Bodné poranění míchy s projevy modifikovovaného Brown-Séquardova syndromu – kazuistika a přehled literatury

Overview

Autoři prezentují kazuistiku mladého muže s inkompletním míšním poraněním, které bylo způsobené bodnutím nožem vzadu na krku. Rána byla na úrovní 3–4. krčního obratle vlevo paravertebrálně a směřovala doprava dolů. Byly porušeny oba zadní provazce a pravá polovina míchy. Klinickým projevem byl iniciálně Brown-Séquardův syndrom v kombinaci s poruchou zadních provazců. Byla provedena revize rány a plastika tvrdé pleny. 18 měsíců od úrazu se výrazně upravila hybnost pravostranných končetin, pacient je soběstačný. Bodná poranění míchy jsou vzácná. Klinickým projevem je obvykle neúplné míšní poranění. Zlepšení klinického stavu Brown-Séquardova syndromu našeho pacienta plně odpovídá zkušenostem z literatury.

Klíčová slova:
poranění míchy – penetrující – Brown-Séquardův syndrom

_ÚVOD

Naprostá většina míšních poranění vzniká v důsledku komprese míchy zlomeným nebo luxovaným obratlem. Penetrující poranění míchy jsou naproti tomu vzácná. Na rozdíl od USA, kde se obvykle jedná o poranění střelná, jsou v Čechách typická poranění bodná. Nejčastěji použitým nástrojem bývá nůž. Inkompletní míšní syndromy se vyskytují častěji, než úplná ztráta míšní funkce [1]. Předpokládané vysvětlení spočívá v ochranné funkci páteře, kdy volnému průniku bodného nástroje brání laminy a další struktury obratle. Proto kompletní přetětí míchy není obvyklé. Jedním z možných projevů neúplného postižení míchy je Brownův-Sequardův syndrom. Vzniká při postižení jedné poloviny míchy (hemisyndrom) a projevuje se ipsilaterální poruchou hybnosti a propriocepce; kontralaterální poruchou vedení bolesti a tepla pod úrovní míšní léze. Příčinou vedle bodného poranění mohou být velmi pestré: tupé trauma, krční výhřez, cévní onemocnění míchy, spontánní hematom, metastáza. Klinickým projevem u našeho pacienta byl modifikovaný Brown-Séquardův syndrom s postižením obou zadních provazců.

_KAZUISTIKA

Anamnéza a klinické vyšetření

Muž, 22 let, vytkl v květnu 2008 na ulici skupině mladých mužů nacistické pozdravy a vzápětí byl jedním z nich bodnut nožem vlevo vzadu na krku. Velká krevní ztráta byla příčinou ztráty vědomí; následně byl laicky resuscitován. Lékařem byly při vyšetření na místě činu nalezeny mydriatické zornice a lapavé dýchání. Byla zahájena rozšířená kardiopulmonální resuscitace. Během transportu do spádové nemocnice se pacient probral do plného vědomí. Ve spádové nemocnici byl konstatován neúplný míšní syndrom na úrovni C4/5 s hemiparézou pravostranných končetin. Bylo provedeno provizorní ošetření rány na krku, nasazen Philadelphia límec a zajištěn transport do centra. Rentgenové vyšetření vyloučilo přítomnost kovu v ráně.

Po příjezdu na neurochirurgické oddělení nemocnice České Budějovice byla přítomna hemiplegie pravostranných končetin a postižení hybnosti od kolene distálně na levé dolní končetině. Porucha čití byla přítomna oboustranně pro modality propriocence, hluboké čití a diskriminační čití. Vlevo byla navíc porucha termického a algického čití. Rána na krku byla ošetřena ze spádu kompresí v tvrdém límci.

