Abdominální katastrofa – pohled chirurga

Abdominální katastrofa je závažným klinickým stavem vzniklým většinou jako komplikace v průběhu léčení nitrobřišního onemocnění neúrazové povahy a břišního traumatu. Nejčastěji jde o zánět – sekundární peritonitidu. K závažnosti průběhu abdominální katastrofy patří i následné projevy sepse, abdominální kompartment syndrom a vznik enterokutánních píštělí. Většina septických onemocnění břicha s obrazem abdominální katastrofy vyžaduje opakovanou chirurgickou intervenci – plánovanou nebo „on demand“ relaparotomii.

Následné zajištění v pooperačním období je v rámci intenzivní péče, kde vedle stabilizace nemocného včetně léčby sepse a metabolické a nutriční podpory je důležitou částí i adekvátní indikace reoperací. K fázovému postupu chirurgického ošetření nitrobřišní afekce u abdominální katastrofy jsou používány novější technologie s cílem prevence komplikací u laparostomie a dále i zlepšení podmínek k provedení definitivního uzávěru laparotomie. Abdominální katastrofa je i přes zavedení novějších technologií zatížena rizikem vyšší morbidity a letality

Klíčová slova:
abdominální katastrofa – plánovaná relaparotomie – open abdomen

_ÚVOD

Abdominální katastrofa představuje závažný klinický stav vzniklý většinou jako komplikace léčení nitrobřišního onemocnění neúrazové a úrazové povahy a to nejčastěji s rozvojem nitrobřišního zánětu – sekundární peritonitidy z viscerálního zdroje [1, 2, 3]. Dalšími příčinami abdominální katastrofy jsou masivní krvácení intraabdominální nebo do trávicí trubice a rozsáhlá střevní ischémie. Mezi úrazové příčiny patří vedle vícečetného poranění trávicího ústrojí a parenchymových orgánů při tupém mechanizmu především vícečetná perforace trávicí trubice následkem penetrujícího poranění [4]. Z neúrazových stavů jde většinou o pokročilou sekundární peritonitidu (Tab. 1) [3, 5] včetně pooperační, o akutní nekrotizující pankreatitidu se septickými nekrózami a i o terciární peritonitidu vzniklou u nemocných s peritoneální dialýzou [6]. K závažnosti průběhu abdominální katastrofy pak patří i následné místní a celkové projevy sepse v průběhu ošetření, abdominální kompartment syndrom (Tab. 2) [7] a enterokutánní píštěle. Většina septických nitrobřišních onemocnění s klinickým obrazem abdominální katastrofy vyžaduje opakovanou chirurgickou intervenci plánovanou nebo „on- demand“ relaparotomii (Tab. 3) [3, 8]. Rozhodujícím postupem u nemocných s podezřením na abdominální katastrofu je vedle včasné indikace a provedení chirurgické revize i následná pooperační péče, kde vedle intenzivní péče s cílem stabilizace oběhu a vnitřního prostředí jsou další chirurgické revize – opakované laparotomie. U plánované relaparotomie je technické zajištění laparostomií („open abdomen“ – otevřené břicho).

_{PLÁNOVANÁ RELAPAROTOMIE – INDIKACE, ZPŮSOB PROVEDENÍ, KLASIFIKACE „OPEN ABDOMEN“, CHARAKTERISTIKA PLÁNOVANÉ RELAPAROTOMIE, KOMPLIKACE „OPEN ABDOMEN“}

Rozhodnutí k reexploraci břišní dutiny u plánované relaparotomie nemocného s abdominální katastrofou je stanoveno již během iniciální chirurgické intervence.Tito nemocní jsou v pooperačním období indikováni minimálně k jedné následné nebo i opakované revizi, někdy i každých 24 hodin, dokud nedojde k úplné sanaci vzniklých komplikací, a to především septického ložiska. Denní debridement a laváže jsou s cílem odstranění veškeré nekrotické tkáně, kontroly perfuze nitrobřišních orgánů a účinnosti nitrobřišní drenáže.

Mezi indikace plánované relaparotomie cestou „open abdomen“ patří [9, 10]: 1. Septický stav s kontaminací peritoneální dutiny, kterou nelze uzavřít protože je přítomna reziduální infekce nebo je plánována relaparotomie; 2. Zvýšení nitrobřišního tlaku vyvolané edémem GIT a i břišní stěny po resuscitaci nebo po prolongované rozsáhlé nitrobřišní operaci s rizikem vzniku abdominálního kompartment syndromu; 3. „Damage control“ laparotomie (pro úrazové a neúrazové stavy), s pokračující resuscitací a další intenzivní léčby před definitivním chirurgickým výkonem včetně uzávěru laparotomie; 4. Primární nebo sekundární abdominální kompartment syndrom, vyžadující životzachraňující dekompresivní laparotomii; 5. Posouzení stavu střevních anastomóz. Specifickým postupem při nezbytnosti provedení střevní anastomózy je odložená primární anastomóza (DPA „ deferred primary anastomosis“) a to po stabilizaci nemocného do 48 hodin [3]. Po dočasném uzávěru střevních lumen po provedené resekci je definitivní anastomóza provedena při relaparotomii v časném pooperační období po agresivní resuscitaci. Jako hlavní indikační kritéria DPA jsou uváděna vedle hemodynamické instability i rozsah zánětu v peritoneální dutině a stav perfuze střevní stěny.

