Ošetření ruptury močového měchýře při zlomenině pánve bez epicystostomie – kazuistika

Overview

Autoři prezentují případ polytraumatizovaného pacienta, 42letého muže, se zlomeninou pánve asociovanou s extraperitoneální rupturou močového měchýře. Ta byla verifikována peroperační retrográdní cystografií a ošetřena suturou bez provedení epicystostomické drenáže. Derivace moče byla zajištěna permanentním močovým katétrem. Pro závažný celkový stav pacienta byla možná konverze zevní fixace na vnitřní osteosyntézu až 26. den od přijetí. Ke zhojení poranění močového měchýře a zlomeniny pánve došlo bez komplikací.

Práce poukazuje na možnost ošetření ruptur močového měchýře bez epicystostomie, která je překážkou nebo zvýšeným rizikem infekce vnitřní osteosyntézy předního segmentu pánevního kruhu. Epicystostomie není při chirurgickém ošetření močového měchýře přínosná. Přesto je běžnou praxí, že epicystostomie je při sutuře močového měchýře indikována podle zvyklosti pracoviště nebo jednotlivého lékaře – urologa. Při volbě taktiky chirurgického ošetření je důležitá komunikace mezi urologem a lékařem pečujícím o komplexní poranění pánve.

Klíčová slova:
zlomenina pánve – ruptura – močový měchýř – epicystostomie

ÚVOD

Ruptury močového měchýře jsou známým přidruženým poraněním zlomenin pánevního kruhu. Traumatické ruptury močového měchýře jsou až v 89 % sdruženy se zlomeninami pánve [1]. Zatímco léčba intraperito­neálních ruptur je vždy operační, jasné klinické indikace k operační léčbě ruptur extraperitoneálních dosud stanoveny nebyly. U mnoha extraperitoneálních ruptur dojde k plnému zhojení při zavedené močové cévce a antibiotické profylaxi. Při chirurgickém ošetření ruptur močového měchýře je zvyklostí řady pracovišť pojistit derivaci moče epicystostomickou drenáží. Ta poté tvoří překážku nebo představuje zvýšené riziko infektu při vnitřní stabilizaci pánevního kruhu. Epicystotomická drenáž není při ošetření ruptur močového měchýře přínosem [2]. Chirurgické ošetření ruptur močového měchýře je možné provést i bez epicystostomie, což je výhodné především pro možnost časného provedení osteosyntézy předního segmentu pánve. Základním předpokladem však zůstává bezpečné zajištění derivace moče.

KAZUISTIKA

Muž, 42 let, byl přivezen záchranou službou jako účastník čelního střetu osobních automobilů ve vysoké rychlosti. Jednalo se o polytraumatizovaného pacienta s ISS 48 bodů. Při přijetí byl zjištěn hemopneumotorax vlevo, volná tekutina v břišní dutině, nestabilita levého stehna a lokte a otevřená zlomenina pravého bérce. Současně byla v rámci primary survey zjištěna hrubá nestabilita pánve, která byla ihned stažena pánevním pásem. Na RTG byla diagnostikována zlomenina pánve typu AO 61 C2-2. Zevní meatus uretry byl bez známek uretroragie. Po zavedení permanentního močového katétru byla zjištěna makroskopická hematurie. Pro hemoragický šok IV. stupně byl pacient, po základním zajištění, urgentně transportován na operační sál 23 minut od přijetí. Pro oběhovou nestabilitu byla provedena revize břišní dutiny se splenektomií a ošetřením krvácení z trhliny mezenteria. K zabránění dekomprese pánevního hematomu byla revize provedena pouze z horní střední laparotomie prodloužené pod pupek. Pánev byla po dobu revize stažena pánevním pásem. Následně byla pánev stabilizována naložením pánevní svorky a zevní fixace supraacetabulárně v rámci damage control surgery (Obr. 1). Peroperačně byla provedena retrográdní cystografie močovou cévkou s nálezem úniku kontrastní látky do Retziova prostoru. ­Střední laparotomie byla protažena k symfýze a byla nalezena extraperitoneální ruptura přední stěny močového měchýře velikosti 5 cm. Ta byla ošetřena suturou ve 2 vrstvách. Pro pokračující hematurii byl Foleyův katétr peroperačně vyměněn za trojcestný Dufourův močový katétr velikosti 24 CH. Střední laparotomie byla suturována pouze od symfýzy k pupku ke kompresi pánevního hematomu. V rozsahu horní střední laparotomie byla ponechána jako dekompresní laparostoma pro mohutný retroperitoneální hematom a vysoký nitrobřišní tlak. Následovala stabilizace poranění končetin zevní fixací.

