Dlouhodobé výsledky Longovy operace hemoroidů a análních prolapsů

Úvod:
Operaci vnitřních hemoroidů a prolapsů análního kanálu staplerovou technikou zavedl Longo do praxe již v roce 1993. Do povědomí českých chirurgů se dostala o několik let později a v současné době je používána na mnoha našich pracovištích. Na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové se tento výkon provádí od roku 1999.

Cíl práce:
Rozbor dlouhodobých výsledků na podkladě zpracované dotazníkové akce a studia dokumentace.

Metodika:
Jedná se o retrospektivní studii dotazníkovou metodou s rozborem zdravotnické dokumentace. Nemocným byly zaslány otázky k posouzení současného pooperačního stavu a k vyjádření názoru na provedený výkon. V dokumentaci byl sledován průběh pooperačního období z hlediska komplikací, nutné analgetické léčby, operační doby, délky hospitalizace a rekonvalescence.

Výsledky:
Od roku 1999 použili autoři staplerovou techniku při operaci vnitřních hemoroidů celkem u 71 nemocných. Do studie je zařazeno 65 pacientů, kteří byli operováni nejméně jeden rok před zjišťováním výsledků. 51 (78,5 %) nemocných odeslalo vyplněný dotazník zpět. Průměrná doba sledování byla 5,5 roku. 92 % pacientů bylo s Longovou operací velmi spokojeno a 94 % pacientů by neváhalo s volbou Longovy metody i v budoucnu. Nízký počet komplikací, malá pooperační bolestivost a rychlá rekonvalescence jsou základní přednosti staplerové operace hemoroidů.

Závěr:
Longovu operaci považujeme v indikovaných případech za vhodnou a bezpečnou metodu při léčení hemoroidů.

Klíčová slova:
Longova operace – hemoroidy – prolaps anu

_ÚVOD

Vnitřní hemoroidy je možno léčit různými způsoby. Lze říci, že trendem posledních let je přesun těchto chorob z operačního sálu do ambulantního traktu, kde probíhá terapie až 90 % nemocných. Jen menší část pacientů je pak operována klasickými výkony, nejčastěji podle Milligana-Morgana, Parkse nebo Fergusona. Tyto operace mají společného jmenovatele v přímé excizi hemoroidálních uzlů se všemi důsledky, ke kterým dochází nebo může dojít. V první řadě neupravují fyziologický vztah sesunuté anální výstelky a dentální linie ke svěračům řiti. To může vést ke kontinenčním obtížím, případně k ektropiu sliznice s příznaky „vlhké řiti“. Jizvení se snížením elasticity análního kanálu a řitní stenózy s vyprazdňovacími problémy mohou být dalšími komplikacemi po klasické operaci hemoroidů. Výkony jsou to značně bolestivé a vzhledem k pozvolnému hojení ran bývá také pomalá rekonvalescence s pozdním návratem pacientů do běžné činnosti.

V roce 1993 přišel italský chirurg Antonio Longo s revoluční myšlenkou, jak vyřešit obtíže nemocných bez přímého zásahu v análním kanálu [1]. Pomocí speciálního cirkulárního šicího přístroje o průměru 33mm provedl jako první operaci hemoroidů, založenou na resekci sliznice a submukózní vrstvy stěny ampuly rekta. Snahou bylo vytažení prolabující anální výstelky s hemoroidy a obnovení původních anatomických poměrů, včetně přerušení horních hemoroidálních artérií, které komplexy zásobují krví. Navzdory výhodám, které Longova operace poskytuje, nevydobyla si postavení „zlatého standardu“ při léčení vnitřních hemoroidů. Tím jsou i nadále konvenční výkony.

_{CÍL PRÁCE}

Cílem naší práce bylo retrospektivně zjistit efektivitu, bezpečnost a kvalitu Longovy operace na podkladě šetření dotazníkovou metodou a studiem zdravotnické dokumentace.