„Open abdomen“ (laparotomie) je široce akceptována k léčení nebo prevenci abdominálního kompartment syndromu, a jako část chirurgické strategie při opakovaném vstupu do břišní dutiny k revizi vitality střeva, sanaci reziduálního septického ložiska s cílenou drenáží, odstranění tamponády nebo definitivní obnovy kontinuity trávicí trubice při „damage control“ chirurgickém postupu u traumatu nebo pokročilého obrazu nitrobřišního septického onemocnění (pokročilá sterkorální peritonitida) ale i řešení pooperačních komplikací (pooperační peritonitida, dehiscence anastomóz nebo sutur na trávicí trubici). „Open abdomen“ je často komplikováno kontaminací peritonea, vznikem nitrobřišních abscesů, ztrátou tekutin, ileem, eviscerací, a dále dlouhodobými následky jako je ventrální hernie a enterokutánní píštěl. Dočasné krytí u „open abdomen“ je nezbytné po různě dlouhou dobu, tak aby byla bezpečněji provedena definitivní sutura (Obr. 1, 2) [11].

Klasifikace postupu u „open abdomen“ představuje důležitý bod ve zlepšení i výsledku léčby u nemocných s opakovanou revizí [8]. Tato klasifikace vyžaduje popis stupně klinické poruchy u těchto nemocných a stejně tak dovoluje stanovit klinická doporučení k postupu při relaparotomiích (Tab. 4). Cílem opakované revize u nemocných s abdominální katastrofou je vedle asanace zdroje infekce, definitivní nekrektomie nebo resekce sekundárně ischemické tkáně i možnost dočasného uzávěru laparotomie bez drenáže. Včasná diagnostika a léčba zjištěných komplikací v peritoneální dutině a konečně provedení definitivního uzávěru laparotomie s časovým odstupem až po zlepšení klinického stavu nemocného jsou dalšími přednostmi plánované relaparotomie.

_{SPECIFICKÁ PÉČE O NEMOCNÉ S PLÁNOVANOU RELAPAROTOMIÍ}

Specifická péče o nemocné s relaparotomií jako částí léčebného postupu u abdominální katastrofy souvisí i s výskytem následných komplikací, jako jsou celkové projevy sepse, dále infekce chirurgického místa a vznik střevních píštělí. Zvláště pooperační enterokutánní píštěle jako součást klinického obrazu abdominální katastrofy jsou často spojeny s příznaky sepse, vodního a minerálového deficitu a malnutrice [12]. Jednotlivými částmi léčebného postupu jsou při hospitalizaci nemocného na oddělení intenzivní péče:

1. Stabilizace hemodynamiky, korekce poruchy koagulace, stavu vnitřního prostředí s úpravou acidobazické rovnováhy, včetně zmírnění stupně katabolismu.
2. Prevence a léčba SIRS, septického šoku a MOF.
3. Metabolická a nutriční podpora po stabilizaci nemocného s cílem obnovy rovnováhy minerálového a vodního hospodářství, adekvátního hrazení potřeby dusíku a energie. Vedle nutriční podpory má význam i využití farmakonutrice. Změna metabolické reakce je předpokladem pro další chirurgickou intervenci a pro definitivní operaci s uzávěrem laparotomie.
4. Včasná diagnostika a léčení chirurgicky řešitelných komplikací.

Abdominální katastrofa je obvykle spojena s delší dobou hospitalizace (na oddělení resuscitační péče nebo intenzivní péče), a dále je zatížena vyšší morbiditou a letalitou. Např. u plánované relaparotomie pro nitrobřišní infekci je udávaná letalita mezi 17,3–54,5 % nemocných [1, 8, 11, 13]. U pooperační enterokutánní píštěle má na výsledek léčby vliv řada nezávislých nepříznivých faktorů jako je velikost ztráty tekutin, jejunální lokalizace píštěle, vícečetnost píštělí, sepse, které negativně ovlivňují jak možnost spontánního uzávěru píštěle, tak potřebu operace a dále i letalitu [12]. V postupu u enterokutáních píštělí je nezbytné dodržení léčebného postupu, nejčastěji vycházejícího z SOWATS doporučení, které obsahuje: 1. Kontrolu sepse; 2. Optimalizaci stavu nutrice; 3. Péči o ránu; 4. Zobrazení anatomie píštělí před plánovanou revizí; 5. „Timing“ operace; 6. Chirurgickou strategii (Obr. 3, 4, 5) [14].