K zabránění tvorby koagul byl Dufourův močový ­katétr kontinuálně proplachován fyziologickým roztokem a třetí pooperační den, po vymizení makroskopické hematurie, byl vyměněn za Foleyův katétr velikosti 18 CH.

V další fázi došlo k rozvoji SIRS s těžkou formou ARDS. Tento stav s nutností umělé plicní ventilace po dobu 29 dnů a nutností farmakoterapie kortikosteroidy limitoval provedení rekonstrukčních výkonů. Pro neuspokojivé postavení zlomeniny pánve byla 10. den provedena rerepozice s ponecháním zevní fixace a pánevní svorky (Obr. 2). Až 26. den od přijetí byla možná konverze zlomeniny pánve na vnitřní fixaci. Byla provedena dlahová osteosyntéza předního segmentu pánve a zavedeny iliosakrální šrouby oboustranně (Obr. 3).

Pacient dva roky od úrazu chodí o francouzkých holích pro oboustrannou peroneální parézu, která je pozůstatkem úrazového postižení lumbosakrálního nervového plexu. Zlomenina pánve se zhojila bez komplikací. Pacient je plně kontinentní a bez problémů s mikcí.

DISKUSE

Poranění močového měchýře jsou známou komplikací zlomenin pánve [3, 4, 5]. Zlatým standardem v diagnostice ruptur močového měchýře je retrográdní cystografie. Hsieh a spol. popisují senzitivitu tohoto vyšetření prováděnou úrazovým chirurgem 95,9 % [6]. Výhodou tohoto jednoduchého vyšetření je jeho provedení přímo na operačním sále. Další diagnostickou možností je cystografie v rámci CT vyšetření [1, 7, 8].

Epicystostomická drenáž je zvýšeným rizikem infektu osteosyntézy předního segmentu pánevního kruhu z důvodu kontaminace Retziova prostoru [5]. Tile a spol. nedoporučují provádět osteosyntézu při zavedené epicystostomické drenáži [5]. Jiní autoři popisující současné řešení urologického poranění s vnitřní osteosyntézou pánve udávají výskyt infekčních komplikací 4–11 % [4, 9].

V minulosti byla při sutuře močového měchýře vždy zakládána epicystostomická drenáž. Důvodem bylo pojištění derivace moče při nefunkčnosti permanentního močového katétru, především při jeho možné obturaci krevní sraženinou. Práce Parryho a spol. dokládá, že zavedení permanentní močové cévky je v drenáži stejně efektivní jako její kombinace s epicystostomickou drenáží [2]. Přestože v této práci byla indikace epicystostomické drenáže pouze na lékaři ošetřující poranění, velikost skupin s epicystostomií a bez ní se výrazněji nelišil. Zajímavostí této práce je také vliv lékařské specializace na založení epicystostomické drenáže. Úrazový chirurg založil epicystostomii při 33 % ošetření, zatímco urolog v 83 % ošetření [2].

Indikací epicystostomické drenáže je nemožnost bezpečného zajištění derivace moče jako je poranění uretry, krčku a trigona močového měchýře. Indikace z obávané obturace močového katétru koagulem není opodstatněná. Tomu lze předejít použitím trojcestného katétru (Dufourův katétr) s kontinuálním proplachem nebo použitím pevnější silikonové cévky s možností odsátí obsahu močového měchýře.

Při řešení zlomenin pánve spojených s poraněním močového měchýře je nutná spolupráce urologa s chirurgem (ortopedem) ošetřujícím poranění pánevního kruhu [4, 9]. Výhodou při nutnosti vnitřní stabilizace předního segmentu pánve je ošetření močového měchýře bez epicystostomické drenáže, což ale není na řadě urologických pracovištích běžné. Tímto postupem lze snížit riziko infektu osteosyntézy nebo její timing. Základní podmínkou tohoto postupu zůstává zajištění derivace moče.

MUDr. Martin Frank
Emy Destinnové 890
500 09 Hradec Králové
e-mail: frankmd@seznam.cz