_{KLINICKÝ SOUBOR A METODIKA}

Do studie byli zařazeni nemocní, u kterých jsme staplerovou techniku použili v období let 1999 až 2008, tedy nejméně jeden rok před začátkem sledování. Vytvořili jsme vlastní dotazník, který byl zaslán vybraným pacientům. Obsahuje řadu otázek, zaměřených na vyjádření spokojenosti s operací, rekonvalescenci, pooperační komplikace, obtíže a příznaky, vyžadující případně další léčbu (Tab. 1). Ve zdravotnické dokumentaci jsme sledovali průběh hospitalizace z hlediska doby pobytu v nemocnici, možných komplikací, anesteziologické péče, nutné pooperační analgezie a trvání operace.

Terapie hemoroidů probíhá na našem pracovišti převážně v proktologické poradně na chirurgické ambulanci. K léčbě hemoroidů prvního a druhého stupně používáme především přístroj Hemoron a Barronovu ligaturu. V praxi se nám osvědčila kombinace obou metod, které úspěšně provádíme již od roku 2002.

Do operačního programu zařazujeme nemocné s hemoroidy třetího a čtvrtého stupně, které ambulantně neléčíme. K Longově operaci přistupujeme u pacientů s třetím stadiem onemocnění, případně u druhého stupně s análním prolapsem.

Klasické operační řešení indikujeme u čtvrtého stadia hemoroidů, u velkých zevních hemoroidů s perianálními kožními výčnělky a v jejich kombinaci s vnitřními hemoroidy druhého až čtvrtého stupně, případně u uzlů třetího stupně, které nemůžeme operovat staplerovou technikou.

_VÝSLEDKY

Od prosince 1999 do srpna 2008 jsme operovali celkem 349 pacientů s hemoroidy. Longovu metodu jsme použili u 65 nemocných (18,6 %), 44 mužů (67,7 %) a 21 žen (32,3 %) (Graf 1). V průběhu prvních pěti let podstoupilo Longovu hemoroidopexi bezmála 70 % pacientů. Jejich průměrný věk byl 49,5 roku, v rozmezí 31 až 80 let. 61 operovaných (93,85 %) jsme indikovali k výkonu pro hemoroidy třetího stupně, 4 nemocné pro hemoroidy druhého stupně s parciálním análním prolapsem. U 40 nemocných (61,5 %) byla použita při operaci celková anestezie s intubací či laryngeální maskou, ve 25 případech (38,5 %) se anesteziolog rozhodl pro spinální (subarachnoidální) blok. Operovali jsme průměrně 35 minut, od 25 do 60 minut. Všechny výkony provedl stejný chirurg.

Pacienti byli hospitalizováni průměrně 2,9 dne (rozmezí 1–7 dnů). Pooperační bolest byla malá. V průměru jsme aplikovali každému operovanému po jedné injekci opiátového a neopiátového analgetika a jednu tabletu ke snížení bolesti v průběhu celé hospitalizace. Časné pooperační komplikace jsme zaznamenali ve čtyřech případech (6,2 %). U dvou nemocných se jednalo o močové obtíže ve smyslu infekce a retence moče vzniklé po spinálním bloku. U jedné letité pacientky došlo v pooperačním období k rozvoji akutní bronchopneumonie s respirační nedostatečností, která si vyžádala překlad operované na interní pracoviště. Jednou se objevil podslizniční rektální hematom v důsledku krvácení v místě resekční linie. Žádná z komplikací si nevyžádala operační revizi a nikdo v důsledku zákroku nezemřel.

Všem šedesáti pěti nemocným byl zaslán dotazník ke zhodnocení stavu po staplerové operaci hemoroidů. Odpovědělo 51 pacientů (78,5 %), dva z oslovených zemřeli na jiné choroby (Tab. 2). Průměrná doba sledování byla 5,5 roku.

47 nemocných (92,2%) vyslovilo spokojenost s Longovou operací. Čtyři nemocní (7,8 %) měli výhrady k průběhu nebo výsledku operace, která nesplnila jejich představy. 48 pacientů (94,1 %) by přitom v případě potřeby volilo k řešení hemoroidů znovu staplerovou metodu. 33 nemocných (89,2 %) z těch, kteří výkon hradili ze svých prostředků, by neváhalo znovu za operaci zaplatit.

