Inveterovaná súčasná luxácia proximálneho a distálneho radioulnárneho kĺbu bez pridruženej zlomeniny

Autori prezentujú neobvyklý prípad inveterovanej súčasnej luxácie proximálneho a distálneho radioulnárneho kĺbu bez pridruženej zlomeniny u 55-ročného muža. Obe luxácie pretrvávali 4 mesiace po poranení a primárnej neúspešnej otvorenej repozícii hlavičky radia. Ľavé predlaktie bolo fixované v rigidnej plnej supinácii 90° a žiadne rotačné pohyby predlaktia neboli možné. Darrachova operácia a resekcia hlavičky radia viedli ku rotácii predlaktia na 135° (od 0° do 90° supinácie, od 0° do 45° pronácie), bez obmedzenia flexie a extenzie lakťa a zápästia. Pri kontrole 6 rokov po úraze nebola prítomná u pacienta žiadna signifikantná instabilita lakťa ani zápästia, valgozita lakťa nebola prítomná, pacient bol bez obmedzení všetkých denných aktivít.

Kľúčové slová:
radioulnárny kĺb – hlavička radia – luxácia

ÚVOD

Súčasná luxácia proximálneho radioulnárneho kĺbu (PRUJ) a distálneho radioulnárneho kĺbu (DRUJ) bez pridruženej zlomeniny je extrémne zriedkavé poranenie. V svetovej literatúre sa nám podarilo nájsť 5 prípadov akútneho poranenia [1–5] a jeden prípad chronickej luxácie [6]. Vo všetkých uvedených prípadoch nebol súčasne postihnutý humeroulnárny ani radiokarpálny kĺb. Leung et al. [2] nazvali toto poranenie „prekrížené poranenie predlaktia“ (crisscross injury of the forearm), keďže ulna a radius majú na bočnej RTG snímke predlaktia typicky prekrížené postavenie.

V jednom prípade bola prezentovaná pretrvávajúca súčasná subluxácia PRUJ a DRUJ, avšak po krytej repozícii luxácie lakťa [7].

V tomto článku predstavujeme extrémne raritný prípad inveterovanej súčasnej luxácie PRUJ a DRUJ bez pridruženej zlomeniny, pretrvávajúci 4 mesiace po neúspešnej primárnej operačnej liečbe. Podľa našich vedomostí podobný prípad nebol doposiaľ publikovaný v svetovej literatúre. V prehľade literatúry uvádzame možné mechanizmy vzniku tohto poranenia.

KAZUISTIKA

Muž, 55-ročný, pravák, utrpel poranenie ľavej hornej končatiny v novembri roku 2002. Jeho ľavá horná končatina bola vtiahnutá do stroja na spracovanie a likvidáciu plastového materiálu a vriec. Pri vkladaní vreca do bubna bolo ľavé predlaktie vtiahnuté do stroja, pričom pacient popísal násilnú rotačnú supinačnú silu pôsobiacu na predlaktie, spojenú s intenzívnou bolesťou. Bezprostredne po úraze bol pacient prijatý na chirurgické oddelenie v mieste bydliska, kde bol akútne operovaný. Podľa dokumentácie bola vykonaná otvorená repozícia luxácie hlavičky radia s transfixáciou Kirschnerovým drôtom, imobilizáciou sadrovou fixáciou 3 týždne, s odstránením drôtu a následnou rehabilitáciou.

Pacient vyhľadal našu pomoc 4 mesiace po úraze a operácii. Hlavnou príčinou bola nemožnosť rotačných pohybov ľavého predlaktia. Pri objektívnom vyšetrením bolo ľavé predlaktie v rigídnej úplnej supinácii 90°, pričom žiadne aktívne ani pasívne pronosupinačné pohyby ľavého predlaktia neboli možné. Extenzia v ľavom lakti nebola redukovaná, flexia ľavého lakťa bola redukovaná o 15°. Dorzálna aj palmárna flexia ľavého zápästia boli ľahko redukované, obe o 15°. Poloha ľavého predlaktia v rigidnej plnej supinácii bola pre pacienta veľmi nepríjemná, funkcia predlaktia bola vážne redukovaná, uvedené obmedzenie pohybu predlaktia nebolo možné kompenzovať pohybom v ramene.

Pacient predložil RTG snímky ľavého predlaktia bezprostredne po úraze pred 4 mesiacmi, na ktorých bola prítomná predná luxácia hlavičky radia v radiohumerálnom kĺbe s luxáciou v PRUJ, luxácia DRUJ s volárnou luxáciou hlavičky ulny, pričom nebola prítomná žiadna zlomenina (Obr. 1, 2). Humeroulnárny ani radiokarpálny kĺb neboli postihnuté.

