřídka uváděno jako symptom vedoucí k diagnóze komplikací po invazivních výkonech nebo traumatických událostech. V literatuře se zmiňuje výskyt pneumoskrota po výkonech v různých lokalitách, např. po endoskopických výkonech a operacích na trávicím traktu, po kardiopulmonální resuscitaci, plicních resekcích, laparoskopických operacích, při pneumotoraxu, ale i po artroskopii. Tedy všude tam, kde může docházet ke komunikaci s podkožím skrota [1, 2, 3, 4].

KAZUISTIKA

Pacient (56 let), s anamnézou karcinomu rektosigmoidea, po resekci na sektorovém pracovišti v roce 2006 s následnou adjuvantní radioterapií a dále po pravostranné hemihepatektomii pro metachronní metastatické postižení jater (provedeno v Masarykově onkologickém ústavu – dále jen MOÚ) v roce 2009, podle posledního CT vyšetření s přítomností patologických mízních uzlin v jaterním hilu. Do MOÚ byl přijat pro náhle vzniklý obstrukční ikterus, laboratorně byla zjištěna hyperbilirubinemie 373 μmol/l, sonograficky prokázána dilatace intra- i extrahepatických žlučových cest.

Pacient byl odeslán na endoskopické pracoviště jiného zdravotnického zařízení k ERCP a pokusu o zavedení stentu do žlučových cest. Nalezena byla krátká suprapapilární stenóza choledochu pravděpodobně na podkladě hilové lymfadenopatie, s mírnou suprastenotickou dilatací. Endoskopistou byly popsány vícečetné ulcerace ­duodena postbulbárně, separátní kanylace žlučových cest se nezdařila. Již po výkonu byl zjištěn otok skrota.

Pacient byl po výkonu přijat na jednotku intenzivní péče Oddělení chirurgické onkologie MOÚ. Při klinickém vyšetření byl pacient v celkově dobrém klinickém stavu, afebrilní, oběhově stabilní, břicho bylo měkké, prohmatné, bez peritoneálního dráždění, lehce citlivé v pravém hypochondriu, tapottement bilaterálně negativní, přítomen byl emfyzém skrota, které bylo palpačně nebolestivé (Obr. 1). Na RTG snímku břicha byly známky volného plynu především v retroperitoneu a minimální pneumoperitoneum.

Urgentně bylo doplněno kontrastní CT břišní dutiny a retroperitonea, které prokázalo rozsáhlé pneumoretroperitoneum vpravo s maximem v předním pararenálním prostoru, sahající od zadního mediastina až do malé pánve a dále pravým tříselným kanálem do skrota i do druhostranného tříselného kanálu. Vše pravděpodobně na podkladě iatrogenní perforace pravé laterální stěny duodena (D2) velikosti asi 8 mm. Dále byla popsána nevelká kolekce tekutiny v pravém předním pararenálním prostoru velikosti asi 6 x 3 x 2 cm (Obr. 2 a 3).

Na podkladě klinického obrazu a paraklinických vyšetření byla indikována operační revize, při níž jsme nalezli perforaci zadní stěny duodena v délce kolem 1 cm (Obr. 4) a dále emfyzém retroperitonea s přítomností duodenálního obsahu. Perforaci duodena jsme přešili příčně ve dvou vrstvách resorbovatelným monofilním materiálem. V břišní dutině byly četné adheze a fibrózní změny po předchozích operacích, v důsledku těchto změn byl pokus o preparaci a revizi žlučových cest neúspěšný a nemohla být tedy provedena peroperačně jejich drenáž. Na závěr operace jsme opakovaně vypláchli retroperitoneum a břišní dutinu, založili jsme silikonové drény do pravého subfrenia a retrokolicky v pravo a provedli jsme též drenáž skrota. Peroperačně byla podána antibiotika – cefoperazon a metronidazol.

V pooperačním období následovala drenáž žlučových cest perkutánní technikou se zavedením zevně-vnitřního drénu. Další průběh a rekonvalescence pacienta probíhaly bez komplikací, pro prolongovanou sekreci z břišních drénů byla provedena pasáž duodenem kontrastní látkou, která neprokázala paraduodenální leak. Břišní drény byly postupně extrahovány, pacient byl propuštěn do domácí péče s ponechanou zevně-vnitřní drenáží žlučových cest 33. pooperační den.

DISKUSE

Pneumoskrotum bývá běžným časným doprovodným úkazem například po laparoskopických operacích tříselných kýl. Většinou vzduch putuje do skrota podél povrchní fascie břišní stěny (Scarpova fascie), která má kapsovité prodloužení do skrota mimo tunica vaginalis. V našem případě pravděpodobně vzduch sledoval transverzální fascii, která tvoří nejvnitřnější vrstvu semenného provazce. Pokud se pneumoskrotum vyskytne u výkonů vzdálených od podkoží skrota, mělo by vést k ostražitosti a důkladnému klinickému vyšetření.