U 4 operovaných (7,8 %) se po propuštění z hospitalizace vyskytly pozdní komplikace. Dvakrát šlo o trombózu zevního hemoroidu, v jednom případě se objevila přechodně horečka a zažívací obtíže bez jednoznačné souvislosti s provedenou operací. Jedna nemocná uvádí rozvoj tromboembolické choroby asi za měsíc po odchodu z nemocnice. Žádná z těchto komplikací neovlivnila výsledek předcházejícího výkonu a nebyla příčinou úmrtí pacienta.

Pooperační bolest hodnotili nemocní na podkladě VAS (visual analogue scale) skórování (Graf 2). Ve většině případů byla bolest po Longově metodě krátkodobá, přetrvávající jen do prvního pooperačního dne. Nebyla přitom nijak výrazná. 11 nemocných (16,9 %) žádnou bolest nevnímalo. U hodnocených byl průměrný stupeň bolesti v den operace 2–3 podle VAS. Operovaní se po propuštění z nemocnice vrátili do běžné pracovní aktivity v průměru za 12 dnů (Graf 3).

14 pacientů (27,5 %) podstoupilo po Longově operaci další terapii pro recidivu obtíží, které se objevily nejdříve za jeden rok od provedení výkonu. Žádný ze sledovaných nebyl znovu operován, vždy šlo pouze o ambulantní řešení problémů. V osmi případech to byla aplikace Barronovy ligatury pro krvácení nebo parciální anální prolaps, čtyřikrát jsme odstranili perianální kožní výčnělky, jednou byla provedena incize trombózovaného zevního hemoroidu a v jednom případě stačila konzervativní léčba. Deset nemocných (19,6 %) pozoruje v současné době mírné a jen občasně se vyskytující krvácení po stolici. Tři pacienti (5,9 %) popsali v pooperačním období přechodné a jen částečné obtíže s udržením větrů a stolice. Stav se u dvou z nich do půl roku normalizoval a v současnosti nemají problémy. Jeden nemocný udával přetrvávající vyprazdňovací obtíže až do svého úmrtí, které nemělo souvislost s Longovou operací. Šlo o pacienta, kterému byla před operací manometricky prokázaná hypotonie análních svěračů (Tab. 2).

_DISKUSE

V letech 1999 až 2009 jsme indikovali k Longově operaci celkem 71 nemocných (Graf 1). Do souboru jsme vybrali 65 pacientů, kterým byl výkon proveden nejméně jeden rok před sledováním. Nízký počet operovaných je dán indikačními kritérii, která jsme stanovili. Jde především o výběr nemocných s prolabujícími hemeroidy třetího stupně a análním prolapsem. Větší část hemoroidů řešíme ambulantně, hemoroidy čtvrtého stupně a kombinace se zevními hemoroidy a perianálními výčnělky indikujeme ke konvenčnímu výkonu. Domníváme se, že čtvrtý stupeň hemoroidů není k řešení Longovou hemoroidopexí vhodný, i když některá pracoviště tuto metodu i při takto pokročilém onemocnění používají a doporučují [2, 3]. Operace s použitím šicího přístroje v těchto případech podle našeho názoru nepřináší dobré výsledky a metodu může spíše diskreditovat. Resekce kožních perianálních výčnělků a odstraňování zevních hemoroidů v jedné době s Longovou procedurou potom evidentně likviduje její základní výhodu, kterou je nízká bolestivost. Ponechání zevních hemoroidů s kožními výčnělky v okolí řitního otvoru bylo příčinou nespokojenosti s Longovou metodou u dvou našich pacientů.