Operace

Revize rány byla provedena v „concorde“ poloze na břiše. Rána začíná 3 cm od střední čáry vlevo pod vlasovou hranicí. Při revizi byl patrný přerušený n. auricularis magnus. Dále kanál pokračoval přes m. splenius capitis, mezi m. semispinalis capitis a m. splenius cervicis ke střední čáře. Zde před transverzospinálními svaly bylo patrno masivní žilní krvácení z přerušené velké zející žíly. Poté kanál pronikal porušenou laminou třetího krčního obratle shora dolů mediálně. Nástroj prošel zprvu vlevo těsně za míchou – zde byly jen částečně proťaté zadní provazce míšní. Vpravo bylo již poškození míchy výraznější – pravá polovina míchy byla lacerována. Hrot nástroje se zastavil v intervertebrálním foraminu vpravo. Plena byla defektní. Při revizi byl odstraněn hematom a provedena vícevrstevná plastika pleny pomocí autologního svalu a tkáňového lepidla.

Pooperační průběh byl bez komplikací, u pacienta se časně od druhého pooperačního dne začíná objevovat hybnost na levé dolní končetině distálně od kolene. Na pravé dolní končetině je pacient schopen extenze v kyčli a koleni. Objevuje se polohocit. V tomto stavu byl pacient přeložen na spinální jednotku Brno. Navazuje dlouhodobá rehabilitace.

Při poslední kontrole pacienta v listopadu 2009 je přítomna monoparéza pravé horní končetiny, s dominancí akrální. Hybnost pravé dolní končetiny je v plném rozsahu, avšak s přítomností spasticky. Hybnost levostranných končetin je normální. Porucha čití termického a algického vlevo trvá.

_DISKUSE

V polovině 19. století popsal francouzský neurolog Brown-Séquard syndrom způsobený přerušením poloviny míchy [2]. Klinickým projevem je ipsilaterální motorická paréza pod úrovní léze, ipsilaterální porucha proprioceptivního, vibračního a diskriminačního čití; kontralaterální porucha vnímání bolesti a tepla. Klinický obraz je dán průběhem míšních drah. Zatímco pyramidová dráha a dráha zadních provazců mají pod úrovní léze stejnostranný průběh, spinotalamická dráha, zodpovídající za vedení tepla a bolesti probíhá zkříženě [3] Přestože je bodné poranění nožem nejčastější příčinou Brown-Séquardova syndromu [4], může být etiologie velmi pestrá. Jako zdroj je v literatuře popsán krční výhřez [5], tumor [6], spontánní epidurální hematom [7], cévní onemocnění[8], nepenetrující tupé poranění krku [9] a iatrogenní příčina [10]. Mechanismus penetrujících bodných poranění míšních je zodpovědný za fakt, že inkompletní míšní syndromy se vyskytují významně častěji, než úplná míšní léze [1, 11, 12, 13]. Pacienti s Brown-Séquardovým syndromem mají z inkompletních míšních syndromů nejlepší úpravu symptomů a jejich dlouhodobá prognóza je příznivá [14].

Vzácnost penetrujích poranění míšních potvrzuje Beneš ve své monografii. Udává, že Brown-Séquardův syndrom zaznamenal čtyřikrát, v čisté podobě jen jednou. V tomto případě šlo o bodné poranění kapesním nožem [15]. První zmínka o Brown-Séquardově syndromu po poranění míchy pochází v českém písemnictví z roku 1911 od Pelnáře [16]. V současné české literatuře byly případy penetrujících míšních poranění publikovány dvakrát. V jednom případě šlo o iatrogenní poranění míchy migrujícím Kirschnerovým drátem [17]. Druhý případ byl úmyslné postižení hřebem z nastřelovací pistole [18]

Klinická zkušenost s naším pacientem potvrzuje údaje literární. Bodné poranění nožem způsobilo neúplný míšní syndrom Brown-Séquardova typu. Příčiny vyšší četnosti inkompletních syndromů jsou důsledkem anatomického uspořádání obratlů a jejich ochranné funkce míchy. Přes těžký iniciální stav došlo k výrazné úpravě neurologického deficitu našeho pacienta. Pacient je soběstačný, bez sociálních limitů. Tento výsledek plně koresponduje se zkušenostmi z písemnictví.

MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D.
B. Němcové 54
370 87 České Budějovice
e-mail: v.priban@centrum.cz