_{POSTUP U „OPEN ABDOMEN“, DEFINITIVNÍ UZÁVĚR}

Moderní techniky a technologie znamenají zlepšení v postupu u „open abdomen“ a většinou je možno provést definitivní uzávěr břišní dutiny v průběhu hospitalizace [13, 15, 16]. Tyto techniky a technologie zahrnují přiměřené použití léčby negativním tlakem (V.A.C. – abdominální vakuum –asistovaný systém uzávěru) a dále krytí syntetickými nebo biologickými materiály. V.A.C. je neinvazivní a dynamický uzávěr rány s použitím aktuálního, kontrolovaného negativního tlaku kontinuálně nebo přerušovaně k podpoře hojení akutní a chronické i infikované rány (Obr. 6, 7) [13, 15]. Zajišťuje uzavřené hojení ve vlhkém prostředí, odstraňuje exces tekutin a snižuje edém rány, podporuje granulace a zvyšuje regeneraci tkání. Snižuje bakteriální nálož, zvyšuje krevní průtok kůží. Vedle pozitivního efektu tj. obnovy kožní a fasciální integrity břišní stěny je riziko fistulizace. Proto V.A.C. systém vyžaduje v rámci indikace následného ošetření laparostomie další zhodnocení klinických studií, které je omezeno nemožností realizace srovnávací studie. Recentní vyhodnocení, kdy dočasný uzávěr břišní stěny je spojen s nejvyšším počtem odloženého primárního uzávěru fascie vychází z porovnání výsledků 96 abstrakt klinických studií. Vedle V.A.C. byly uvedeny další techniky jako je vakuový obal (vaccum pack), umělý kryt (arteficial burr), mešová síťka (mesh/sheet), zip, silo, uzávěr kůže, dynamické retenční sutury (dynamic retention sutures – DRS), volný obal (loose packing). Nejvyšší procento odloženého primárního uzávěru fascie bylo vedle umělého krytu (90 %) i dále u DRS (85 %) a u V.A.C. (60 %). Nejnižší letalita byla u umělého krytí (17 %), V.A.C. (18 %), DRS (23 %) [13]. V.A.C. je tedy spojen s vysokým procentem odloženého primárního uzávěru fascie, ale má nejnižší letalitu. Léčení laparostomií pomocí V.A.C. u nitrobřišní sepse a abdominálního kompartment syndromu bylo spojeno s vysokým procentem úspěšného definitivního uzávěru břišní dutiny [15]. Technika „open abdomen“ se stává postupně častěji indikovanou strategií v ošetření abdominální katastrofy jak u úrazů tak v neúrazových indikací. Tento postup může snížit letalitu způsobenou abdominálním kompartment syndromem, nicméně technika „open abdomen“ znamená komplex klinických problémů. Uvedené moderní techniky a technologie dočasného uzávěru laparotomie dovolují zlepšení postupu u „open abdomen“ a progresivní snížení defektu fascie. Dokonce recentní výsledky prokázaly, že u velké části nemocných léčených technikou „open abdomen“, může být uzávěr fascie proveden již během iniciální hospitalizace. Týká se to jak techniky a technologie léčby s přiměřeným negativním tlakem, tak s použitím syntetického nebo biologického náhradního materiálu [16]. Je však nezbytné aby chirurgové a traumatologové porozuměli základním principům nutným pro provedení techniky „open abdomen“ [16].

_ZÁVĚR

Nemocní s potenciální abdominální katastrofou se prezentují řadou akutních onemocnění – většinou náhlých příhod břišních, nitrobřišních traumat a dále pooperačních nitrobřišních komplikací. Vzhledem k věku postižené populace je signifikantní výskyt přidružených onemocnění. Je proto rozhodnutí o indikaci operace kruciální, a je základním iniciálním postupem v léčení. Následné zajištění v pooperačním období na oddělení intenzivní péče má za cíl stabilizaci nemocného a adekvátní indikaci reoperací nejčastěji cestou laparostomie („open abdomen“). K léčebnému postupu u nemocného s abdominální katastrofou patří i zařazení novějších technik k dočasnému uzávěru laparotomie s možností snížení morbidity spojené s „open abdomen“ a zkrácení doby k definitivnímu závěru fascie. Přes zavedení fázového léčebného postupu včetně intenzivní péče je abdominální katastrofa závažným klinickým stavem s rizikem výskytu vyšší morbidity a letality.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.
Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: vyhnanek@fnkv.cz