Do rozhodování o indikaci vstoupila rovněž finanční otázka, když do nedávné doby nebyla staplerová operace hrazena ze zdrojů zdravotních pojišťoven. Každý nemocný, který se rozhodl podstoupit Longovu operaci hemoroidů, byl nucen podle platné legislativy zaplatit nejen cenu stapleru, ale i ostatní náklady ve vztahu k této proceduře. Kromě šicího přístroje v ceně 10 až 11 tisíc Kč hradil rovněž dobu pobytu v nemocnici a veškeré komplementární služby, včetně anesteziologické péče. Celkem to bylo přibližně 18 tisíc Kč. Od roku 2008 došlo ke změně financování Longovy metody zařazením této operace do seznamu výkonů zdravotních pojišťoven. Podle seznamu zdravotních výkonů z roku 2010 je staplerová operace hemoroidů hodnocena částkou 2 760 korun. Kromě této částky se ještě připočítává cena stapleru jako zvlášť účtovaný materiál. Jde přibližně o 10 až 12 tisíc Kč.

Většina zdravotních pojišťoven se v současné době drží doporučení VZP neustupovat tlaku nemocnic a výkon nasmlouvat maximálně na 20–30 % počtu hemoroidektomií za poslední 3 roky v každém jednotlivém zdravotnickém zařízení. Zásadně přitom vždy v paušální platbě. S tím Fakultní nemocnice v Hradci Králové nesouhlasí a poskytuje bezplatně operaci pouze pacientům vedeným u zdravotních pojišťoven, které přistoupily na mimopaušální platby za tuto proceduru.

V literatuře se vyskytuje několik retrospektivních srovnávacích studií, jejichž úkolem bylo zjistit rozdíly v kvalitě mezi Longovou operací pro hemoroidy a tradičními metodami jejich odstranění [4, 5, 6, 7, 8]. Závěry z hlediska četnosti recidivy onemocnění hovoří proti staplerovému výkonu. Proto jsou konvenční operace i nadále označovány za „zlatý standard“ terapie hemoroidů [4,9]. Otázkou je, zda si Longova metoda toto odsunutí do stínu klasických hemoroidektomií ve všech případech zaslouží.

Pokud budeme staplerovou operaci hodnotit z hlediska bezpečnosti pro nemocné na podkladě vzniklých komplikací, můžeme konstatovat, že není nebezpečnější než klasický výkon. To potvrzuje nízký výskyt nezávažných pooperačních komplikací v našem souboru, které se většinou objevily v důsledku operačního výkonu obecně, a přímo s hemoroidopexí nesouvisely. Na tom se shodují autoři některých zahraničních studií [4, 5, 6, 10]. Lomanto [9] se dokonce domnívá, že Longova operace je zatížena menším rizikem komplikací, než tradiční resekce hemoroidů. Na druhé straně jsou popsány i kazuistiky závažných komplikací po staplerovém výkonu, jako je slepý uzávěr rekta [11], pánevní sepse [10, 13, 14], sepse retroperitonea [15], perforace rekta [16], letální sepse na podkladě Fournierovy gangrény [17] nebo vznik rektovaginální píštěle [18,19]. Jedná se ovšem o raritní a ojedinělé případy vzniku komplikací, které byly většinou zapříčiněny technickou chybou a nezkušeností operatéra. Výjimečně může být diagnostikována pooperační stenóza v místě sutury [3]. Jen tři naši nemocní potvrdili po výkonu přechodné obtíže s udržením stolice. Gravié [20] ve své práci nezjistil signifikantní rozdíly v poruše sfinkterových funkcí mezi skupinou nemocných po Longově operaci a Milliganově-Morganově metodě. Jeden starší pacient z našeho souboru, který již v současné době nežije, si stěžoval na zhoršení kontinence trvalejšího rázu. Tomuto nemocnému jsme před operací prokázali manometricky hypotonii análních svěračů. Zhoršení stavu po Longově operaci dáváme v tomto případě do souvislosti se zavedením dilatátoru anu. Jeho průměr je poměrně velký a při použití může dojít k dalšímu narušení již tak oslabených svalových snopců řitních svěračů. Při předoperačně zjištěné poruše svěračového systému proto Longovu metodu nemůžeme doporučit.

