Disekcia arteria poplitea riešená endovaskulárne

Overview

Disekcia periférnej tepny je zriedkave ochorenie. Prinášame kazuistiku neaneuryzmatickej disekcie arteria poplitea u 61-ročného muža prijatého s klinickým obrazom akútnej končatinovej ischémie. Ultrazvukové vyšetrenie potvrdilo diagnózu disekcie tepny a bola vykonaná endovaskulárna liečba. Úspešný manažment ochorenia závisí od správneho určenia diagnózy pri vylúčení ostatných pre klinický obraz typických ochorení

Kľúčové slová:
disekcia – endovaskulárna terapia – ultrazvuk

_ÚVOD

Disekcia periférnej tepny je bez postihnutia aorty veľmi zriedkavá [1]. Zo zavedením a rozšírením endovaskulárnej terapie za zvyšuje počet iatrogénych či periprocedurálnych disekcií extrakardiálnych tepien. Tieto sú periprocedurálne ľahko diagnostikovateľné i riešiteľné. Samostatnou skupinou zostáva spontánna či neskorá posttraumatická disekcia periférnej tepny [2]. Táto je obtiažne diagnostikovateľná, jej výskyt je zriedkavý a jej klinické prejavy sa ťažko odlišujú od akútneho uzáveru končatinovej tepny inej etiológie [ 3]. Správna diagnostika disekcie je kľúčová pre zvolenie optimálneho terapeutického postupu [4 ].

_KAZUISTIKA

Muž, 61 rokov, vyšetrený na spádovom pracovisku pre 12 hodín trvajúce bolesti pravej dolnej končatiny. Pacient hypertonik s dobrou kontrolou tlaku krvi na dvojkombinácií antihypertenzív, diabetik na perorálnych antidiabetikách, liečiaci sa na diabetes 10 rokov. Iné ochorenia neudával. Poruchy srdcového rytmu v anamnéze absentovali. Klaudikačný sydróm i traumu v anamnéze negoval. Klinický obraz: pulzácie na ľavej dolnej končatine hmatné na spoločnej femorálnej tepne, popliteálnej tepne i na arteria dorzalis pedis a arteria tibialis posterior. Na pravej dolnej končatine pulzácie na spoločnej femorálnej a popliteálnej tepne hmatné, tepny predkolenia vpravo nehmatné. Pravá dolná končatina bez senzomotorického deficitu, pacient udával kľudové bolesti. Zrealizované ultrazvukové vyšetrenie so záverom: uzáver arteria poplitea vpravo. Vyslovená suspekcia na akútny embolizačný uzáver arteria poplitea vpravo. Pacient odoslaný urgentne k trombektómii na naše pracovisko. Na našom pracovisku klinický stav bez vývoja, hodnotené ako – akútna končatinová ischémia štádium ALI I. Zopakované ultrazvukové vyšetrenie, kde prítomné známky disekcie arteria poplitea s nitkovitým pravým lumen a falošným lumen takmer obturujúcim tok tepnou bez známok reenty. Na cielenú opakovanú otázku pacient udal v anamnéze mierny tupý úder do oblasti podkolennej jamy vpravo pred desiatimi dňami. Ultrazvukový nález zmenil náš terapeutický zámer a pacient bol prijatý na Angiologické oddelenie k angiografii a pokusu o endovaskulárnu terapiu. Za 2 hodiny po prijatí realizovaná prográdnym vpichom do arteria femoralis communis selektívna angiografia tepien pravej dolnej končatiny. Angiografia nepreukázala aterosklerotické zmeny na povrchovej stehennej tepne ani na tepnách predkolenia. Zobrazená disekcia v oblasti P2 úseku arteria poplitea. Následne vodičom intaluminálny prienik do P3 úseku arteria poplitea a primoimplantovaný samoexpandabilný nitinolový stent, ktorý dodilatovaný PTA balónom. S dobrým klinickým efektom, spriechodnením tepny bez známok distálnej embolizácie. U pacienta pred výkonom podaná kyselina acetylosalicylová v dávke 500 mg, následne pacient ponechaný na trvalej antiagregačnej monoterapii kyselinou acetylosalicylovou. V ďalšom sledovaní pacient vyšetrený klinicky v intervale 4 týždne, 3 mesiace a 6 mesiacov po intervencii, kedy realizované USG vyšetrenie. Šesť mesiacov po výkone tepna priechodná bez známok restenózy v implantovanom stente. Pulzácie arteria tibialis posterior i arteria dorzalis pedis vpravo hmatné.