Pri našom vyšetrení 4 mesiace po úraze sme opäť realizovali RTG vyšetrenie ľavého predlaktia, ľavého lakťa aj ľavého zápästia, ktoré zobrazili pretrvávajúcu luxáciu hlavičky radia a PRUJ, súčasnú luxáciu hlavičky ulny a DRUJ, bez akejkoľvek zlomeniny kostí predlaktia, prítomné boli osifikácie okolo hlavičky radia (Obr. 3, 4).

Rozhodnutie, týkajúce sa optimálnej liečby, bolo ťažké, vzhľadom na nepredvídateľný výsledok liečby. Pri našej prvej operácii 4 mesiace po úraze sme realizovali resekciu hlavičky ulny (Darrachovu operáciu), po ktorej pacient dosiahol 45° rotačných pohybov ľavého predlaktia (rozsah od 45° do 90° supinácie). O 6 týždňov po prvej operácii sme realizovali druhú operáciu, pri ktorej sme uskutočnili resekciu hlavičky radia. Nasledovala intenzívna dlhodobá rehabilitácia.

Pacienta sme predvolali na kontrolné vyšetrenie 6 rokov po úraze. Subjektívne bol pacient úplne spokojný s funkčným výsledkom, sťažoval sa len na miernu bolesť v strednej časti ľavého predlaktia po ťažkej manuálnej práci v záhrade a pri dome. Pacient zvládal všetky aktivity, ktoré robil pred úrazom, vrátane ťažkých prác a aktivít denného života. Pri objektívnom vyšetrení nebolo prítomné obmedzenie flexie ani extenzie v lakťovom ani zápästnom kĺbe. Rotačné pohyby ľavého predlaktia dosahovali 135° (od 0° do 90° supinácie, od 0° do 45° pronácie). Sila stisku ľavej ruky meraná dynamometrom dosahovala 61 % sily stisku pravej ruky. V oblasti ľavého zápästia ani lakťa neboli prítomné závažné známky instability. Nebola prítomná valgózna deformita lakťa.

DISKUSIA

Ako prví popísali súčasnú luxáciu PRUJ a DRUJ bez pridruženej zlomeniny Papageorgiou a Vradelis [1], ktorí predpokladali ako mechanizmus poranenia nepriamu longitudinálnu silu pôsobiacu na vystretú ruku alebo flektovaný lakeť, ktorá v konečnom dôsledku vedie ku ruptúre interoseálnej membrány, triangulárneho fibrokartilaginózneho komplexu a anulárneho ligamenta. Keďže humeroulnárny ani radiokarpálny kĺb nie sú postihnuté a nie sú prítomné žiadne zlomeniny, nazývajú toto poranenie ako „Monteggia–Galeazzi poranenie“.

Preziosi et al. [4] nazvali toto poranenie ako „vlajúci radius“ (the floating radius) ako variant v heterogénnej skupine poranení Essex-Lopresti, pričom ako mechanizmus poranenia predpokladajú pád na vystretú ruku s predlaktím v pronácii a lakťom vo flexii s ruptúrou interoseálnej membrány.

Tosun et al. [6] referovali prípad chronického poranenia, ktoré nazvali ako „izolované poranenie interoseálnej membrány predlaktia bez akejkoľvek zlomeniny“.

Leung et al. [2] navrhli nový mechanizmus poranenia pre súčasnú luxáciu PRUJ a DRUJ. Uvádzajú názov „pre­krížené poranenie predlaktia“ (crisscross injury of the forearm), pretože obe kosti predlaktia majú prekrížený vzhľad na bočnej rtg snímke predlaktia. Autori navrhujú, že neporušená interoseálna membrána môže hrať úlohu a funkciu bodu otáčania (pivot) medzi oboma kosťami predlaktia. Toto kombinované poranenie môže predstavovať závažnú formu izolovanej luxácie jedného z radioulnárnych kĺbov. Pri izolovanej luxácii jedného z radioulnárnych kĺbov je prítomná subluxácia alebo podvrtnutie druhého.