Jednoznačnou a jistě největší výhodou Longovy operace je nízký stupeň bolesti po výkonu. Tuto skutečnost oceňovala většina oslovených pacientů našeho souboru a zejména ti, kteří měli v minulosti zkušenosti s klasickou metodou. Bolest se přitom omezuje jen na bezprostřední pooperační období a nemocní vyžadují jen malé množství analgetických preparátů. Literární údaje tuto přednost jen potvrzují [10, 9, 21, 8, 19]. Tjandra [22] uvádí redukci analgetik o téměř 38 % v porovnání s konvenční operací hemoroidů. S malými bolestmi po staplerovém výkonu souvisí pochopitelně i krátká doba hospitalizace a rychlá rekovalescence s brzkým návratem do běžné aktivity [22]. Pracovní neschopnost byla nemocným v našem souboru ukončena průměrně za 12 dní od propuštění do domácí péče. Jeden z nich nastoupil do práce následující den po ukončení hospitalizace. Délka omezení pracovní činnosti souvisí kromě jiného s charakterem zaměstnání a ovlivňují ji takové faktory, jako je věk pacienta nebo přidružené choroby. Po klasické operaci hemoroidů se jenom výjimečně můžeme setkat s nemocnými, kteří se do běžné aktivity dostávají dříve, než za měsíc po propuštění z nemocniční péče. Kromě vyšší bolesti to je způsobeno i komplikovanějším hojením ran v krajině análního kanálu, které u staplerové operace nejsou přítomny.

Longova pexe hemoroidů sklízí kritiku ve světové literatuře především za častější výskyt recidivy onemocnění v porovnání s klasickými metodami [4, 5, 8]. Gravié [20] na druhé straně v multicentrické studii konstatuje shodný výskyt pooperační symptomatologie a recidiv análních prolapsů ve dvouletém sledování u nemocných po Longově metodě v porovnání se skupinou operovanou podle Milligana-Morgana. 31 % pacientů z naší sestavy uvedlo ve větší či menší míře přítomný návrat předoperační symptomatologie, především krvácení a částečný anální prolaps. Ke stejnému výsledku došel Tjandra [22] v rozboru 25 randomizovaných kontrolovaných studií, které byly od roku 2006 ve světovém písemnictví publikovány. Téměř 28 % nemocných z našeho souboru podstoupilo další chirurgickou terapii. Vždy se jednalo o ambulantní zákrok a žádný nemocný nebyl znovu operován. 57 % z těchto pacientů jsme ošetřili Barronovou ligaturou. U ostatních se jednalo o excize perianálních kožních výčnělků a incizi trombózovaného zevního hemoroidu. Krvácení po stolici přiznávali nemocní v průměru za 1,5 roku. Většinou to byla sporadická a jen mírná přítomnost krve na toaletním papíru. V některých případech byla také zjištěna jiná příčina krvácení, především trhlina řitního kanálu.

Nelze říci, že se jedná o vznik recidiv v plné míře problémů a obtíží, které byly udávány před výkonem. Dokazuje to mimo jiné zjištěná spokojenost našich nemocných s Longovou operací a také fakt, že žádný z nich nemusel být opět operován. 92,2 % dotázaných si metodu velmi pochvaluje a 94,1 % sledovaných pacientů by tento výkon podstoupilo znovu. Operaci hradilo ze svých finančních zdrojů 72,5 % nemocných a 89,2 % z nich by si Longovu operaci zaplatilo v případě nutnosti ještě jednou. Spokojenost pacientů je nejlepší odpovědí všem kritikům této metody [19].

_ZÁVĚR

Longova operace je v rukou zkušeného chirurga bezpečnou, efektivní a pro pacienta šetrnou metodou operace hemoroidů. Především správná indikace dává základ k nízkému počtu komplikací, recidiv onemocnění a pooperačních problémů a je předpokladem dobrých pooperačních výsledků. Třetí a případně druhý stupeň cirkulárně umístěných hemoroidů, spojený s análním prolapsem, je ke staplerovému výkonu nejvhodnější. V případě dodržení těchto zásad považujeme Longovu operaci za metodu volby při léčení hemoroidů. Staplerové i konvenční výkony se vzájemně doplňují a za jasně stanovených podmínek mají své nezastupitelné místo při řešení pokročilé hemoroidální nemoci.

MUDr. Ivo Pospíšil
Růžová 711
500 04 Hradec Králové
e-mail: ipospisi@seznam.cz