_DISKUSIA

Akútna končatinová ischémia je jedno z najčastejších ochorení vyšetrovaných a liečených cievnym chirurgom a intervenčným angiológom na našom pracovisku. Jej najčastejšou etiológiou je periférna embolizácia a aterotrombóza [5 ]. Disekcia tepny patrí k menej častým príčinám akútnej končatinovej ischémie [6]. Výsledky terapie a prognóza ochorenia závisia od včasnej diagnostiky a adekvátnej terapie. Zlatým štandardom v diagnostickom algoritme patrí angiografické vyšetrenie, v literatúre sú publikované aj dobré skúsenosti s CT angiografiou disekcie popliteálnej arterie [7]. Mnohé algoritmy manažmentu pacienta s akútnou končatinovou ischémiou angiografické vyšetrenie odporúčajú. Triplexné ultrazvukové vyšetrenie nie je v týchto schémach štandardne zahrnuté. Ultrazvukové vyšetrenie je zobrazovacia metóda dostupná, neinvazívna, ale na druhej strane zaťažená vysokou mierou subjektívneho hodnotenia nálezu. Napriek tomu má svoje miesto v diagnostike a plánovaní terapeutickej stratégie u pacientov s akútnou končatinovou ischémiou. V rukách skúseného vyšetrujúceho dokáže optimálne určiť terapeutický plán a je na našom pracovisku využívaná v diagnostickom algoritme štandardne [8].

U prezentovaného pacienta bola disekcia tepny vyriešená v jednom sedení zavedením stentu s dodatočným rozdilatovaním v arteria poplitea. Implantácia stentu v danej lokalizácia je zaťažená vyšším rizikom restenózy, fraktúry či uzáveru stentu z dôvodu mechanickej námahy stentu pri pohybe v oblasti kolenného kĺbu [9, 10, 11, 12]. Riešením sa zdajú byť biodegradabilné stenty či špeciálne stenty určené svojím dizajnom pre implantáciu do arteria poplitea. Chýbajú však dáta z randomizovaných štúdií a preto sa štandardná implantácia stentov v danej lokalizácii neodporúča. Nami zvolený postup primoimplantácie stentu vychádzal z individuálneho zhodnotenia terapeutických možností u konkrétneho pacienta.

Vznik disekcie je dávaný do súvisu s hypertenziou až v 90 %, toto ochorenie mal aj náš pacient. Ďalšími etiologickými faktormi vzniku je predovšetkým Marfanov syndróm a fibromuskulárna dysplazia, ako aj cystická mediálna degenerácie steny tepny, aj keď až 83 % netrpí na žiadne z týchto ochorení. Ďalšími faktormi podieľajúcimi sa na vzniku disekcie je ateroskleróza, trauma, epinefrin indukovaná disekcia [2]. Aj náš pacient mal v anamnéze tupý náraz do popliteálnej oblasti.

Toto zriedkavé ochorenie vyžaduje včasnú a správnu diagnostiku s adekvátnou liečbou, aby pacient neskončil rupturou, či stratou končatiny [13].

Prim. MUDr. Ľ. Špak
Angiologické oddelenie Kliniky kardiológie LF UPJŠ Košice
Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s.
Ondavská č. 8
040 11 Košice
Slovenská republika
e-mail: lspak@vusch.sk