Uvádí se, že perforace duodena je nejzávažnější komplikací endoskopických sfinkterotomií. Celkový výskyt komplikací po endoskopických sfinkterotomiích dosahuje až 10 % s mortalitou kolem 1 %. Perforace duodena při ERCP/sfinkterotomii se pohybuje kolem 1–2 % s mortalitou kolem 16–18 % [1, 5, 6].

Zatímco diagnostika perforace laterální nebo přední stěny duodena bývá jednodušší, diagnóza mediální nebo retroperitoneální léze může být obtížná z důvodů pozdních klinických příznaků. Většinou se perforace diagnostikuje již při ERCP únikem vzduchu nebo kontrastní látky mimo biliární trakt či duodenum.

Pacienti, u kterých není perforace zřejmá ihned, trpí nejčastěji břišní bolestí lokalizovanou do pravého podžebří a zad, teplotou, nebo příznaky střevní neprůchodnosti. Neobvyklým projevem retroperitoneální perforace může být biliární kolekce v pravé ilické jámě s odstupem až dvou týdnů od sfinkterotomie a žlučové skvrny na pravém boku spolu s otokem skrota způsobené stékáním žluči retroperitoneem. U starších anergických pacientů nemusejí být po perforační komplikaci přítomny známky peritoneálního dráždění navzdory probíhající kontaminaci břišní dutiny. Vhodným došetřením při podezření na perforaci duodena je vyšetření vodnou kontrastní látkou nebo CT.

Pevná pravidla pro ošetřování perforací duodena po endoskopických výkonech nejsou jednoznačně dána. Názory se různí – od časné operace u většiny případů až po konzervativní ošetřování. Vzhledem k udávané vysoké mortalitě kolem 16–18 % by měla být léčba zahájena ihned po stanovení diagnózy.

Stapfer s kolektivem spoluautorů dělí poranění duodena při ERCP na základě mechanismu, anatomické lokalizace a závažnosti poranění. Toto dělení může pomoci při určování nutnosti chirurgické intervence.

Dělení je následné:

1. poranění laterální a mediální stěny,
2. poranění v oblasti Vaterské ampuly,
3. poranění distálního žlučového stromu,
4. únik vzduchu retroperitoneálně.

Poranění 1. typu jsou většinou ošetřena chirurgicky, 2. a 3. typ s minimálním leakem kontrastní látky a bez tekutinové kolekce může být ošetřen nechirurgicky (endoskopicky) se sledováním, 4. typ poranění nevyžaduje chirurgickou intervenci [5].

Konzervativní postup spočívá v pečlivém sledování, v dekompresi žaludku nazogastrickou sondou, v intravenózní aplikaci tekutin, širokospektrých antibiotik, blokátorů protonové pumpy a případně analogů somatostatinu.

Pokud je kontrastním rentgenologickým vyšetřením prokázána volná perforace do břišní dutiny, přináší chirurgická léčba nejlepší výsledky. Pacienty se zřejmými známkami sepse nebo peritonitidy je nutné operovat ihned. Pokud je pacient operován časně a místo perforace je zřejmé, uzavírá se stěna duodena primárně suturou z laparotomie nebo i laparoskopicky. Obvykle se provádí též drenáž žlučových cest, nejčastěji založením T-drénu nebo perkutánní transhepatální drenáží. Pokud se zjistí přítomnost konkrementů ve žlučovém traktu, provádí se cholecystektomie a revize žlučových cest s extrakcí konkrementů. Vždy by měla být provedena drenáž retroperitoneálních a periduodenálních kolekcí. Další možností, zejména u rozsáhlých defektů, je konstrukce gastroenteroanastomózy s okluzí pyloru resorbovatelným stehem a odlehčovací duodenostomií drénem. Selhání nechirurgické strategie léčby perforací dvanáctníku bývá spojeno s vyšší morbiditou i mortalitou [5, 6, 7].

V poslední době stoupá počet zpráv o primárním ošetření perforované stěny duodena endoskopickou aplikací endoklipů [8].

ZÁVĚR

Pneumoskrotum po endoskopických výkonech není častým jevem. Nemělo by být opomíjeno jako podřadný doprovodný úkaz po vyšetření, ale mělo by být považováno za známku ohrožení života pacienta. Vzdálenost mezi vyšetřovaným orgánem a skrotem pak může vést k přehlédnutí symptomatologie a následná pozdní diagnóza pak až k úmrtí pacienta.

Indikace k chirurgické či nechirurgické léčbě musí být zvažována individálně s přihlédnutím k celkovému stavu, typu poranění a možnostem daného pracoviště.

MUDr. Jan Silák
Štouračova 18
635 00 Brno
e-mail: silak@mou.cz