Leung et al. [8] v ďalšej práci popisujú detailne mechanizmus crisscross poranenia predlaktia, ktorý považujú za častejší, ako Essex-Loprestiho luxačnú zlomeninu. Mechanizmus crisscross poranenia sa podľa nich vyskytuje často pri luxačných zlomeninách hlavičky radia Mason typ II alebo pri luxáciach radioulnárnych kĺbov. Štúdiou na kadáveroch potvrdili stabilné crisscross luxačné poranenie s intaktnou interoseálnou membránou. Uvádzajú tri dôležité faktory crisscross mechanizmu. Prvý faktor: axiálna kompresívna sila pôsobí na kosti predlaktia s možnou miernou flexiou lakťa. Je zvyčajne spôsobená dopadom na zem s vystretou poranenou rukou. Druhý faktor: ľahko flektovaný lakeť v pronácii alebo supinácii má za následok luxačnú silu pôsobiacu na PRUJ alebo DRUJ. Vzniká jednoduchá luxácia alebo subluxácia radiohumerálneho kĺbu a PRUJ, s alebo bez zlomeniny hlavičky rádia. Tretí faktor: k luxáciii alebo subluxácii DRUJ dochádza preto, že sila crisscross poranenia pôsobí cez intaktné interoseálne ligamentózne štruktúry.

Akútne súčasné luxácie PRUJ a DRUJ v predchádza­júcich prípadoch boli liečené krytou repozíciou s následnou sadrovou fixáciou, prípadne s transfixáciou Kirschnerovými drôtmi, pričom boli dosiahnuté dobré funkčné výsledky [1-5].

Doposiaľ jediný chronický prípad bol referovaný ­ u 20-ročného muža, ktorý utrpel poranenie pri páde na vystretú končatinu pred 12 rokmi, pričom jeho poranenie nebolo bezprostredne po úraze liečené [6]. Pri operácii bola urobená skracujúca osteotomia radia a repozícia luxácie hlavičky radia, osteosyntéza Kirschnerovými drôtmi s naložením sadrovej fixácie. Predoperačne bola prítomná zvýšená anteroposteriórna instabilita DRUJ pri pasívnej manipulácii, pričom po repozícii hlavičky radia došlo aj k repozícii DRUJ. Predoperačne bol pohyb v lakti bez obmedzenia, pričom pooperačne došlo k obmedzeniu flexie lakťa na 90°. Predoperačná pronácia bola 20° a zvýšila sa pooperačne na 40°. Nulová predoperačná supinácia sa zvýšila o 20°. V tomto prípade šlo o zrejmú instabilitu DRUJ, ktorú bolo možné pasívne kryto reponovať.

V našom prípade šlo o ireponibilnú luxáciu DRUJ aj PRUJ, s predlaktím rigídne fixovaným v plnej supinácii. Primárna otvorená repozícia luxácie hlavičky radia pred 4 mesiacmi bola neúspešná, pričom pretrvávala aj luxácia v DRUJ. Nebol možný akýkoľvek pasívny ani aktívny rotačný pohyb predlaktia a krytá repozícia PRUJ ani DRUJ nebola možná. Rozhodnutie pre súčasnú otvorenú rekonštrukciu dvoch funkčne súvisiacich kĺbov (DRUJ a PRUJ) alebo ich náhradu protézou bolo pochybné, s nepredvídateľným funkčným výsledkom.

Operácia podľa Darracha je v súčasnosti zvyčajne odporúčaná pre starých pacientov. Avšak nedávna štúdia uznávaných autorov (Jupiter, Ring) uvádza, že Darrachova operácia je najviac užitočná práve v prípade komplexných rekonštrukčných výkonov, kedy je prítomný objektívny posttraumatický problém alebo porušená anatómia v DRUJ, so súčasne prítomným obmedzením rotácie predlaktia [9]. V uvedenej indikácii títo autori považujú Darrachovu operáciu za najjednoduchšiu metódu s najväčším predpokladom získania rotácie predlaktia, pričom Darrachovu operáciu robia vtedy aj u mladých pacientov. Pri rozhodovaní u nášho pacienta sme podobne považovali Darrachovu operáciu za najjednoduchšie a najspoľahlivejšie ­riešenie pre možné obnovenie rotácií predlaktia.

V čase liečenia pacienta sme poznali publikáciu Leunga et al. [2] a predpokladali sme intaktnú interoseálnu membránu. U nášho pacienta nedošlo k luxácii lakťa, a preto sme nepredpokladali ruptúru kolaterálnych väzov lakťa. Z toho dôvodu sme považovali resekciu hlavičky radia taktiež za najjednoduchšiu a vhodnú metódu na obnovenie rotácie predlaktia, bez rizika následnej instability lakťa a vzniku valgozity lakťa, čo potvrdil aj dlhodobý výsledok.

MUDr. Ľuboš Tomčovčík, PhD.
Klinika úrazovej chirurgie FN J. A. Reimana
Partizánska 1
080 01 Prešov
Slovenská republika
e-mail: tomcovcik@email.cz